Lampiran A

LEMBAR OBSERVASI
Faktor Individu dan Kinerja Perawat

No. Pernyataan Ya Kadang - Tidak

kadang
1. Perawat mengidentifikasi pasien dengan
menggunakan dua identitas pasien, tidak
boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
2. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum
pemberian obat, darah, atau produk darah.
3. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum
mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum
pemberian pengobatan dan tindakan /
prosedur
5. Perintah lisan dan yang melalui telepon
ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh perawat
6. Perintah lisan dan melalui telepon atau
hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh perawat
7. Perintah atau hasil pemeriksaan
dikonfirmasi oleh perawat yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
8. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit
pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja di
 area tersebut

9. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit

pelayanan pasien harus label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).
10. Perawat yang menjadi tim operasi
menerapkan dan mencatat prosedur
“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan
11. Perawat menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
12. Perawat menerapkan proses asesmen awal
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
13. Perawat menerapkan langkah-langkah
untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
14. Pasien menggunakan gelang identifikasi
risiko jatuh setelah diasesmen oleh perawat
dan membutuhkannya
Sumber : Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 Adam Malik
Lampiran B
Daftar Standar Operasional Prosedur (SOP) Ruangan Keperawatan Post Operasi
RSUD Dr. Zainol Abidin

No. Nama SOP Kebijakan Nama Direktur

Direktur
1. Protap Penilayan Pasien Resiko Tahun 2015 dr.FACRUL JAMAL.
Jatuh Pada Dewasa Sp.An. KIC
2. Protap Penilayan Pasien Resiko Tahun 2015 dr.FACRUL JAMAL.
Jatuh Pada Anak Sp.An. KIC
3. Protap Penilayan Pasien Resiko Tahun 2015 dr.FACRUL JAMAL.
Jatuh Pada Geriatrik Sp.An. KIC
4. Protap Penilayan Pasien Resiko Tahun 2015 dr.FACRUL JAMAL.
Jatuh Sp.An. KIC
5. Protap Pemakaian Alat Pelindung Tahun 2015 dr.FACRUL JAMAL.
Diri Yang Aman (APD) Sp.An. KIC
6. Protap Pemasangan Tahun 2015 dr.FACRUL JAMAL.
GelangIdentifikasi Pasien Dengan Sp.An. KIC
Resiko
7. Protab Penatalaksanaan Resiko Tahun 2015 dr.FACRUL JAMAL.
Pasien Jatuh Sp.An. KIC
8. ProtapPraktek Menyuntik yang Tahun 2015 dr.FACRUL JAMAL.
Aman Sp.An. KIC
9. Protap Pemberian Tranfusi Darah Tahun 2015 dr.FACRUL JAMAL.
Sp.An. KIC
10. Protap Memandikan Pasien Di Tahun 2015 dr.FACRUL JAMAL.
Tempat Tidur Sp.An. KIC
Lampiran C
Lembar Observasi Perawat Ruangan Post Operasi RSUD Dr. Zainol Abidin terkait
dengan keselamatan pasien di rumah sakit

No. Pernyataan Ya Kadang - Tidak

kadang
1. Perawat mengidentifikasi pasien dengan 
menggunakan dua identitas pasien, tidak
boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien
2. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum 
pemberian obat, darah, atau produk darah.
3. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum 
mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Perawat mengidentifikasi pasien sebelum 
pemberian pengobatan dan tindakan /
prosedur
5. Perintah lisan dan yang melalui telepon 
ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh perawat
6. Perintah lisan dan melalui telepon atau 
hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh perawat
7. Perintah atau hasil pemeriksaan 
dikonfirmasi oleh perawat yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
8. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit 
pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja di
area tersebut
9. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit 
pelayanan pasien harus label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).
10. Perawat yang menjadi tim operasi 
menerapkan dan mencatat prosedur
“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan
11. Perawat menerapkan program hand 
hygiene yang efektif.
12. Perawat menerapkan proses asesmen awal 
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
13. Perawat menerapkan langkah-langkah 
untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
14. Pasien menggunakan gelang identifikasi 
risiko jatuh setelah diasesmen oleh perawat
dan membutuhkannya
Lampiran D
Pemenuhan Dokumen Sasaran Keselamatan Pasien sesuai dalam Standar
Akreditasi Versi 2012

No. Standar Dokumen TP TS TT TDD

1. SKP I  Kebijakan/ Panduan Identifikasi 
Pasien
 SOP Pemasangan Gelang 
Identifikasi

 SOP Identifikasi sebelum 

memberikan obat, darah/ produk
darah, mengambil darah/
specimen lainnya, pemberian
pengobatan dan tindakan/
prosedur

2. SKP II  Kebijakan/ Paduan Komunikasi 

Pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
 SPO komunikasi lisan/ lisan via 
telpon
3. SKP III  Kebijakan/ Panduan/ Prosedur 
mengenai obat-obat yang high
alert minimal mencakup
identifikasi, lokasi, pelabelan,
dan penyimpanan obat high
alert
 Daftar obat-obatan high alert 
 Daftar Obat LASA/NORUM 
 Daftar elektrolit konsentrat 

4. SKP IV  Kebijakan/ Panduan/ SPO 

pelayanan bedah untuk
memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi/
dental
 SPO penandaan lokasi operasi 
 Dokumen : 
 Surgery safety check list
dilaksanakan dan dicatat
di rekam medis pasien
operasi

5. SKP V  Kebijakan/ Panduan Hand 

Hygiene
 SPO Cuci Tangan 
 SPO lima momen cuci tangan 
Dokumen : 
 Indikator infeksi yang
terkait pelayanan
kesehatan
 Bukti sosialisasi 
kebijakan prosedur cuci
tangan

6. SKP VI  Kebijakan/ Panduan/ SPO 

asesmen dan asesmen ulang
risiko pasien jatuh
 Kebijakan langkah-langkah 
pencegahan risiko pasien jatuh
 SPO pemasangan gelang risiko 
jatuh
Dokumen Implementasi :
 Form monitoring dan
evaluasi hasil
pengurangan akibat
cedera akibat jatuh
Lampiran 7
Peran Perawat dalam Penerapan Keselamatan Pasien (Patient Safety) di RSUD Kumpulan Pane Tebing Tinggi

No. Peran Perawat Seharusnya Kenyataan di lapangan Kendala/hambatan

1. Ketepatan - Mengidentifikasi pasien dengan Perawat di RSUD Dr. H. - Belum adanya kebijakan dan
identifikasi pasien
menggunakan dua identitas pasien, Kumpulan Pane SOP
tidak boleh menggunakan nomor mengidentifikasi pasiennya - Belum tersedianya gelang
kamar atau lokasi pasien dengan menggunakan identitas identitas sesuai standar
- Mengidentifikasi pasien sebelum yang tertempel di masing- internasional untuk indifikasi
pemberian obat, darah, atau produk masing tempat tidur pasien dan pasien
darah memanggil nama pasien setiap
- Mengidentifikasi pasien sebelum kali akan memberikan asuhan
mengambil darah dan spesimen lain keperawatan.
untuk pemeriksaan klinis
- Mengidentifikasi pasien sebelum
pemberian pengobatan dan tindakan
/ prosedur
2. Peningkatan - Perintah lisan dan yang melalui Perawat sudah berusaha Belum adanya kebijakan dan SOP
komunikasi yang

123
 efektif telepon ataupun hasil pemeriksaan melakukan komunikasi antar yang mengatur tentang
dituliskan secara lengkap oleh tim baik dengan sejawat komunikasi ini agar lebih baik.
perawat maupun dengan profesi lain
- Perintah lisan dan melalui telepon seperti dokter, analis, farmasi
atau hasil pemeriksaan secara lengkap dan lainnya.
dibacakan kembali oleh perawat Perawat juga melakukan
- Perintah atau hasil pemeriksaan komunikasi dengan pasien
dikonfirmasi oleh perawat yang yang dirawat serta dengan
memberi perintah atau hasil keluarganya.
pemeriksaan tersebut

3. Peningkatan - Elektrolit konsentrat tidak berada di - Obat – obatan yang perlu - Belum adanya kebijakan dan
keamanan obat
unit pelayanan pasien kecuali jika diawasi belum diperlakukan SOP yang dibuat oleh
yang perlu
diwaspadai dibutuhkan secara klinis dan tindakan khusus, seperti manajemen tentang pengawasan
diambil untuk mencegah pemberian penyimpanannya, obat – obatan yang perlu
yang tidak sengaja di area tersebut pelabelannya, peracikannya diwaspadai sesuai dengan
- Elektrolit konsentrat yang disimpan di dan pendistribusiannya. standar keselamatan pasien
unit pelayanan pasien harus label yang - Perawat masih melakukan (patient safety)
jelas, dan disimpan pada area yang pencampuran larutan

124
 dibatasi ketat (restricted). konsentrat tinggi yang
seharusnya menjadi
wewenang instalasi farmasi
4. Kepastian tepat- - Perawat yang menjadi tim operasi - perawat dan dokter yang - Belum adanya kebijakan dan
lokasi, tepat-
menerapkan dan mencatat prosedur melakukan pembedahan SOP yang dibuat oleh
prosedur, tepat-
pasien-operasi “sebelum insisi / time-out” tepat belum melakukan pengkajian manajemen tentang
sebelum dimulainya suatu prosedur / khusus pada saat “time out” keselamatan pasien di kamar
tindakan pembedahan tepat sebelum insisi bedah
- Belum adanya surgery safety
check-list (SSCL)

5. Pengurangan risiko - Perawat menerapkan program hand - Perawat melakukan cuci - Belum adanya kebijakan dan
infeksi terkait
hygiene yang efektif. tangan, hanya saja belum SOP yang dibuat oleh
pelayanan
kesehatan menjadi budaya dan belum manajemen tentang hand
dilakukan dengan cara yang hygiene
benar sesuai konsep patient - Sarana yang masih belum
safety mendukung
- Tidak adekuatnya sarana - Kuranganya kesadaran pihak
pendukung hand hygiene di manajemen akan pentingnya

125
 rumah sakit seperti wastafel hand hygiene sehingga harus
dan bahan pencuci tangan disosialisasikan agar menjadi
seperti sabun atau hand budaya
sanitizer yang mudah di
akses oleh petugas maupun
pengunjung
- Kurangnya sosialisasi tentang
hand hygiene tersebut dan
belum dilakukan secara
berkala
6. Pengurangan risiko - Perawat menerapkan proses asesmen - Perawat memantau pasien - Belum adanya kebijakan dan
pasien jatuh.
awal risiko pasien jatuh dan yang berisiko jatuh dan SOP yang dibuat oleh
melakukan asesmen ulang terhadap menegakkan pagar tempat manajemen tentang pasien yang
pasien bila diindikasikan terjadi tidur pasien berisiko jatuh
perubahan kondisi atau pengobatan - Perawat bekerjasama dengan - Belum disediakannya format
- Perawat menerapkan langkah-langkah keluarga pasien untuk pengakajian dan pengkajian
untuk mengurangi risiko jatuh bagi menjaga pasien yang berisiko ulang di dalam status pasien
mereka yang pada hasil asesmen jtuh tersebut yang dapat digunakan untuk
dianggap berisiko - Belum ada penandaan khusus menilai tingkat risiko jatuh pada

126
- Pasien menggunakan gelang yang digunakan perawat pasien
identifikasi risiko jatuh setelah untuk pasien yang berisiko - Belum disediakannya alat
diasesmen oleh perawat dan jatuh penanda khusus yang berlaku
membutuhkannya secara internasional seperti
gelang.

127