International Patient Safety Goals

(IPSG)/ Sasaran Keselamatan Pasien

(SKP)

Komite Mutu Keselamatan dan Kinerja

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
2015
Merupakan Standar Wajib yang
Harus Diterapkan Secara Penuh
 GOALS IPSG

IPSG 1 Identifikasi pasien secara benar

IPSG 2 Meningkatkan komunikasi yang efektif

IPSG 2.1 Proses dalam melaporkan hasil kritis tes diagnosis

IPSG 2.2 Proses komunikasi serah terima pasien

Meningkatkan keamanan penggunaan obat

IPSG 3 yang membutuhkan kewaspadaan tinggi
Proses untuk mengatur penggunaan elektrolit
IPSG 3.1 konsentrat dengan aman.
 GOALS IPSG

Memastikan operasi dengan lokasi yang

IPSG 4 benar, prosedur yang benar, dan pasien yang
benar

Proses untuk time out yang dilakukan sesaat

IPSG 4.1 sebelum memulai operasi untuk memastikan benar
lokasi/ sisi, benar prosedur dan benar pasien

Menurunkan risiko infeksi akibat pelayanan

IPSG 5 di rumah sakit

IPSG 6 Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh

 Standard IPSG 1:
Identifikasi Pasien Secara Benar

Rumah Sakit mengembangkan

dan mengimplementasikan
proses untuk meningkatkan
ketepatan dalam
mengidentifikasi pasien.
 Standard IPSG 1:
Identifikasi Pasien Secara Benar

Pasien diidentifikasi :
Sebelum pemberian obat
Sebelum pemberian diet/makan pasien
Sebelum transfusi darah atau produk darah lainnya
Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
keperluan pemeriksaan
Sebelum memberikan perawatan atau prosedur pelayanan

Pasien diidentifikasi menggunakan Dua Identitas Pasien:

Nama Lengkap Pasien dan
Tanggal lahir pasien
 Prosedur Pemasangan Gelang Identitas Pasien

Setiap pasien yang terdaftar di unit admisi (IGD dan Rawat jalan)
dirawat inap dan pasien yang akan dilakukan prosedur invasif harus
memakai gelang identitas pasien.
Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas yaitu:
Nama lengkap
Tanggal lahir
Nomor rekam medik
Jenis kelamin

Tn. Abdul Fathir 313.10.88

13 Februari 1972 Laki-laki
 Identifikasi Pasien Tanpa Identitas
Pasien yang dikirim oleh penyidik polisi dengan surat permintaan visum
maka identitas pada rekam medis dan gelang identitasnya harus sesuai
dengan yang tertera dalam surat permintaan visum.
Identifikasi pasien yang tidak termasuk kriteria di atas, dilakukan dengan:
Nama: Tn./ Ny./ An. / By. X 14001 :
Dua digit pertama merupakan tahun pelayanan dilaksanakan dan 3 digit
terakhir merupakan nomor urut pasien tidak dikenal yang dilayani pada
tahun tersebut.
Diterapkan secara online di
Tn. X 14001 313.10.88 seluruh RSCM (kecuali
- Laki-laki forensik/kamar jenazah)

Bila identitas pasien sudah diketahui, diganti dengan identitas sebenarnya.

 Identifikasi Pasien Bayi Baru Lahir
Identifikasi bayi baru lahir:
a. Warna gelang sesuai jenis kelamin bayi.
b. Memberikan gelang identitas bayi lahir dengan memberikan nama
lengkap ibu (Contoh: Ny. Ana Suryana) dan nomor rekam medis ibu.
Dalam waktu 24 jam gelang identitas bayi ditambah gelang identitas bayi
dan nomor rekam medis bayi (Contoh: By. Ny. Ana Suryana) serta
dibuatkan status rekam medis baru yang terpisah dari ibu.
c. Bila bayi tersebut sudah mempunyai nama resmi, maka gelang identitas
diganti gelang identitas bayi dengan nama tersebut. (Contoh: By.
Muhammad Azam).

Identifikasi pada bayi kembar:

a. Warna gelang sesuai jenis kelamin bayi.
b. Nama bayi sesuai waktu bayi lahir : By. Ny. Ani 1, By. Ny. Ani 2 dst.
c. Bila bayi sudah mempunyai nama resmi, maka gelang identitas diganti
gelang identitas bayi dengan nama tersebut. (Contoh: By. Muhammad
Azam).
 Identifikasi Pasien Menggunakan
Dokumentasi Foto

Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin dipasang gelang

identitas mis :
Pasien luka bakar luas.
Pasien yang tidak kooperatif/gaduh gelisah.
Pasien tanpa anggota gerak.
Pasien tanpa identitas

Menggunakan Dokumentasi Foto Pasien.

Identifikasi Pasien Menggunakan
Dokumentasi Foto

Pada proses print cetak foto

ditambah identitas:
Nama lengkap
Nomor rekam medis,
Tanggal lahir
Jenis kelamin.

Hasil foto diletakkan pada halaman

pertama rekam medik pasien
 Identifikasi Pasien Berisiko

Proses identifikasi pasien yang berisiko alergi, jatuh, DNR (do not
resuscitate), keterbatasan ekstremitas dan pemasangan implan
radioaktif.

Penanda risiko adalah penanda yang dipasang setelah pasien

dinyatakan berisiko atau terjadi perubahan risiko pasien.

Penanda Risiko:
Klip Kuning: Risiko jatuh
Klip Merah: Risiko alergi
Klip Ungu : DNR (Do Not Resuscitate)
Klip Pink : Keterbatasan ekstremitas
Gelang Abu-abu : Terpasang implan radioaktif
Identifikasi Pasien Berisiko
 Prosedur Identifikasi Pasien Berisiko

ALERGI
Pada pasien yang tidak dapat
dipasang gelang risiko STIKER
DNR berwarna yang ditempel pada halaman
depan status pasien.
RISIKO JATUH

KETERBATASAN
EKSTREMITAS

IMPLAN RADIOAKTIF
 Indikator IPSG 1
Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas
Pasien dengan Tindakan Invasif di luar
kamar operasi
 Standard IPSG. 2
Meningkatkan Komunikasi Efektif

Rumah Sakit mengembangkan

dan mengimplementasikan
proses untuk meningkatkan
keefektifan komunikasi verbal
dan/atau dengan telepon antar
tenaga kesehatan.
 Meningkatkan Komunikasi Efektif
1. Teknik komunikasi yang diterapkan: SBAR & TBaK
2. Tenaga kesehatan yang melaporkan:
Pasien dengan kondisi kritis.
Pasien yang memiliki hasil nilai kritis pemeriksaan penunjang.
Pasien dalam pengobatan yang memerlukan pengawasan khusus,
Kondisi yang memerlukan monitoring ketat.
menggunakan teknik SBAR (Situation - Background Assessment
Recommendation) dan mencatatnya di formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT)

3. Ketika petugas kesehatan menerima pesan verbal/per telepon menerapkan

TBaK Tulis Baca Konfirmasi.

4. Menuliskan pesan yang diterima di CPPT.

17
 Meningkatkan Komunikasi Efektif
5. Pesan verbal ditulis lengkap dan dapat dibaca dengan jelas agar sumber
instruksi dapat dilacak bila diperlukan verifikasi, menggunakan singkatan
terstandar, akronim dan simbol yang disetujui rumah sakit (Lihat Buku
Standar Singkatan)

6. Ketika menerima pesan instruksi pemberian obat LASA/ Look Alike Sound
Alike, petugas kesehatan yang menerima pesan mengulang kembali nama
obat dan instruksi yang diberikan dengan mengeja nama obat per huruf.

7 Pemberian obat-obatan epidural dan obat high alert tidak diperkenankan

diberikan melalui instruksi verbal/ per telepon.

8. Mengingatkan DPJP pemberi instruksi, untuk menandatangani catatan

pesan yang ditulis dalam kotak stempel KONFIRMASI sebagai tanda
persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.
 New Standard
Standard IPSG. 2.1

Rumah sakit
mengembangkan dan
mengimplementasikan
proses dalam melaporkan
hasil kritis tes diagnosis
 Pelaporan Hasil Kritis Dan Pemeriksaan Cito

Pelaporan Hasil Kritis (critical result) dapat diartikan:

1. Proses penyampaian hasil kritis kepada dokter yang merawat
pasien.
2. Nilai/hasil kritis (critical values/result) adalah hasil
pemeriksaan diagnostik/penunjang yang memerlukan
penanganan segera.
3. Proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang
memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke
DPJP dalam waktu kurang dari 1 (satu) jam.

21
 DPJP, bila tidak bisa,
Petugas Laboratorium hubungi dokter/
Petugas Radiologi HASIL KRITIS perawat ruangan
Yang merekam EKG Dokter/ perawat penerima pesan:
Catat pesan, tanggal, jam, nama
Catat tanggal, jam, penelepon dengan TBaK
nama yang dihubungi,
nama penelepon
PPDS/ Perawat ruangan
Penyampaian yg menerima pesan: 15
hasil sesuai menit I melapor ke DPJP
TINDAKAN SPO

15 menit II :
1. Ka Dep DPJP
2. Direktur On 15 menit IV :
15 menit III :
Call mell MODC Divisi /
Divisi /
3. DMK Konsulen jaga
Konsulen jaga
 Pelaporan Hasil Kritis Dan Pemeriksaan Cito

Pemeriksaan cito adalah pemeriksaan yang harus

segera disampaikan hasilnya baik normal maupun
abnormal kepada DPJP yang merawat pasien.

Rumah sakit membuat Daftar Nilai Kritis dan Daftar

Pemeriksaan Cito

23
 Daftar Pemeriksaan Cito

Daftar Nilai Kritis

 New Standard
Standard IPSG. 2.2

Rumah sakit
mengembangkan dan
mengimplementasikan
proses komunikasi serah
terima pasien.
 Standard IPSG. 2.2

Serah terima pasien dengan Teknik SBAR digunakan pada:

Peralihan tugas/jaga antar tenaga kesehatan
Perpindahan rawat antar unit pelayanan (misalnya dari
ICU ke Rawat Inap atau dari IGD ke OK)
Transfer pasien dari unit rawat inap ke ruang prosedur
diagnostik atau terapeutik (misalnya dari Unit Rawat Inap
ke Departemen Radiologi atau Ruang Fisioterapi)
 Situasi
Saya menelpon tentang (nama pasien, tanggal lahir dan lokasi)

S Masalah yang ingin disampaikan adalah: __________________________________

.
Tanda-tanda vital:
TD: __/__, Nadi: ___, Pernapasan: ___, dan Suhu: ___
Saya khawatir tentang:

Background/ Latar Belakang

Status mental pasien:

B Kulit/ Ekstremitas:

Pasien memakai/ tidak memakai oksigen

Assessment/ Penilaian
Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakan apa masalah yang anda pikirkan)
Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis, respirasi, _____

A Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk.

Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita perlu melakukan
sesuatu, Dok.

Rekomendasi
Apakah (katakan apa yang ingin disarankan).

R Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan:

Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan:

 Indikator IPSG 2

Kepatuhan Penerapan SBAR saat serah

terima pasien antar shift antar petugas
kesehatan
 Standard IPSG. 3
Meningkatkan keamanan obat-obat yang
memerlukan kewaspadaan tinggi (High Alert
Medication).

Rumah Sakit
mengembangkan dan
mengimplementasikan
proses untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
obat yang membutuhkan
kewaspadaan tinggi (high
alert).
 High
OBAT HIGH ALERT Alert

Kebijakan:
1. Setiap satelit farmasi, ruang rawat, poliklinik harus memiliki
daftar obat high alert dan panduan penanganan obat high
alert.
2. Setiap tenaga kesehatan harus mengetahui penanganan
khusus untuk obat high alert.
3. Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah, akses
terbatas dengan diberi lakban merah dan diberi stiker yang
jelas.
4. Rumah sakit membuat Daftar Obat Hight Alert.
5. Obat LASA dikelola untuk mencegah terjadinya kesalahan
dengan cara Pemberian Label LASA dan penyimpanan
dipisah satu dengan yang lain
High
Alert
 New Standard
Standard IPSG. 3.1

High
Alert
Rumah Sakit mengembangkan
dan mengimplementasikan
sebuah proses untuk mengatur
penggunaan elektrolit konsentrat
dengan aman.
 KEBIJAKAN UNTUK PENYIMPANAN ELEKTROLIT PEKAT:

1. Elektrolit pekat tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di kamar operasi
jantung dan unit perawatan intensif (ICU).

2. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan

bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas
yang diberi wewenang. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker High
Alert

BENTUK
N
NAMA GENERIK SEDIAA NAMA DAGANG KEKUATAN KET
O
N
Instalasi Farmasi
1 KALIUM KLORIDA INJEKSI OTSU-KCL 7.46 7.46% 25 ML menyediakan premixed
(7.46% POTASSIUM solution dengan konsentrasi
CHLORIDE 12,5 mek dan 25 mek per
INJECTION) 500 ml NaCl 0,9%

2 NATRIUM KLORIDA > INJEKSI OTSU-SALIN 3 (3% 3% 500 ML

0.9% SODIUM CHLORIDE)
Elektrolit Pekat

Natrium Clorida 3%
Kolf 500 ml

Kalium Clorida 7,46%

ampul 25 ml
 PREMIXED KALIUM KLORIDA SOLUTION

Instalasi Farmasi menyediakan premixed solution untuk elektrolit

KCl infus

Premixed Kalium Klorida Premixed Kalium Klorida Premixed Kalium Klorida

Sol. Standar 25 meq dalam Sol. Standar 12,5 meq Sol. Standar 10 meq dalam
NaCl 0,9% dalam NaCl 0,9% KAEN1B
Sound Alike Look Alike Drugs
 Indikator IPSG 3

Kepatuhan penyimpanan obat high

alert
 Standard IPSG. 4
Menerapkan keselamatan operasi dengan menjamin sisi
operasi yang tepat, prosedur yang benar, &pasien yang benar.

Rumah sakit mengembangkan

dan mengimplementasikan
sebuah proses untuk
memastikan operasi yang
benar lokasi, benar prosedur,
dan benar pasien.
Menjamin benar sisi operasi yang tepat, prosedur
yang benar, dan pasien yang benar

1. Dokter yang akan melakukan operasi melakukan penandaan

lokasi operasi di ruang rawat dengan spidol 70 atau skin
marker dengan melibatkan pasien dalam prosesnya. Paling
lambat penandaan dilakukan di ruang persiapan.
2. Perawat melakukan verifikasi pra operasi terhadap; benar
sisi/lokasi operasi, benar prosedur operasi dan benar pasien,
serta verifikasi pra operasi bahwa semua dokumentasi dan
peralatan yang dibutuhkan diterima dengan benar dan
berfungsi.
 Menjamin benar sisi operasi yang tepat, prosedur
yang benar, dan pasien yang benar

3. Seluruh anggota tim operasi melakukan komunikasi

secara verbal dan mendokumentasikan prosedur
time out sesaat sebelum mulai operasi.
Standard IPSG. 4

Penandaan lokasi operasi dilakukan

di ruang rawat paling lambat di
ruang persiapan kamar operasi
dengan melibatkan pasien dengan
menggunakan: Skin Marker atau
Spidol 70.

Tanda yang ditulis adalah YA.

 New Standard

Standard IPSG. 4.1

Rumah sakit mengembangkan dan

mengimplementasikan proses untuk
time out yang dilakukan sesaat
sebelum memulai operasi untuk
memastikan benar lokasi/ sisi, benar
prosedur dan benar pasien.
Checklist Keselamatan Operasi Revisi
 Indikator IPSG 4

Penerapan Time Out Secara Verbal pada

tindakan Invasif di luar kamar operasi
 Standard IPSG. 5
Menurunkan Risiko Infeksi Rumah Sakit

Rumah sakit mengadopsi dan

mengimplementasi panduan
kebersihan tangan berbasis bukti
untuk menurunkan risiko infeksi
rumah sakit
 IPSG 5 Menurunkan risiko infeksi
rumah sakit
1. Setiap petugas melakukan kebersihan tangan
sesuai 6 langkah dari WHO

2. Menggunakan APD sesuai dengan indikasi

3. Menerapkan etika batuk/bersin

 Indikator IPSG 5

KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN

KEBERSIHAN TANGAN

10/7/2017 Komite PPIRS/IPCN/2014 52

 Standard IPSG. 6
Menurunkan Risiko Cedera karena Jatuh

Rumah Sakit mengembangkan

dan mengimplementasikan
suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien
cedera karena jatuh
 Standard IPSG. 6
Menurunkan Risiko Cedera karena Jatuh

Semua pasien rawat inap, rawat jalan dan IGD dinilai risiko
jatuhnya dan dilakukan penilaian ulang setiap shift atau jika
diindikasikan terjadi perubahan kondisi pasien atau
pengobatan.

54
 Standard IPSG. 6

Formulir penilaian risiko jatuh:

1. Humpty Dumpty: untuk pasien 12 18 tahun
2. Morse Falls Scale: pasien dewasa > 18 dan < 60 tahun.
3. Penilaian pasien usia lanjut: usia 60 tahun ke atas
(Joint Commission Resources, Reducing The Risk of Falls in Your Health Care
Organization).
4. Modifikasi Get Up & Go Test (Dept Rehab Medik RSCM): Pasien
Poliklinik dan IGD.

Pasien anak di bawah 12 tahun dan pasien

intensive care dinilai berisiko tinggi jatuh
dan ditatalaksana sesuai panduan.
Contoh Perubahan Kondisi/Pengobatan:
1. Pasien pasca operasi
2. Pasien pasca sedasi
3. Pasien pasca tindakan invasif risiko tinggi
4. Penambahan obat-obat sedatif (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/Diuretika,Narkotik.
5. Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti
psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat
hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID, Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin.
6. Penurunan kesadaran.
7. Pasien pasca jatuh.
 Penilaian Risiko Jatuh Rawat Jalan dan IGD
Modifikasi Get Up and Go Test

KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien
tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)?

a. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain
sebagai penopang saat akan duduk?

Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)

Berisiko rendah (ditemukan a atau b)
Berisiko tinggi (ditemukan a dan b)
 Pelaksanaan Pencegahan Risiko Jatuh
Pasien Rawat Inap
Perawat melakukan intervensi risiko jatuh sesuai
dengan hasil penilaian, dan mengisi:
Formulir Pelaksanaan Pencegahan Jatuh Pasien
Anak (Usia 12 s/d 18 Tahun) di Rawat Inap.
Formulir Pelaksanaan Pencegahan Jatuh Pasien
Dewasa (Usia >18 s/d <60 Tahun) di Rawat Inap.
Formulir Pelaksanaan Pencegahan Jatuh Pasien
Usia Lanjut (Usia 60 tahun ke atas) di Rawat Inap.
Formulir Pelaksanaan Pencegahan Jatuh
Pasien Anak Usia 12-18 Tahun
Formulir Pelaksanaan Pencegahan Jatuh
Pasien Dewasa Usia >18 s/d <60 Tahun
Formulir Pelaksanaan Pencegahan Jatuh
Pasien Usia Lanjut di atas 60 Tahun
Jangan lupa memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga tujuan pemasangan klip atau pita risiko jatuh
 Indikator IPSG 6

Kepatuhan Penilaian Ulang Risiko Jatuh

Pasien Rawat Inap
TERIMA KASIH