Elemen penilaian Telusur Dokumen Check Ket

list
Sasaran Materi
SKP 1
1. Pasien diidentifikasi Pimpinan Rumah Identifikasi Acuan:
menggunakan dua Sakit pasien PMK 1691/2011
identitas pasien, Tim dokter dan menggunakan tentang
tidak boleh dokter gigi Kepala dua identitas Keselamatan
menggunakan Unit Keperawatan dan tidak boleh Pasien RS
nomor kamar atau Staf Keperawatan menggunakan
lokasi pasien nomor kamar Regulasi RS:
atau lokasi Kebijakan/
pasien Panduan
2. Pasien diidentifikasi Kepala Unit Identifikasi Identifikasi pasien
sebelum pemberian Laboratorium dan pasien sebelum SPO pemasangan
obat, darah, atau Pemeriksaan pemberian gelang identifikasi
produk darah Penunjang obat, darah, SPO identifikasi
Staf Laboratorium atau produk sebelum
dan Pemeriksaan darah memberikan obat,
3. Pasien diidentifikasi Penunjang Identifikasi darah/produk
sebelum mengambil pasien darah, mengambil
darah dan spesimen sebelum darah/specimen
lain untuk mengambil lainnya, pemberian
pemeriksaan klinis darah dan pemberian
(lihat juga AP.5.6, EP spesimen lain pengobatan dan
2) untuk tindakan/prosedur
pemeriksaan .
klinis
4. Pasien diidentifikasi Identifikasi
sebelum pemberian pasien sebelum
pengobatan dan pemberian
tindakan / prosedur pengobatan
dan tindakan/
prosedur
5. Kebijakan dan Pembuatan
prosedur dan sosialisasi
mengarahkan kebijakan atau
pelaksanaan SOP tentang
identifikasi yang pelaksanaan
konsisten pada identifikasi
semua situasi dan pasien
lokasi
SKP II
1. Perintah lisan dan Pimpinan Rumah Pencatatan Kebijakan/ Panduan
yang melalui telepon Sakit secara lengkap Komunikasi
ataupun hasil Tim dokter dan perintah pemberian
pemeriksaan dokter gigi Kepala lisan (atau melalui informasi dan
dituliskan secara Unit Keperawatan telepon) dan hasil edukasi yang efektif
lengkap oleh Staf Keperawatan pemeriksaan oleh
penerima perintah penerima SPO komunikasi via
atau hasil perintah telp
pemeriksaan atau hasil
tersebut.(lihat juga pemeriksaan
MKI.19.2, EP 1)
 2. Perintah lisan dan Kepala Unit Pembacaan ulang
melalui telpon atau Laboratorium dan secara lengkap
hasil pemeriksaan Pemeriksaan perintah lisan
secara lengkap Penunjang (atau melalui
dibacakan kembali Staf Laboratorium telepon)
oleh penerima dan Pemeriksaan dan hasil
perintah atau hasil penunjang pemeriksaan oleh
pemeriksaan penerima
tersebut. (lihat juga perintah atau
AP.5.3.1, Maksud hasil pemeriksaan
dan Tujuan dieja
bila obat yang
diperintahkan
termasuk
golongan obat
NORUM/LASA
3. Perintah atau hasil Konfirmasi
pemeriksaan perintah atau
dikonfirmasi oleh hasil
individu yang pemeriksaan oleh
memberi perintah pemberi perintah
atau hasil atau pemeriksaan
pemeriksaan
tersebut
4. Kebijakan dan Pembuatan dan
prosedur sosialisasi
mendukung praktek kebijakan
yang konsisten atau SOP
dalam melakukan verifikasi
verifikasi terhadap terhadap akurasi
akurasi dari komunikasi lisan
komunikasi lisan (atau melalui
melalui telepon. telepon)
(lihat juga AP.5.3.1.
Maksud dan Tujuan)

SKP III

1. Kebijakan dan/atau Pimpinan Pembuatan Kebijakan /

prosedur rumah sakit kebijakan Panduan/
dikembangkan Kepala Unit atau SOP Prosedur
agar memuat Laboratorium identifikasi, mengenai obat-
proses identifikasi, dan lokasi, obat yang high
lokasi, pemberian Pemeriksaan pelabelan, alert minimal
label, dan Penunjang dan mencakup
penyimpanan obat- Staf penyimpanan identifikasi,
obat yang perlu Laboratorium obat-obat lokasi, pelabelan,
diwaspadai dan yang perlu dan
Pemeriksaan diwaspadai penyimpanan
Penunjang obat high alert
Kepala Unit
Keperawatan Daftar obat-
Staf obatan high alert
Keperawatan
2. Kebijakan dan Sosialisasi dan
prosedur implementasi
diimplementasikan kebijakan
atau SOP
3. Elektrolit Inspeksi di
konsentrat tidak unit
berada di unit pelayanan
pelayanan pasien untuk
kecuali jika memastikan
dibutuhkan secara tidak adanya
klinis dan tindakan elektrolit
diambil untuk konsentrat
mencegah bila tidak
pemberian yang dibutuhkan
tidak sengaja di secara klinis
area tersebut, bila dan panduan
diperkenankan agar tidak
kebijakan. terjadi
pemberian
secara tidak
sengaja di
area tersebut
4. Elektrolit Pelabelan
konsentrat yang elektrolit
disimpan di unit konsentrat
pelayanan pasien secara jelas
harus diberi label dan
yang jelas, dan penyimpanan
disimpan pada di area yang
area yang dibatasi dibatasi ketat
ketat (restricted).
SKP IV
1. Rumah sakit Pimpinan Pembuatan Regulasi RS:
menggunakan Rumah Sakit tanda Kebijakan/
suatu tanda yang Tim kamar identifikasi Panduan/SPO
jelas dan dapat operasi yang jelas dan pelayanan bedah
dimengerti untuk Tim dokter melibatkan untuk untuk
identifikasi lokasi dan dokter pasien dalam memastikan
operasi dan gigi proses tepat lokasi,
melibatkan pasien Staf penandaan tepat prosedur,
di dalam proses Keperawatan lokasi operasi dan tepat pasien,
penandaan/ Pasien termasuk
pemberi tanda. prosedur medis
dan tindakan
pengobatan
gigi/dental
SPO penandaan
lokasi operasi

Dokumen:
Surgery safety
Check list
dilaksanakan dan
dicatat di
rekam medis pasien
operasi
2. Rumah sakit Penyusunan
menggunakan checklist
suatu checklist untuk
atau proses lain verifikasi
untuk preoperasi
memverifikasi saat tepat lokasi,
preoperasi tepat tepat
lokasi, tepat prosedur,
prosedur, dan tepat pasien,
tepat pasien dan tepat
semua dokumen dokumen,
serta peralatan dan
yang diperlukan ketersediaan
tersedia, tepat, dan serta
fungsional. ketepatan
alat
3. Tim operasi yang Penerapan
lengkap dan
menerapkan dan pencatatan
mencatat prosedur prosedur
sebelum insisi / time-out
time-out tepat sebelum
sebelum dimulainya
dimulainya suatu tindakan
prosedur / pembedahan
tindakan
pembedahan.
4. Kebijakan dan Pembuatan
prosedur kebijakan
dikembangkan atau SOP
untuk untuk
mendukung proses di atas
keseragaman (termasuk
proses untuk prosedur
memastikan tindakan
tepat lokasi, tepat medis dan
prosedur, dan dental)
tepat pasien,
termasuk prosedur
medis dan
tindakan
pengobatan
gigi / dental yang
dilaksanakan di
luar kamar
operasi.
 SKP V

1. Rumah sakit Pimpinan Rumah Adaptasi Regulasi RS:

mengadopsi atau Sakit pedoman hand Kebijakan /
mengadaptasi Tim PPI hygiene Panduan Hand
pedoman hand terbaru yang hygiene
hygiene terbaru sudah diterima SPO lima momen
yang diterbitkan secara cuci tangan
dan sudah diterima umum (misalnya Dokumen
secara umum WHO Patient Implementasi
(al.dari WHO Safety) Indikator infeksi
Patient Safety). yang terkait
pelayanan
kesehatan
Sosialisasi
kebijakan dan
prosedur cuci
tangan
2. Rumah sakit Penerapan
menerapkan program hand
program hand hygiene
hygiene yang secara efektif
efektif.
3. Kebijakan dan/atau Pembuatan
prosedur kebijakan untuk
dikembangkan mengurangi risiko
untuk infeksi yang
mengarahkan terkait
pengurangan dengan
secara pelayanan
berkelanjutan kesehatan secara
risiko infeksi yang berkelanjutan
terkait pelayanan
kesehatan

SKP VI

1. Rumah sakit Pimpinan Penerapan Regulasi RS:

menerapkan Rumah Sakit asesmen awal Kebijakan /
proses asesmen Staf medis pasien risiko Panduan/SPO
awal Staf jatuh dan asesmen dan
risiko pasien jatuh keperawatan asesmen asesmen ulang
dan melakukan ulang pada risiko pasien
asesmen ulang pasien bila jatuh
terhadap pasien ada Kebijakan
bila diindikasikan perubahan langkahlangkah
terjadi kondisi atau pencegahan
perubahan kondisi pengobatan risiko pasien
atau pengobatan. jatuh
(lihat juga SPO pemasangan
AP.1.6, EP 4) gelang resiko
jatuh
 Dokumen
Implementasi
Form monitoring
dan evaluasi hasil
pengurangan
cedera akibat
jatuh
2. Langkah-langkah Penerapan
diterapkan untuk langkah-
mengurangi risiko langkah
jatuh bagi mereka pencegahan
yang pada hasil dan
asesmen pengamanan
dianggap berisiko bagi pasien
(lihat juga AP.1.6, yang
EP 5) dianggap
berisiko
3. Langkah-langkah Monitor dan
dimonitor hasilnya, evaluasi
baik tentang berkala
keberhasilan terhadap
pengurangan keberhasilan
cedera akibat jatuh pengurangan
dan maupun cedera akibat
dampak yang jatuh dan
berkaitan secara dampak
tidak terkait
disengaja
4. Kebijakan dan/atau Pembuatan
prosedur kebijakan
mendukung atau SOP
pengurangan pasien jatuh
berkelanjutan dari
risiko cedera
pasien
akibat jatuh di
rumah sakit