KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT ( KOMITEPPIRS)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS

Jl.Raya Asembagus Telp. (0338) 451044-Telp.Fax. 452193

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE

Ruangan: Hari/ Tanggal:

Hand
5 INDIKASI Hygiene SARUNG TANGAN
KEBERSIHAN TANGAN
JENIS PETUGAS
KESEHATAN
Ya Tidak Sebelum Setelah Terus
menerus
D P P N Sebel Sebelum Setelah Setelah Setelah A S
O E A A um Tindakan kontak ke kontak kontak L A
K R S K konta aseptik & pasien dengan dgn K B
T A I E k ke invasif cairan lingkunga O U
E W E S pasien tubuh n pasien H N
R A N pasien O
T L L &
A
I A
N I
R

AUDITOR : Kepatuhan ... % Catatan :