3-Dupak - PRWT - Penyelia - Pak Bu Wayan Rev 2021

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI 2017 P-1
NAMA : NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

NIP : 19660608 1990022002
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d/ 1-04-2013 UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN : Situbondo
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Wonorejo PROVINSI : Jawa Timur
1.420
ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN Jml
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 2 Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pada :

1) Individu
c) Mengidentfikasi kebutuhan
pendidikan kesehatan 0.24 Pertindakan
1 1 0.24
2) Kelompok Pertindakan
a) Melaksanakan pendidikan
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankan
keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan 0.16 Pertindakan
- -
b. Melakukan upaya preventif pada :
1) Individu
c) Melakukan isolasi pasien sesuai
kondisinya 0.24 Pertindakan
- -
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute
& chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan

rasa nyaman :
c) Mengatur posisi pasien dengan
rencana tindakan pembedahan 0.2 Pertindakan
- -
d) Mengatur posisi kepala, leher,
tulang punggung untuk
meminimalisasi gangguan 0.12 Pertindakan
neurologis
- -
P-1
ANGK SATUAN JML ANGKA
KREDIT HASIL KREDIT
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan

suhu tubuh :
c) Memfasilitasi lingkungan dengan
suhu yang sesuai dengan 0.43 Pertindakan
kebutuhan 1 1 0.43
8) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
kasus cedera :
a) Melakukan isolasi pasien

innosupresa 0.1 Pertindakan
- -
b) Memberikan pertolongan
kesehatan dalam situasi gawat 0.15 Pertindakan
darurat/bencana
- -
komunitas :
a) Melakukan komunitas terapeutik

dalam pemberian asuhan 0.05 Pertindakan
keperawatan
- -
c) Melakukan terapi aktifitas
kelompok (TAK) smulasi persepsi 0.1 Pertindakan
- -
d) Melakukan terapi aktifitas
kelompok (TAK) simulasi sensorik 0.1 Pertindakan
- -
e) Melakukan komunikasi dengan
klien dengan hambatan komunikasi 0.15 Pertindakan
- -
ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada
saat menjelang ajal (dying care) 0.11 Pertindakan
- -
rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan
yang tenang dan aman 0.24 Pertindakan
- -
12) Melakukan implentasi keperawatan
yang khusus :
P-1
a) Melakukan tindakan keperawatan

spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien.
1) Manajemen nyeri pada setiap

kondisi 0.18 Pertindakan
- -
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan - -
4) Melakukan perawatan CVC
dan port a cach 0.18 Pertindakan
- -
5) Melakukan perawatan pasien
transplantasi sumsm tulang (
intra, post) 0.08 Pertindakan
- -
dengan resiko radio aktif (radio 0.16 Pertindakan
terapi) - -
7) Menyiapkan pasien untuk
tindakan Brachioterapi 0.18 Pertindakan
- -
15) Melakukan tindakankeperawatan pd
pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (beda jantung,
bedah saraf,dll) pada tahap :
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - -

b) Post operasi 0.24 Pertindakan - -
e. Melakukan perawatan palitatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal 0.1 Pertindakan
- -
2) Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian 0.07 Pertindakan
- -
terminal 0.24 Perpasien
- -
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien - -
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien - -
P-1
B. Pengelolan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - -

C. Pengabdian masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
0.5 per kali
kesehatan - -
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang per kali
kesehatan - -
a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang
0.25 per kali
kesehatan - -
b. Melaksanakan penanggulangan
0.25 per kali
penyakit/wabah tertentu - -
c. Melakukan supervisi 0.025 per kali - -
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 12.5 buku
-
-
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah
- -
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
pelayanan Keperawatan yg tdk dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku 8 buku - -
b) Dalam bentuk majalah 4 naskah
- -
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan
P-1
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional 8 buku
- -
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
4 naskah
- -
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan

b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - -
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan 2 naskah
melalui media masa - -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmih dalam pertemuan
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada 2.5 naskah
pertemuan ilmiah
- -
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti setiap
12.5 penelitian - -
2. Sebagai anggota peneliti setiap
6 penelitian - -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang di
publikasikan dalam bentuk :
1.
Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional 7 buku
- -
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3.5 majalah
- -
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain di Bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak di publikasikan dalam bentuk :
P-1
a) buku 3 buku - -
b) Makalah 1.5 naskah - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan. 2 naskah
- -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan
terampilan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

keperawatan 2 pedoman
- -
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang
pelayanan keperawatan 2 juklak
- -
3.
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
2 Juknis
- -
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang Produk
pelayanan keperawatan
5 teknologi - -
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl

- -
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang
1. Mengikuti seminar/ lokakarya
international/nasional sbg :
a. Pemasaran 3 Kali - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali - -
c. Peserta 1 Kali - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.5 Kali - -
b. anggota 1 Kali - -
C. Keanggotaan dalam organisisasi profesi Perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
P-1
a. Pengurus aktif 1 Kali - -

b. Anggota aktif 0.75 Kali 1 1 0.75
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun - -
b. Anggota 0.75 Tahun - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana
Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam - -
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam
bidang tugasnya
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah - -
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah - -
c. Magister (S2) 10 Ijazah - -
d. Doktor (S3) 15 Ijazah - -
G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua 1 Tahun - -
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun - -
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun - -
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau laha praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau lahan praktek
0.15 Per orang/jam
- -
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan
tugas pokok
Menjadi anggota tim kelompok kerja
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
Menjalankan tugas dari kementerian
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan
- -
P-1
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
JUMLAH - 1.420
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 31 JANUARI 2017

Kepala UPT Puskesmas Wonorejo Yang bersankgutan
MUHED, S.KM., Msi NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.42
BULAN PEBRUARI 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
0.870

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
1 1 0.24

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
transplantasi sumsm tulang 0.08 Pertindakan
(intra, post) -
-
terapi) - -
tindakan Brachioterapi
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

b. Anggota aktif 0.75 Kali - -
Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.870
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo PEBRUARI 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.87
BULAN MARET 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
0.910

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.910
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo MARET 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.91
BULAN APRIL 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
1.210

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
1 1 0.20
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

1 1 0.10
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.210
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 29 APRIL 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.21
BULAN MEI 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
0.920

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
1 1 0.24

rasa nyaman :
1 1 0.20
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.920
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo MEI 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.92
BULAN JUNI 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
1.150

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
1 1 0.24

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.150
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo JUNI 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.15
BULAN JULI 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
1.150

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
1 1 0.24

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.150
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 31 JULI 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.15
BULAN AGUSTUS 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
0.920

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
1 1 0.24

rasa nyaman :
1 1 0.20
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.920
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 31 AGUSTUS 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.92
BULAN SEPTEMBER 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
1.110

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
1 1 2 0.48

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.110
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 30 SEPTEMBER 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.11
BULAN OKTOBER 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
0.920

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
1 1 0.24

rasa nyaman :
1 1 0.20
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.920
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 31 OKTOBER 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.92
BULAN NOPEMBER 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
0.800

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan 0.2 Pertindakan 1
1 0.20
neurologis
1 1 0.12
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.800
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 30 NOPEMBER 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.8
BULAN DESEMBER 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
1.110

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
1 1 0.24

rasa nyaman :
1 1 0.20
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.110
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 31 DESEMBER 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.11
LAPORAN KEGIATAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017 P-1

NIP : 19660608 1990022002
12.49
ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML KREDIT
A.K A.K

1) Individu
pendidikan kesehatan 0.24 Pertindakan 1 2 2 2 2 2 11 2.640 2 2 2 2 2 1 11 2.640 5.280
2) Kelompok Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.17 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
pemerhati masalah kesehatan 0.16 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan upaya preventif pada : - - - - - - - - - - - - - - - - -

1) Individu - - - - - - - - - - - - - - - - -
kondisinya 0.24 Pertindakan - 1 - - 1 1 3 0.720 1 1 2 1 - 1 6 1.440 2.160
& chronic care) dalam rangka pemenuhan - - - - - - - - - - - - - - - - -

rasa nyaman :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
rencana tindakan pembedahan 0.2 Pertindakan - - - 1 1 - 2 0.400 - 1 - 1 1 1 4 0.800 1.200
meminimalisasi gangguan 0.12 Pertindakan - - - - - - - - - - - - 1 - 1 0.120 0.120
neurologis
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan 0.43 Pertindakan 1 - 1 1 - 1 4 1.720 1 - - - - 1 2 0.860 2.580
kebutuhan
kasus cedera : - - - - - - - - - - - - - - - - -

innosupresa 0.1 Pertindakan - - - 1 - - 1 0.100 - - - - - - - - 0.100
kesehatan dalam situasi gawat 0.15 Pertindakan - 1 - - - - 1 0.150 - - 1 - - - 1 0.150 0.300
darurat/bencana

komunitas : - - - - - - - - - - - - - - - - -

dalam pemberian asuhan 0.05 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
keperawatan

kelompok (TAK) smulasi persepsi 0.1 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

kelompok (TAK) simulasi sensorik 0.1 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

klien dengan hambatan komunikasi 0.15 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

ibadah : - - - - - - - - - - - - - - - - -

saat menjelang ajal (dying care) 0.11 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

rekreasi :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
yang tenang dan aman 0.24 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

yang khusus :
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
pasien.

kondisi 0.18 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
dan port a cach 0.18 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
transplantasi sumsm tulang 0.08 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
(intra, post)
dengan resiko radio aktif (radio 0.16 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
terapi)
0.18 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
bedah saraf,dll) pada tahap : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

b) Post operasi 0.24 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Melakukan perawatan palitatif : - - - - - - - - - - - - - - - - -
menjelang ajal sampai meninggal 0.1 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

kehilangan, berduka dan kematian 0.07 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
terminal 0.24 Perpasien - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan
0.5 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
kesehatan
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
penyakit/wabah tertentu
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Melakukan supervisi 0.025 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keperawatan


diedarkan secara nasional 12.5 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

a) Dalam bentuk buku 8 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Dalam bentuk majalah 4 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
diedarkan secara nasional 8 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
5.
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan 2 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
melalui media masa
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada 2.5 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
nasional 7 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

3.5 majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
a) buku 3 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
dalam penerbitan. 2 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan

keperawatan 2 pedoman - - - - - - - - - - - - - - - - -
pelayanan keperawatan 2 juklak - - - - - - - - - - - - - - - - -
3.
keperawatan
2 Juknis - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 teknologi - - - - - - - - - - - - - - - - -

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
a. Pengurus aktif 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota aktif 0.75 Kali 1 - - - - - 1 0.750 - - - - - - - - 0.750
Perawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa - - - - - - - - - - - - - - - - -
Karya SatyA : - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam - - - - - - - - - - - - - - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam - - - - - - - - - - - - - - - - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - - - - - - - - - -
bidang tugasnya
- - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -

b. Sarjana (S1) 5 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Magister (S2) 10 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Sebagai ketua 1 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

0.15 Per orang/jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
tugas pokok
- - - - - - - - - - - - - - - - -

1. keperawatan
0.25 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 12.49
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 31 Desember 2017


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
153.395
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
12.49
REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017
290qDV=Q[;3W3Q
NIP : 19660608 1990022002
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d/ 1-04-2013
JABATAN : Perawat Penyelia AK= *(@UEQ1D DVBE
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Wonorejo
I. A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)

1. Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah x 60 = -
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertfikat x 15 = -

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertfikat x 9 = -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertfikat x 0.5 = -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertfikat x 1.5 = -

1) Individu
pendidikan kesehatan
Pertindakan 22 X 0.24 = 5.280
2) Kelompoqaws
N a) Melaksanakan pendidikan kesehatan Pertindakan
- X 0.17 = -
pemerhati masalah kesehatan Pertindakan - X 0.16 = -

1) Individu
kondisinya
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan

rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan Pertindakan 6 X 0.2 = 1.200
d) Mengatur posisi kepala, leher, tulang
punggung untuk meminimalisasi
gangguan neurologis Pertindakan 1 X 0.12 = 0.120
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu

Q WS tubuh :
suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan 6 X 0.43 = 2.580

kasus cedera : -

innosupresa Pertindakan 1 X 0.1 = 0.100
Memberikan pertolongan kesehatan

dalam situasi gawat darurat/bencana Pertindakan 2 X 0.15 = 0.300

komunitas :
BV
NQ
dalam pemberian asuhan Pertindakan - X 0.05 = -
keperawatan
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok

(TAK) smulasi persepsi Pertindakan - X 0.1 = -
d) Melakukan terapi aktifitas kelompok

(TAK) simulasi sensorik Pertindakan - X 0.1 = -
e) Melakukan komunikasi dengan klien

dengan hambatan komunikasi Pertindakan - X 0.15 = -

ibadah : -
a) Melakukan pendampingan pada saat

menjelang ajal (dying care) Pertindakan - X 0.11 = -

rekreasi :
yang tenang dan aman Pertindakan - X 0.24 = -
12) Melakukan implentasi keperawatan yang

khusus :

pasien.

kondisi
Pertindakan - X 0.18 = -
3) Melakukan interfensi krisis Pertindakan - X 0.5 = -

4) Melakukan perawatan CVC dan
port a cach
transplantasi sumsm tulang Pertindakan - X 0.08 = -
(intra, post)
dengan resiko radio aktif (radio Pertindakan - X 0.16 = -
terapi)

bedah saraf,dll) pada tahap : -
a) Pre-operasi Pertindakan - X 0.24 = -

b) Post operasi Pertindakan - X 0.24 = -
menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan - X 0.1 = -

kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - X 0.07 = -

terminal Perpasien - X 0.24 = -
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada

tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien - X 0.12 = -
c, Terampilan tidakan keperawatan
Perpasien - X 0.12 = -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - X 0.24 = -

kesehatan
per kali - X 0.5 = -

kesehatan
kesehatan
per kali - X 0.25 = -
per kali - X 0.25 = -
c. Melakukan supervisi per kali - X 0.025 = -

Keperawatan

diedarkan secara nasional
buku - X 12.5 = -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - X 6 = -

pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku buku - X 8 = -
b) Dalam bentuk majalah naskah - X 4 = -


diedarkan secara nasional buku - X 8 = -

naskah - X 4 = -


b) Dalam bentuk makalah makalah - X 3.5 = -
5.
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan naskah - X 2 = -
melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah - X 2.5 = -

penelitian - X 12.5 = -

penelitian - X 6 = -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain
di Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan
dalam bentuk :
1.

nasional
buku - X 7 = -

majalah - X 3.5 = -
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan

lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak
di publikasikan dalam bentuk :
a) buku buku - X 3 = -
b) Makalah naskah - X 1.5 = -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
naskah - X 2 = -

kesehatan

keperawatan pedoman - X 2 = -

pelayanan keperawatan juklak - X 2 = -
3.
keperawatan
Juknis - X 2 = -

pelayanan keperawatan teknologi - X 5 = -

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl - X 0.5 = -

a. Pemasaran Kali - X 3 = -
b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali - X 2 = -
c. Peserta Kali - X 1 = -
a. Ketua Kali - X 1.5 = -
b. anggota Kali - X 1 = -

a. Pengurus aktif Kali - X 1 = -
b. Anggota aktif Kali 1 X 0.75 = 0.750
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun - X 1 = -

b. Anggota Tahun - X 0.75 = -
Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) Piagam - X 3 = -
b. 20 (dua puluh tahun) Piagam - X 2 = -
c 10 (sepuluh) tahun Piagam - X 1 = -
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah - X 4 = -
b. Sarjana (S1) Ijazah - X 5 = -
c. Magister (S2) Ijazah - X 10 = -
d. Doktor (S3) Ijazah - X 15 = -
1. Sebagai ketua Tahun - X 1 = -
2. Sebagai wakil ketua Tahun - X 0.75 = -
3. Sebagai angggota Tahun - X 0.5 = -
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas Per orang/jam
atau lahan praktek
- X 0.15 = -

tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan - X 0.25 = -

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - X 0.5 = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 12.49
MENGETAHUI Situbondo 31 Des 2017

Kepala UPT Puskesmas Wonorejo Yang membuat
NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
#VALUE!
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAN ANGKA KREDITNYA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : MUHED, S.KM.,M.Si
NIP : 19680805 199403 1 008
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : Penata Tk. I/ III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : UPTD Puskesmas Wonorejo
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d/ 1-04-2013
JABATAN : Perawat Penyelia
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JML JUMLAH
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA ANGKA KET/
HASIL KEG. KREDIT KREDIT BUKTI FISIK

1) Individu
Pertindakan 22 0.24 5.280
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan Pertindakan - 0.17 -
kesehatan
b) Membentuk dan mempertahan kan
pemerhati masalah kesehatan Pertindakan - 0.16 -

1) Individu
kondisinya

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi

dan rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan Pertindakan 6 0.2 1.200
JML JUMLAH
meminimalisasi gangguan Pertindakan 1 0.12 0.120
neurologis

suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan Pertindakan 6 0.43 2.580
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yg berkaitan
dg kasus cedera : -

innosupresa Pertindakan 1 0.1 0.100
kesehatan dalam situasi gawat Pertindakan 2 0.15 0.300
darurat/bencana

dg komunitas :

dalam pemberian asuhan Pertindakan - 0.05 -
keperawatan

kelompok (TAK) smulasi persepsi Pertindakan - 0.1 -

kelompok (TAK) simulasi Pertindakan - 0.1 -
sensorik

klien dengan hambatan Pertindakan - 0.15 -
komunikasi
dg ibadah : -

saat menjelang ajal (dying care) Pertindakan - 0.11 -

dg rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan Pertindakan - 0.24 -
aman

yang khusus :

pasien.
1) Manajemen nyeri pada

setiap kondisi
Pertindakan - 0.18 -
3) Melakukan interfensi krisis Pertindakan - 0.5 -

dan port a cach

JML JUMLAH
5) Melakukan perawatan
pasien transplantasi sumsm Pertindakan - 0.08 -
tulang (intra, post)
pasien dengan resiko radio Pertindakan - 0.16 -
aktif (radio terapi)

pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi
(beda jantung, bedah saraf,dll) pada -
tahap :
a) Pre-operasi Pertindakan - 0.24 -

b) Post operasi Pertindakan - 0.24 -
menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan - 0.1 -

kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - 0.07 -

terminal Perpasien - 0.24 -

pada tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien - 0.12 -
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien - 0.12 -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - 0.24 -

kesehatan
per kali - 0.5 -

kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25 -
per kali - 0.25 -
c. Melakukan supervisi per kali - 0.025 -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -

JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 11.74
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Situbondo 31-Dec 2017

Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
6
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JML JUMLAH
Keperawatan

buku - 12.5 -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - 6 -

a) Dalam bentuk buku buku - 8 -
b) Dalam bentuk majalah naskah - 4 -

3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan /
Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang

diedarkan secara nasional buku - 8 -

naskah - 4 -
JML JUMLAH
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan /
pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan

b) Dalam bentuk makalah makalah - 3.5 -
5.
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan naskah - 2 -
melalui media masa
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada naskah - 2.5 -
pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5 -
penelitian - 6 -
1. Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
buku - 7 -
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

LIPI majalah - 3.5 -

a) buku buku - 3 -
b) Makalah naskah - 1.5 -
dalam penerbitan.
naskah - 2 -

kesehatan

keperawatan pedoman - 2 -

pelayanan keperawatan juklak - 2 -
3.
Membuat ketentuan teknis di bidang
Juknis - 2 -
JML JUMLAH
pelayanan keperawatan teknologi - 5 -
JUMLAH 0

Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JML JUMLAH
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan

keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan

keperawatan
jpl - 0.5 -

a. Pemasaran Kali - 3 -
b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali - 2 -
c. Peserta Kali - 1 -
a. Ketua Kali - 1.5 -
b. anggota Kali - 1 -

a. Pengurus aktif Kali - 1 -
b. Anggota aktif Kali 1 0.75 0.750
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun - 1 -

b. Anggota Tahun - 0.75 -

JML JUMLAH
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
Satyalencana Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) Piagam - 3 -
b. 20 (dua puluh tahun) Piagam - 2 -
c 10 (sepuluh) tahun Piagam - 1 -
bidang tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah - 4 -
b. Sarjana (S1) Ijazah - 5 -
c. Magister (S2) Ijazah - 10 -
d. Doktor (S3) Ijazah - 15 -
1. Sebagai ketua Tahun - 1 -
2. Sebagai wakil ketua Tahun - 0.75 -
3. Sebagai angggota Tahun - 0.5 -
Per orang/jam - 0.15 -
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan

dengan tugas pokok
1. keperawatan
Per kegiatan - 0.25 -

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - 0.5 -
JUMLAH 0.75

Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

JML JUMLAH
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertfikat - 15 -

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertfikat - 9 -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertfikat - 0.5 -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertfikat - 1.5 -
JUMLAH 0

Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
0.000
165.885
-165.885
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002

JML JUMLAH
1. Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah - 60 -

JUMLAH 0

Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
NOMOR :……………………
MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 Januari s/d 31 Desember 2017

KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA : NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.
2 NIP : 19660608 1990022002
3 NOMOR SERI KARPEG : E.980414
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN : Perempuan
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII Keperawatan
PANGKAT & GOLONGAN RUANG /
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL
: PENATA Tk. I/ III d / 01 APRIL 2013
8 JABATAN PERAWAT : Perawat Penyelia

9 Lama : 18 TAHUN 2 BULAN
Masa Kerja Golongan
Baru : 18 TAHUN 2 BULAN
10 Unit kerja :
UPTD Puskesmas Wonorejo
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan - -

Pendidikan (STPP) atau Sertifikat -
1 Lamanya Lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
6 Lamanya 30 - 80 jam - -
7 Lamanya kurang dari 30 jam - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
- -
JUMLAH-1 - - - - - -
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
1). Individu -
2). Keluarga -

3). Kelompok -
2 Implementasi keperawatan
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat -
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat -
pendidikan kesehatan 5.280 5.280
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
- -
pemerhati masalah kesehatan - -

1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi -
b) Melakukan restrain/ fiksasi pada
pasien -
kondisinya 2.160 2.160
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan dan perlindungan fisik
pada pasien untuk mencegah resiko -
cidera
e) Memantau perkembangan pasien

sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, -
mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan
pelindung diri -
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute &
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :

a) Oksigen sederhana -
b) Memberikan bantuan hidup dasar -
c) Oksigenasi kompleks -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
a) Melakukan pengukuran -
antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral -
c) Memberikan nutrisi parenteral -
d) Manajemen mual muntah -

3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
-
b) Memantau (menghitung)
keseimbangan cairan dan elektrolit -
c) Melakukan bladder training
-
d) Melakukan bladder re- training
-
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman :
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien -
b) Memasang alat bantu khusus lain
sesuai dengan kondisi -
rencana tindakan pembedahan
1.200 1.200

meminimalisasi gangguan 0.120 0.120
neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis
pasien -
f) Melakukan fiksasi fisik. -
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang

mendukung istirahat -
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien

-
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian

yang mendukung kenyamanan pada
pasien -
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien

-
c) Mamandikan pasien
-
d) Memberihkan mulut pasien

tubuh :
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin -
b) Mempertahan suhu tubu saat
tindakan memasang warning
blanket -
suhu yang sesuai dengan kebutuhan
2.580 2.580

kasus cedera :

innosupresa 0.100 0.100
b) Memberikan pertolongan kesehatan
dalam situasi gawat
darurat/bencana 0.300 0.300
c) Melakukan massage pada kulit

tertekan -

komunitas :

dalam pemberian asuhan
keperawatan -
-
- -
b) Memfasilitasi keluarga untuk
mengekpresikan perasaan -
(TAK) smulasi persepsi - -
(TAK) simulasi sensorik - -
dengan hambatan komunikasi - -
ibadah :
saat menjelang ajal (dying care)
-
-
- -
b) Memfasilitasi kebutuhan speritual
klien menjelang ajal -
rekreasi :

yang tenang dan aman -
-
- -
khusus :
pasien.

kondisi - -
2) Perawatan luka -
3) Melakukan interfensi krisis - -

4) Melakukan perawatan CVC dan port
a cach - -
transplantasi sumsm tulang
( intra, post) - -

dengan resiko radio aktif (radio
terapi)
- -
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi - -
8) Mendapingi pasien untuk tindakan
BMP ( Bone Morrow Punction) dan
LP (Lumbal punction) -
13)
Melakukantindakan keperawatan pd
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikanl : -

dengan resiko rendah (bedah minor) pd
tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
15)
Melakukan tindakankeperawatan pd
dengan resiko tinggi (beda jantung, bedah
saraf,dll) pada tahap :
a) Pre-operasi - -
b) Post operasi - -
d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :
a)
Melakukan Range of motion (ROM) pada
psien dengan berbagai kondisi -
b)
Melatih mobilisasi pada psien dengan
berbagai kondisi -
e. Melakukan perawatan paliatif :

menjelang ajal sampai meninggal -
-
- -
2)
Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian -
-
- -

3)
Memberikan perawatan pada pasien
terminal - -

tahap:
a. Pengkajian keparawatan -
b. Diganosis keperawatan - -
c, Terampilan tidakan keperawatan -
-
- -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat -
-
- -
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan - -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

kesehatan - -
b.
Melaksanakan penanggulangan
c. Melakukan supervisi
- -
JUMLAH-2 - 11.740 11.740 - - -

Keperawatan

pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan
diedarkan secara nasional - -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI - -

Keperawatan yg tdk dipublikasikan -
a. Dalam bentuk buku - -

b. Dalam bentuk majalah - -


diedarkan secara nasional - -
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
- -
Keperawatan yang tidak dipublikasikan -
a) Dalam bentuk buku - -

b) Dalam bentuk makalah - -
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media
- -
masa
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
- -
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan -

1. Sebagai ketua peneliti - -
2. Sebagai anggota peneliti - -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan
dalam bentuk :
1.

nasional - -

- -
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di -
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -

keperawatan - -
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang - -


3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan - -
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

keperawatan - -
JUMLAH-2 - 0.000 0.000 - - -

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan - -

pelayanan keperawatan -
1. Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional

sbg : -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua - -
b. anggota - -
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat -
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : -
a. Pengurus aktif - -
b. Anggota aktif 0.75 0.750
-
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya
Satyu : -
a. 30 (tiga puluh tahun) - -

b. 20 (dua puluh tahun) - -
c 10 (sepuluh) tahun - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
tugasnya -
a. Diploma III(D.III) - -
b. Sarjana (S1) - -
c. Magister (S2) - -
d. Doktor (S3) - -
G. Keanggotaan komite keperawatan -
1. Sebagai ketua - -
2. Sebagai wakil ketua - -
3. Sebagai angggota - -

H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau laha praktek -
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas

atau lahan praktek - -
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas

pokok -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan - -

2. kesehatan/kementerian terkait - -
JUMLAH PENUNJANG 0.750 0.750 - - -

JUMLAH UTAMA 11.740 11.74 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG 0.750 0.750
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 11.740 11.740
TOTAL ANGKA KREDIT 12.490 12.490
II. CATATAN TAMBAHAN Situbondo 2017

1. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan MENGETAHUI,
Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL :

1.
2.
3.
IV. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT

Situbondo 2017
Ketua Tim Penilai
(………………………………………….)
V. CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT
Situbondo 2017
Pejabat Penilai
(………………………………………….)
KONTROL
SMT 12.490
REK *(@UEQ1D DV
LAMP 12.490
DUPAK 12.490
1
2
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131

NIP : 19660608 1990022002
1.550

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen 1 1 0.24

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.550
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.55

NIP : 19660608 1990022002
1.080

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.080
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 28 PEBRUARI 2018


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.08

NIP : 19660608 1990022002
1.110

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen 1 1 2 0.48

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.110
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 31 MARET 2018


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.11

NIP : 19660608 1990022002
0.800

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.800
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.8
BULAN MEI 2018 P-1

NIP : 19660608 1990022002
1.230

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.230
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 31 MEI 2018


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.23
BULAN JUNI 2018 P-1

NIP : 19660608 1990022002
0.900

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan 1 1 0.25
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.900
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 30 JUNI 2018


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.9
BULAN JULI 2018 P-1

NIP : 19660608 1990022002
1.080

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.080
PARAF ATASAN

plt. Kepala UPT Puskesmas Wonorejo Yang bersankgutan
dr.JUNI SETIAWAN NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

NIP. 19720614 200604 1 010 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.08

NIP : 19660608 1990022002
1.230

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.230
PARAF ATASAN

plt. Kepala UPT Puskesmas Wonorejo Yang bersankgutan
dr. JUNISETIAWAN NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

NIP. 19720614 200604 1 010 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.23

NIP : 19660608 1990022002
0.800

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.800
PARAF ATASAN

NURYATUL QIBTIYAH, A.Md. Keb. NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

NIP. 19680521 199503 2 004 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.8

NIP : 19660608 1990022002
0.800

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.800
PARAF ATASAN


NIP. 19680521 199503 2 004 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.8

NIP : 19660608 1990022002
0.800

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.800
PARAF ATASAN

NUR YATUL QIBTIYAH, A.Md. Kep. NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

NIP. 19680521 199503 2 004 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.8

NIP : 19660608 1990022002
1.060

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.060
PARAF ATASAN


NIP. 19680521 199503 2 004 NIP. 19660608 1990022002
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
1.06
TAHUN 2018 P-1

NIP : 19660608 1990022002
12.44
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

1) Individu
0.17 Pertindakan 1 1 - 1 1 1 5 0.850 1 1 1 1 1 - 5 0.850 1.700
kesehatan

1) Individu - - - - - - - - - - - - - - - - -
kondisinya 0.24 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -

rasa nyaman :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
rencana tindakan pembedahan 0.2 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
meminimalisasi gangguan 0.12 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
neurologis
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan 0.43 Pertindakan - 1 - - 1 - 2 0.860 1 1 - - - 1 3 1.290 2.150
kebutuhan
kasus cedera : - - - - - - - - - - - - - - - - -

innosupresa 0.1 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan dalam situasi gawat 0.15 Pertindakan 1 - 1 1 1 - 4 0.600 - 1 1 1 1 1 5 0.750 1.350
darurat/bencana

komunitas : - - - - - - - - - - - - - - - - -

keperawatan




ibadah : - - - - - - - - - - - - - - - - -


rekreasi :
- - - - - - - - - - - - - - - - -

yang khusus :
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
pasien.

(intra, post)
terapi)
0.18 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -



- - - - - - - - - - - - - - - - -
pada tahap:
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen 1 1 2 1 1 1 7 1.680 1 1 1 1 1 1 6 1.440 3.120
kesehatan
0.5 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
kesehatan
0.25 per kali - - - - - 1 1 0.250 - - - - - - - - 0.250
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keperawatan


b.

P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

4 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

5.
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
nasional 7 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

3.5 majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
a) buku 3 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan

3.
keperawatan
2 Juknis - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 teknologi - - - - - - - - - - - - - - - - -


a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
Perawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
Karya SatyA : - - - - - - - - - - - - - - - - -

bidang tugasnya
- - - - - - - - - - - - - - - - -

d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

0.15 Per orang/jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
tugas pokok
- - - - - - - - - - - - - - - - -

1. keperawatan
0.25 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 12.44
PARAF ATASAN

NURYATUL QIBTIYAH, A.Md. Kep. NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

NIP. 19680521 199503 2 004 NIP. 19660608 1990022002
165.885
153.445
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
12.44
TAHUN 2018

NIP : 19660608 1990022002
JABATAN : Perawat Penyelia AK= 12.44



1) Individu
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan Pertindakan
10 X 0.17 = 1.700

1) Individu
kondisinya


rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan Pertindakan - X 0.2 = -
gangguan neurologis Pertindakan - X 0.12 = -

tubuh :

kasus cedera : -

innosupresa Pertindakan - X 0.1 = -


komunitas :

keperawatan




ibadah : -


rekreasi :

khusus :

pasien.

kondisi

port a cach
(intra, post)
terapi)





tahap:
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 13 X 0.24 = 3.120

kesehatan

kesehatan
kesehatan
per kali 1 X 0.25 = 0.250
per kali - X 0.25 = -

Keperawatan

buku - X 12.5 = -
b.




naskah - X 4 = -


5.
melalui media masa


dalam bentuk :
1.

nasional
buku - X 7 = -

majalah - X 3.5 = -

penerbitan.
naskah - X 2 = -

kesehatan


3.
keperawatan
Juknis - X 2 = -





Karya SatyA :
tugasnya
atau lahan praktek
- X 0.15 = -

tugas pokok


1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 12.44

NIP. 19680521 199503 2 004 NIP. 19660608 1990022002
165.885
-153.445
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NAMA : NURYATUL QIBTIYAH, A.Md. Keb.
NIP : 19680521 199503 2 004
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002

JML JUMLAH

1) Individu
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan Pertindakan 10 0.17 1.700
kesehatan

1) Individu
kondisinya


dan rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan Pertindakan - 0.2 -
JML JUMLAH
meminimalisasi gangguan Pertindakan - 0.12 -
neurologis

suhu tubuh :
kebutuhan
dg kasus cedera : -

innosupresa Pertindakan - 0.1 -
darurat/bencana

dg komunitas :

keperawatan


sensorik

komunikasi
dg ibadah : -


dg rekreasi :
aman

yang khusus :

pasien.

setiap kondisi

dan port a cach

JML JUMLAH

tahap :




pada tahap:
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 13 0.24 3.120

kesehatan
per kali - 0.5 -

kesehatan
kesehatan
per kali 1 0.25 0.250
per kali - 0.25 -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -

JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 11.69
Situbondo 31Desember 2018

Kepala Puskesmas
NURYATUL QIBTIYAH, A.Md. Keb.

NIP. 19680521 199503 2 004
6
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680521 199503 2 004
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002

JML JUMLAH
Keperawatan

buku - 12.5 -
b.




naskah - 4 -
JML JUMLAH
dipublikasikan

5.
melalui media masa
pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5 -
penelitian - 6 -

keperawatan
secara nasional
buku - 7 -


a) buku buku - 3 -
dalam penerbitan.
naskah - 2 -

kesehatan


3.
Juknis - 2 -
JML JUMLAH
JUMLAH 0
Situbondo 31 Desember 2018

Kepala Puskesmas

NIP. 19680521 199503 2 004
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680521 199503 2 004
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002

JML JUMLAH

keperawatan

keperawatan
jpl - 0.5 -


Perawat


JML JUMLAH
bidang tugasnya

dengan tugas pokok
1. keperawatan

JUMLAH 0.75

Kepala Puskesmas

NIP. 19680521 199503 2 004
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680521 199503 2 004
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002

JML JUMLAH

JUMLAH 0

Kepala Puskesmas

NIP. 19680521 199503 2 004
0.000
165.885
-165.885
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680521 199503 2 004
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002

JML JUMLAH

JUMLAH 0
Situbondo 2018
Kepala Puskesmas

NIP. 19680521 199503 2 004
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………

2 NIP : 19660608 1990022002
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Tabanan, 08 Juni 1966
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Keperawatan
7
:
PENATA Tk. I/ III d / 01 APRIL 2013
Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja : UPTD Puskesmas Wonorejo
UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1. Diploma III (D.III) Keperawatan 60.00 - 60

Pendidikan (STPP) atau Sertifikat - -
1 Lamanya Lebih dari 960 jam 3.00 - 3

2 Lamanya 641 - 960 jam - - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - - -
6 Lamanya 30 - 80 jam - - -
7 Lamanya kurang dari 30 jam - - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan - - -
JUMLAH-1 63 - 63 - -
A. 1
1). Individu -
2). Keluarga -

3). Kelompok -
1) Individu
dan sehat -
pendidikan kesehatan 36.00 3.120 39.120
2) Kelompok -
16.49 1.700 18.190
pemerhati masalah kesehatan - - -
b. Melakukan upaya preventif pada : -

1) Individu -
a) Melaksanakan imunisasi - -
pasien - -
kondisinya 34.80 - 34.800
pada pasien untuk mencegah resiko - -
cidera

(melakukan pemeriksaan fisik, - -
2) Kelompok -
pelindung diri - -
kebutuhan dasar manusia -
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : -

a) Oksigen sederhana - -
b) Memberikan bantuan hidup dasar - -
c) Oksigenasi kompleks - -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : -
a) Melakukan pengukuran - -
antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral - -
c) Memberikan nutrisi parenteral - -
d) Manajemen mual muntah - -

-
-
-
nyaman :
16.80 - 16.800

meminimalisasi gangguan 9.96 - 9.960
neurologis
pasien - -
f) Melakukan fiksasi fisik. - -
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur : -

mendukung istirahat - -

- -
-

pasien - -

- -
- -
d) Memberihkan mulut pasien -
tubuh : -

hangat/dingin - -
blanket - -
30.10 2.150 32.250

kasus cedera :

innosupresa 7.80 - 7.800
dalam situasi gawat
darurat/bencana 13.05 1.350 14.400

tertekan - -

komunitas : -

keperawatan - -
- -
- - -
mengekpresikan perasaan - -
(TAK) smulasi persepsi - - -
(TAK) simulasi sensorik - - -
dengan hambatan komunikasi - - -
ibadah : -

- -
- -
- - -
klien menjelang ajal - -
rekreasi : -

yang tenang dan aman - -
- -
- - -
khusus : -
pasien. -

kondisi - - -
2) Perawatan luka - -
3) Melakukan interfensi krisis - - -

a cach - - -
( intra, post) - - -

terapi)
- - -

Brachioterapi - - -
LP (Lumbal punction) - -
13)
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikanl : - -

dengan resiko rendah (bedah minor) pd -
tahap :
a) Pre-operasi - -
b) Post operasi - -
15)
dengan resiko tinggi (beda jantung, bedah -
a) Pre-operasi - - -
b) Post operasi - - -
-
a)
psien dengan berbagai kondisi - -
b)
berbagai kondisi - -
e. Melakukan perawatan paliatif : -

menjelang ajal sampai meninggal - -
- -
- - -
2)
kehilangan, berduka dan kematian - -
- -
- - -

3)
terminal - - -

tahap: -
a. Pengkajian keparawatan - -
b. Diganosis keperawatan - - -
c, Terampilan tidakan keperawatan - -
- -
- - -
B. Pengelolan keperawatan -
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat - -
- -
18.24 3.120 21.360
1.
kesehatan - - -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan -

kesehatan 61.78 0.250 62.030
b.
penyakit/wabah tertentu - - -
- - -
JUMLAH-2 245.020 11.690 256.710 - -

Keperawatan

diedarkan secara nasional - - -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI - - -

Keperawatan yg tdk dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku - - -

b. Dalam bentuk majalah - - -


- - -
Keperawatan yang tidak dipublikasikan - -
a) Dalam bentuk buku - - -

b) Dalam bentuk makalah - - -
5.
- - -
masa
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah 26.36 - 26.4
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan - -

1. Sebagai ketua peneliti - - -
2. Sebagai anggota peneliti - - -
dalam bentuk : -
1.
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan -

nasional - - -

- - -
2.
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di - -
a) buku - - -
b) Makalah - - -
penerbitan. - - -
kesehatan - - -

keperawatan - - -
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang - - -


keperawatan - - -

keperawatan - - -
JUMLAH-2 26.360 0.000 26.360 - -

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan - - -

pelayanan keperawatan - -

sbg : - -
a. Pemasaran - - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber - - -
c. Peserta - - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - -
a. Ketua - - -
b. anggota - - -
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat - -
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : - -
a. Pengurus aktif - - -
b. Anggota aktif 20.50 0.75 21.250
- -
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua - - -
b. Anggota - - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa - -
Satyu : - -
a. 30 (tiga puluh tahun) - - -

b. 20 (dua puluh tahun) - - -
c 10 (sepuluh) tahun - - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
tugasnya - -
a. Diploma III(D.III) - - -
b. Sarjana (S1) - - -
c. Magister (S2) - - -
d. Doktor (S3) - - -
G. Keanggotaan komite keperawatan - -
1. Sebagai ketua - - -
2. Sebagai wakil ketua - - -
3. Sebagai angggota - - -

atau laha praktek -

atau lahan praktek - - -

pokok - -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan - - -

2. kesehatan/kementerian terkait - - -
JUMLAH PENUNJANG 20.500 0.750 21.250 - -

JUMLAH UTAMA 334.380 11.690 346.07 - -

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - - -
JUMLAH PENUNJANG 20.500 0.750 21.250
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 334.380 11.690 346.070
TOTAL ANGKA KREDIT 354.880 12.440 367.320
II. CATATAN TAMBAHAN Situbondo 31 Desember

Kepala Puskesmas

NIP. 19680521 199503 2 004

1.
2.
3.

Situbondo 31Desember
Ketua Tim Penilai
(………………………………………….)
Situbondo
Pejabat Penilai
(………………………………………….)
TIM PENILAI
JUMLAH
KONTROL
SMT 12.440
REK 12.440
LAMP 12.440
DUPAK 12.440
1
2
TIM PENILAI
JUMLAH
3
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TIM PENILAI
JUMLAH
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
TIM PENILAI
JUMLAH
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
TIM PENILAI
JUMLAH
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
TIM PENILAI
JUMLAH
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
-
91
92
93
94
TIM PENILAI
JUMLAH
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
TIM PENILAI
JUMLAH
110
111
-
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
TIM PENILAI
JUMLAH
129
130
131
-
-
24.880
2018
2018
2018

NIP : 19660608 1990022002
1.400
ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
JML ANGKA

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1
JML ANGKA

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1
JML ANGKA

pasien.

- -
- -
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1
JML ANGKA

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan buku

diedarkan secara nasional 12.5 - -
b.
- -

- -
P-1
JML ANGKA

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
JML ANGKA
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -

P-1
JML ANGKA

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1
JML ANGKA

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.400
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002

NIP : 19660608 1990022002
1.080
JML ANGKA

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1
JML ANGKA

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1
JML ANGKA

pasien.

- -
- -
(intra, post) - -
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1
JML ANGKA

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan

- -
b.
- -

- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -

P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.080
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 28 PEBRUARI 2019


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002

NIP : 19660608 1990022002
1.060
JML ANGKA

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) - -
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1
JML ANGKA

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan

- -
b.
- -

- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
JML ANGKA
a) buku 3 buku - -
2 naskah
dalam penerbitan. - -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -

P-1
JML ANGKA

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.060
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 30 MARET 2019


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002

NIP : 19660608 1990022002
0.800
JML ANGKA

1) Individu
1 1 0.24
kesehatan
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1
JML ANGKA

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
1 1 0.15
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1
JML ANGKA

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1
JML ANGKA

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan

- -
b.
- -

- -
P-1
JML ANGKA

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
JML ANGKA
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -

P-1
JML ANGKA

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1
JML ANGKA

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.800
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
BULAN MEI 2019 P-1

NIP : 19660608 1990022002
1.080
JML ANGKA

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) - -
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1
KREDIT
JML ANGKA

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan

- -
b.
- -

- -
P-1
JML ANGKA

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
JML ANGKA
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -

P-1
JML ANGKA

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1
JML ANGKA

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.080
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 31 MEI 2019


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
BULAN JUNI 2019 P-1

NIP : 19660608 1990022002
0.910
JML ANGKA

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1
JML ANGKA

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1
JML ANGKA

pasien.

- -
- -
(intra, post) - -
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1
JML ANGKA

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan

- -
b.
- -

- -
P-1
JML ANGKA

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
JML ANGKA
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -

P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.910
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
BULAN JULI 2019 P-1

NIP : 19660608 1990022002
1.030
JML ANGKA

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1
JML ANGKA

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1
JML ANGKA

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien 1 1 0.12
P-1
JML ANGKA

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan

- -
b.
- -

- -
P-1
JML ANGKA

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
JML ANGKA
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -

P-1
JML ANGKA

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1
JML ANGKA

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.030
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002

NIP : 19660608 1990022002
0.890
JML ANGKA

1) Individu
1 1 0.24
kesehatan
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1
JML ANGKA

pasien.

- -
- -
(intra, post) - -
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien 1 1 0.12
P-1
JML ANGKA

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan

- -
b.
- -

- -
P-1
JML ANGKA

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

7 buku
nasional - -
3.5 majalah
- -
P-1
JML ANGKA
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -

P-1
JML ANGKA

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1
JML ANGKA

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.890
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002

NIP : 19660608 1990022002
1.370
JML ANGKA

1) Individu
1 1 2 0.48
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) - -
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien 1 1 2 0.24
P-1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen 1 1 2 0.48

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan

- -
b.
- -

- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan 2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -

P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 1.370
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002

NIP : 19660608 1990022002
0.960
JML ANGKA

1) Individu
1 1 0.24
kesehatan
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1
JML ANGKA

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1
JML ANGKA

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1
JML ANGKA

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan

- -
b.
- -

- -
P-1
JML ANGKA

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
JML ANGKA
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis
keperawatan
2
- -
5 teknologi - -

- -

P-1
JML ANGKA

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1
JML ANGKA

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.960
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002

NIP : 19660608 1990022002
0.840
JML ANGKA

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1
JML ANGKA

suhu tubuh :
kebutuhan 1 1 0.43
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1
JML ANGKA

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1
JML ANGKA

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan

- -
b.
- -

- -
P-1
JML ANGKA

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
JML ANGKA
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -

P-1
JML ANGKA

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1
JML ANGKA

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.840
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002

NIP : 19660608 1990022002
0.890
JML ANGKA

1) Individu
1 1 0.24
0.17 Pertindakan
1 1 0.17
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1
JML ANGKA

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1
JML ANGKA

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien 1 1 0.12
P-1
JML ANGKA

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan

- -
b.
- -

- -
P-1
JML ANGKA

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.

nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
JML ANGKA
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis
keperawatan
2
- -
5 teknologi - -

- -

P-1
JML ANGKA

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di Per orang/jam
0.15
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1
JML ANGKA

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - 0.890
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
TAHUN 2019 P-1

NIP : 19660608 1990022002
11.27
ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH
JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

1) Individu
0.17 Pertindakan 1 1 - 1 - 3 0.510 - 1 1 2 0.340 0.850
kesehatan

1) Individu - - - - - - - - - - - - - - - - -

rasa nyaman :
- - - - - - - - - - - - - - - - -

neurologis
P-2
JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan 0.43 Pertindakan - 1 1 - 1 1 4 1.720 1 - - 1 1 - 3 1.290 3.010
kebutuhan
kasus cedera : - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan dalam situasi gawat 0.15 Pertindakan 1 - 1 1 - - 3 0.450 1 - 1 1 - - 3 0.450 0.900
darurat/bencana

komunitas : - - - - - - - - - - - - - - - - -

keperawatan




ibadah : - - - - - - - - - - - - - - - - -


rekreasi :
- - - - - - - - - - - - - - - - -

yang khusus :
P-2
JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
pasien.

(intra, post)
terapi)
0.18 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -




- - - - - - - - - - - - - - - - -
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien - - - - - - - - 1 1 1 1 - 4 0.480 0.480
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien - - - - - - - - - 1 - - - 1 2 0.240 0.240
P-2
JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen 1 1 1 1 - - 4 0.960 1 1 1 - - 1 4 0.960 1.920
kesehatan
0.5 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
kesehatan
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keperawatan

b.


P-2
JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

4 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

5.
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.

nasional 7 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

3.5 majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
a) buku 3 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan

3.
keperawatan
2 Juknis - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 teknologi - - - - - - - - - - - - - - - - -


a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
Perawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
Karya SatyA : - - - - - - - - - - - - - - - - -

bidang tugasnya
- - - - - - - - - - - - - - - - -

d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -
0.15 Per orang/jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
tugas pokok
- - - - - - - - - - - - - - - - -

1. keperawatan
0.25 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
JML ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 11.27
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 30 JUNI 2019


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
TAHUN 2019

NIP : 19660608 1990022002



1) Individu
2) Kelompok
5 X 0.17 = 0.850

1) Individu
kondisinya


rasa nyaman :


tubuh :

kasus cedera : -


komunitas :

keperawatan




ibadah : -


rekreasi :

khusus :

pasien.

kondisi

port a cach

(intra, post)
terapi)
7)Menyiapkan pasien untuk





tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien 4 X 0.12 = 0.480
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien 2 X 0.12 = 0.240
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 8 X 0.24 = 1.920
kesehatan

kesehatan
kesehatan
per kali - X 0.25 = -
per kali - X 0.25 = -

Keperawatan


buku - X 12.5 = -
b.




naskah - X 4 = -


5.
melalui media masa
naskah - X 2.5 = -



dalam bentuk :
1.

nasional
buku - X 7 = -

majalah - X 3.5 = -
penerbitan.
naskah - X 2 = -

kesehatan


3.
keperawatan
Juknis - X 2 = -





Karya SatyA :
tugasnya
atau lahan praktek
- X 0.15 = -

tugas pokok


1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 11.27


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19660608 1990022002
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002

JML JUMLAH

1) Individu
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan Pertindakan 5 0.17 0.850
kesehatan

1) Individu
kondisinya


dan rasa nyaman :
JML JUMLAH
neurologis

suhu tubuh :
kebutuhan
dg kasus cedera : -

darurat/bencana

dg komunitas :

keperawatan


sensorik

komunikasi
dg ibadah : -


dg rekreasi :
aman

yang khusus :

pasien.

setiap kondisi

dan port a cach
JML JUMLAH

tahap :




pada tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien 4 0.12 0.480
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien 2 0.12 0.240
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 8 0.24 1.920

kesehatan
per kali - 0.5 -

kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25 -
per kali - 0.25 -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 10.52

Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002

JML JUMLAH
Keperawatan

buku - 12.5 -
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh

LIPI
naskah - 6 -



b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh

LIPI naskah - 4 -
JML JUMLAH
dipublikasikan

5.
melalui media masa
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan naskah - 2.5 -
pada pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5 -
penelitian - 6 -
1. Menterjemahkan / menyadur buku dan

bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
secara nasional
buku - 7 -


a) buku buku - 3 -
dalam penerbitan.
naskah - 2 -

kesehatan


3.
Juknis - 2 -
JML JUMLAH
JUMLAH 0

Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002

JML JUMLAH

keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl - 0.5 -


Perawat

JML JUMLAH
bidang tugasnya
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di Per orang/jam
- 0.15 -

dengan tugas pokok
1. keperawatan

JUMLAH 0.75

Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002

JML JUMLAH

JUMLAH 0
Situbondo 30 Juni 2019

Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
0.000
165.885
-165.885
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NIP : 19660608 1990022002

JML JUMLAH

JUMLAH 0

Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………

2 NIP : 19660608 1990022002
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Tabanan, 08 Juni 1966
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : S1 Keperawatan
7
:
Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja : UPTD Puskesmas Wonorejo
UNSUR YANG DINILAI


2 Lamanya 641 - 960 jam - - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - - -
6 Lamanya 30 - 80 jam - - -
JUMLAH-1 63 - 63 - - -
A. 1
1). Individu -
2). Keluarga -
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
UNIT KERJA : Puskesmas Banyuglugur PROVINSI : Jawa Timur
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
- -
terapi) - -
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo JANUARI 2020

MUHED, S.KM., Msi Tri Witarno

NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo PEBRUARI 2020


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo MARET 2020


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo APRIL 2020


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN MEI 2020 P-1
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo MEI 2020


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN JUNI 2020 P-1
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
BULAN JULI 2020 P-1
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo JULI 2020


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo AGUSTUS 2020


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo SEPTEMBER 2020


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo OKTOBER 2020


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo NOPEMBER 2020


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
-

1) Individu
- -
0.17 Pertindakan
- -
kesehatan
- -
1) Individu
- -

rasa nyaman :
- -
neurologis
- -
P-1

suhu tubuh :
kebutuhan - -
kasus cedera :

- -
darurat/bencana
- -
komunitas :

keperawatan
- -
- -
- -
- -
ibadah :
- -
rekreasi :
- -
yang khusus :
P-1

pasien.

- -
- -
(intra, post) -
-
terapi) - -
0.18 Pertindakan
- -

- -
- -
- -
pada tahap:
P-1

0.5 per kali
kesehatan - -
kesehatan - -
0.25 per kali
kesehatan - -
0.25 per kali
Keperawatan


-
-
b.
- -
- -
P-1

- -
4 naskah
- -

5.
pertemuan ilmiah
- -
12.5 penelitian - -
6 penelitian - -
1.
nasional 7 buku
- -
3.5 majalah
- -
P-1
a) buku 3 buku - -
- -
kesehatan

- -
- -
3.
keperawatan
2 Juknis
- -
5 teknologi - -

- -
P-1

Perawat
Karya SatyA :
bidang tugasnya
0.15 Per orang/jam
- -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
- -
- -
P-1

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH - -
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo DESEMBER 2020


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
TAHUN 2020 P-1
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
0
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

1) Individu
pendidikan kesehatan 0.24 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.17 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan

1) Individu - - - - - - - - - - - - - - - - -

rasa nyaman :
- - - - - - - - - - - - - - - - -
neurologis
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan 0.43 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
kebutuhan
kasus cedera : - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan dalam situasi gawat 0.15 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -
darurat/bencana

komunitas : - - - - - - - - - - - - - - - - -

keperawatan




ibadah : - - - - - - - - - - - - - - - - -


rekreasi :
- - - - - - - - - - - - - - - - -

yang khusus :
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
pasien.

(intra, post)
terapi)
0.18 Pertindakan - - - - - - - - - - - - - - - - -



- - - - - - - - - - - - - - - - -
pada tahap:
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - - - - - - - - - - - - - - - - -

kesehatan
0.5 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan
kesehatan
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
0.25 per kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keperawatan


b.

P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

4 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -

5.
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 penelitian - - - - - - - - - - - - - - - - -
1.
nasional 7 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -

3.5 majalah - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
a) buku 3 buku - - - - - - - - - - - - - - - - -
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - - - - - - - - - - -
kesehatan

3.
keperawatan
2 Juknis - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 teknologi - - - - - - - - - - - - - - - - -


a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. anggota 1 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K
b. Anggota aktif 0.75 Kali - - - - - - - - - - - - - - - - -
Perawat - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - - - - - - - - - -
Karya SatyA : - - - - - - - - - - - - - - - - -

bidang tugasnya
- - - - - - - - - - - - - - - - -

d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - -

0.15 Per orang/jam - - - - - - - - - - - - - - - - -
tugas pokok
- - - - - - - - - - - - - - - - -

1. keperawatan
0.25 Per kegiatan - - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
NO URAIAN KEGIATAN
A.K A.K

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 0
PARAF ATASAN
MENGETAHUI Situbondo 2020


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0
TAHUN 2020
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
JABATAN : Perawat Penyelia AK= 0
UNIT KERJA : Puskesmas Banyuglugur



1) Individu
2) Kelompok
- X 0.17 = -

1) Individu
kondisinya


rasa nyaman :

tubuh :
suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan - X 0.43 = -

kasus cedera : -


dalam situasi gawat darurat/bencana Pertindakan - X 0.15 = -

komunitas :

keperawatan




ibadah : -


rekreasi :

khusus :

pasien.

kondisi

port a cach
(intra, post)
terapi)





tahap:
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - X 0.24 = -

kesehatan

kesehatan
kesehatan
per kali - X 0.25 = -
per kali - X 0.25 = -

Keperawatan

buku - X 12.5 = -
b.




naskah - X 4 = -


5.
melalui media masa


dalam bentuk :
1.

nasional
buku - X 7 = -

majalah - X 3.5 = -

penerbitan.
naskah - X 2 = -

kesehatan


3.
keperawatan
Juknis - X 2 = -




b. Anggota aktif Kali - X 0.75 = -

Karya SatyA :
tugasnya
atau lahan praktek
- X 0.15 = -

tugas pokok


1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -

1 - - - X - = -
2 - - - X - = -
3 - - - X - = -
4 - - - X - = -
5 - - - X - = -
6 - - - X - = -
7 - - - X - = -
8 - - - X - = -
9 - - - X - = -
JUMLAH 0

NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
-165.885
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NAMA : Tri Witarno
NIP : 19630901 198703 1 010

JML JUMLAH

1) Individu
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan Pertindakan - 0.17 -
kesehatan

1) Individu
kondisinya


dan rasa nyaman :
JML JUMLAH
neurologis

suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan Pertindakan - 0.43 -
kebutuhan
dg kasus cedera : -

kesehatan dalam situasi gawat Pertindakan - 0.15 -
darurat/bencana

dg komunitas :

keperawatan


sensorik

komunikasi
dg ibadah : -


dg rekreasi :
aman

yang khusus :

pasien.

setiap kondisi

dan port a cach

JML JUMLAH

tahap :




pada tahap:
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - 0.24 -

kesehatan
per kali - 0.5 -

kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25 -
per kali - 0.25 -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -

JML JUMLAH
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5 - - - - -
6 - - - - -
7 - - - - -
8 - - - - -
9 - - - - -
JUMLAH 0
Situbondo 2020
Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
6
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NAMA : Tri Witarno
NIP : 19630901 198703 1 010

JML JUMLAH
Keperawatan

buku - 12.5 -
b.




naskah - 4 -
JML JUMLAH
dipublikasikan

5.
melalui media masa
pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5 -
penelitian - 6 -

keperawatan
secara nasional
buku - 7 -


a) buku buku - 3 -
dalam penerbitan.
naskah - 2 -

kesehatan


3.
Juknis - 2 -
JML JUMLAH
JUMLAH 0
Situbondo 2020
Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NAMA : Tri Witarno
NIP : 19630901 198703 1 010

JML JUMLAH

keperawatan

keperawatan
jpl - 0.5 -


b. Anggota aktif Kali - 0.75 -
Perawat


JML JUMLAH
bidang tugasnya

dengan tugas pokok
1. keperawatan

JUMLAH 0
Situbondo 2020
Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NAMA : Tri Witarno
NIP : 19630901 198703 1 010

JML JUMLAH

JUMLAH 0
Situbondo 2020
Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
0.000
165.885
-165.885
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19680805 199403 1 008
Menyatakan bahwa
NAMA : Tri Witarno
NIP : 19630901 198703 1 010

JML JUMLAH

JUMLAH 0
Situbondo 2020
Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014

NOMOR :……………………

2 NIP : 19660608 1990022002
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : 0
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII Keperawatan
7
:
Masa Kerja Golongan
10 Unit kerja :
Puskesmas Banyuglugur
UNSUR YANG DINILAI


2 Lamanya 641 - 960 jam - - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - - -
6 Lamanya 30 - 80 jam - - -
JUMLAH-1 63 - 63 - - -
A. 1
1). Individu -
2). Keluarga -

3). Kelompok -
1) Individu
dan sehat -
pendidikan kesehatan 42.24 - 42.240
2) Kelompok -
19.04 - 19.040
pemerhati masalah kesehatan - - -
b. Melakukan upaya preventif pada : -

1) Individu -
a) Melaksanakan imunisasi - -
pasien - -
kondisinya 34.80 - 34.800
pada pasien untuk mencegah resiko - -
cidera

(melakukan pemeriksaan fisik, - -
2) Kelompok -
pelindung diri - -
kebutuhan dasar manusia -
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : -

a) Oksigen sederhana - -
b) Memberikan bantuan hidup dasar - -
c) Oksigenasi kompleks - -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi : -
a) Melakukan pengukuran - -
antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral - -
c) Memberikan nutrisi parenteral - -
d) Manajemen mual muntah - -

-
-
-
nyaman :
16.80 - 16.800

meminimalisasi gangguan 9.96 - 9.960
neurologis
pasien - -
f) Melakukan fiksasi fisik. - -
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur : -

mendukung istirahat - -

- -
-

pasien - -

- -
- -
d) Memberihkan mulut pasien -
tubuh : -

hangat/dingin - -
blanket - -
35.26 - 35.260

kasus cedera :

innosupresa 7.80 - 7.800
dalam situasi gawat
darurat/bencana 15.30 - 15.300

tertekan - -

komunitas : -

keperawatan - -
- -
- - -
mengekpresikan perasaan - -
(TAK) smulasi persepsi - - -
(TAK) simulasi sensorik - - -
dengan hambatan komunikasi - - -
ibadah : -

- -
- -
- - -
klien menjelang ajal - -
rekreasi : -

yang tenang dan aman - -
- -
- - -
khusus : -
pasien. -

kondisi - - -
2) Perawatan luka - -
3) Melakukan interfensi krisis - - -

a cach - - -
( intra, post) - - -

terapi)
- - -

Brachioterapi - - -
LP (Lumbal punction) - -
13)
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikanl : - -

dengan resiko rendah (bedah minor) pd -
tahap :
a) Pre-operasi - -
b) Post operasi - -
15)
dengan resiko tinggi (beda jantung, bedah -
a) Pre-operasi - - -
b) Post operasi - - -
-
a)
psien dengan berbagai kondisi - -
b)
berbagai kondisi - -
e. Melakukan perawatan paliatif : -

menjelang ajal sampai meninggal - -
- -
- - -
2)
kehilangan, berduka dan kematian - -
- -
- - -

3)
terminal - - -

tahap: -
a. Pengkajian keparawatan - -
b. Diganosis keperawatan 0.48 - 0.480
c, Terampilan tidakan keperawatan - -
- -
0.24 - 0.240
B. Pengelolan keperawatan -
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat - -
- -
23.28 - 23.280
C. Pengabdian masyarakat -
1.
kesehatan - - -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan -

kesehatan 62.03 - 62.030
b.
penyakit/wabah tertentu - - -
- - -
JUMLAH-2 267.230 - 267.230 - - -

Keperawatan

b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI - - -

Keperawatan yg tdk dipublikasikan - -
a. Dalam bentuk buku - - -

b. Dalam bentuk majalah - - -


- - -
Keperawatan yang tidak dipublikasikan - -
a) Dalam bentuk buku - - -

b) Dalam bentuk makalah - - -
5.
- - -
masa
26.36 - 26.4
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan - -

1. Sebagai ketua peneliti - - -
2. Sebagai anggota peneliti - - -
dalam bentuk : -
1.
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan -

nasional - - -

- - -
2.
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di - -
a) buku - - -
b) Makalah - - -
penerbitan. - - -
kesehatan - - -

keperawatan - - -
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang - - -


keperawatan - - -

keperawatan - - -
JUMLAH-2 26.360 0.000 26.360 - - -

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan - - -

pelayanan keperawatan - -

sbg : - -
a. Pemasaran - - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber - - -
c. Peserta - - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - -
a. Ketua - - -
b. anggota - - -
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat - -
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : - -
a. Pengurus aktif - - -
b. Anggota aktif 22.00 - 22.000
- -
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua - - -
b. Anggota - - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa - -
Satyu : - -
a. 30 (tiga puluh tahun) - - -

b. 20 (dua puluh tahun) - - -
c 10 (sepuluh) tahun - - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - -
tugasnya - -
a. Diploma III(D.III) - - -
b. Sarjana (S1) - - -
c. Magister (S2) - - -
d. Doktor (S3) - - -
G. Keanggotaan komite keperawatan - -
1. Sebagai ketua - - -
2. Sebagai wakil ketua - - -
3. Sebagai angggota - - -

atau laha praktek -

atau lahan praktek - - -

pokok - -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan - - -

2. kesehatan/kementerian terkait - - -
JUMLAH PENUNJANG 22.000 - 22.000 - - -

JUMLAH UTAMA 356.59 - 356.59 - - -

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - - -
JUMLAH PENUNJANG 22.00 - 22.000
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH 356.59 - 356.590
TOTAL ANGKA KREDIT 378.59 - 378.590
II. CATATAN TAMBAHAN Situbondo 2020

Kepala Puskesmas
MUHED, S.KM.,M.Si
NIP. 19680805 199403 1 008

1.
2.
3.

Situbondo 2020
Ketua Tim Penilai
(………………………………………….)
Situbondo 2020
Pejabat Penilai
(………………………………………….)
KONTROL
SMT 0.000
REK 0.000
LAMP 0.000
DUPAK 0.000
1
2
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
0.000
TAHUN 2020
NAMA : Tri Witarno

NIP : 19630901 198703 1 010
I. A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar) 2017 2018 2019 2020 = TOTAL
1. Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah - - - - = -
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertfikat - - - - = -

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertfikat - - - - = -
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertfikat - - - - = -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertfikat - - - - = -

1) Individu
Pertindakan 5.28 3.12 3.12 - = 11.52
2) Kelompok
- 1.70 0.85 - = 2.55
pemerhati masalah kesehatan Pertindakan - - - - = -

1) Individu
kondisinya
Pertindakan 2.16 - - - = 2.16

rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan Pertindakan 1.20 - - - = 1.20

gangguan neurologis Pertindakan 0.12 - - - = 0.12
tubuh :

suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan 2.58 2.15 3.01 - = 7.74

kasus cedera : - - - - = -

innosupresa Pertindakan 0.10 - - - = 0.10

dalam situasi gawat darurat/bencana Pertindakan 0.30 1.35 0.90 - = 2.55

komunitas :

dalam pemberian asuhan Pertindakan - - - - = -
keperawatan

(TAK) smulasi persepsi Pertindakan - - - - = -

(TAK) simulasi sensorik Pertindakan - - - - = -

dengan hambatan komunikasi Pertindakan - - - - = -

ibadah :
menjelang ajal (dying care) Pertindakan - - - - = -

rekreasi :
yang tenang dan aman Pertindakan - - - - = -

khusus :

pasien.

kondisi
Pertindakan - - - - = -
3) Melakukan interfensi krisis Pertindakan - - - - = -
port a cach
transplantasi sumsm tulang Pertindakan - - - - = -
(intra, post)
dengan resiko radio aktif (radio Pertindakan - - - - = -
terapi)
a) Pre-operasi Pertindakan - - - - = -
b) Post operasi Pertindakan - - - - = -
menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan - - - - = -

kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - - - - = -

terminal Perpasien - - - - = -

tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien - - 0.48 - = 0.48
Perpasien - - 0.24 - = 0.24
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - 3.12 1.92 - = 5.04

C. Pengabdian masyarakat - - - - = -
kesehatan
per kali - - - - = -
kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25 - - = 0.25
per kali - - - - = -
c. Melakukan supervisi per kali - - - - = -
Keperawatan

buku - - - - = -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - - - - = -

a) Dalam bentuk buku buku - - - - = -

b) Dalam bentuk majalah naskah - - - - = -

diedarkan secara nasional buku - - - - = -

naskah - - - - = -

Keperawatan yang tidak dipublikasikan - - - - = -
a) Dalam bentuk buku buku - - - - = -

b) Dalam bentuk makalah makalah - - - - = -
5.
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan naskah - - - - = -
melalui media masa
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah naskah - - - - = -

penelitian - - - - = -
penelitian - - - - = -
dalam bentuk :
1.

nasional
buku - - - - = -
majalah - - - - = -
a) buku buku - - - - = -
b) Makalah naskah - - - - = -
penerbitan.
naskah - - - - = -
kesehatan

keperawatan pedoman - - - - = -
pelayanan keperawatan juklak - - - - = -
3.
keperawatan
Juknis - - - - = -

pelayanan keperawatan teknologi - - - - = -

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl - - - - = -

a. Pemasaran Kali - - - - = -
b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali - - - - = -
c. Peserta Kali - - - - = -
a. Ketua Kali - - - - = -
b. anggota Kali - - - - = -

a. Pengurus aktif Kali - - - - = -
b. Anggota aktif Kali 0.75 0.75 0.75 - = 2.25
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun - - - - = -

b. Anggota Tahun - - - - = -
Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) Piagam - - - - = -
b. 20 (dua puluh tahun) Piagam - - - - = -
c 10 (sepuluh) tahun Piagam - - - - = -
tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah - - - - = -
b. Sarjana (S1) Ijazah - - - - = -
c. Magister (S2) Ijazah - - - - = -
d. Doktor (S3) Ijazah - - - - = -
1. Sebagai ketua Tahun - - - - = -
2. Sebagai wakil ketua Tahun - - - - = -
3. Sebagai angggota Tahun - - - - = -
atau lahan praktek
- - - - = -
tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan - - - - = -

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - - - - = -

1 - - - - - - = -
2 - - - - - - = -
3 - - - - - - = -
4 - - - - - - = -
5 - - - - - - = -
6 - - - - - - = -
7 - - - - - - = -
8 - - - - - - = -
9 - - - - - - = -
1 - - - - - - = -
2 - - - - - - = -
3 - - - - - - = -
4 - - - - - - = -
5 - - - - - - = -
6 - - - - - - = -
7 - - - - - - = -
8 - - - - - - = -
9 - - - - - - = -
JUMLAH 12.490 12.440 11.270 0.000 36.200


NIP. 19680805 199403 1 008 NIP. 19630901 198703 1 010
165.885
-129.685
11
28
29
39
40
41
45
47
48
49
52
56
57
59
60
61
62
63
68
69
74
77
78
80
83
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
129
130
131
PEMERINTAH KABUPATEN BULAKSUMUR
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian Juni 2013 s.d September 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.
2. N I P / KARPEG 19660608 1990022002 E.980414
3. Tempat dan tanggal lahir -
4. Jenis kelamin Perempuan
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya DIII Keperawatan
6. Pangkat / Golongan ruang / TMT PENATA Tk. I/ III d / 01 APRIL 2013
7. Jabatan Perawat / TMT Perawat Penyelia
8. Masa kerja golongan : Lama 18 TAHUN 2 BULAN
Baru 18 TAHUN 2 BULAN
9. Unit kerja UPTD Puskesmas Wonorejo
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1). Pendidikan Formal #REF! #REF!
2). Pendidikan dan latihan kedinasan
serta mendapat STTPL #REF! #REF!
b. Kegiatan Pelayanan Keperawatan #REF! #REF!
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat #REF! #REF!
d. Kegiatan Pengembangan Profesi #REF! #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA - #REF! #REF!
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan penunjang pelayanan #REF! #REF!
Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG - #REF! #REF!
PAK UNTUK ALIH JENJANG DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI : Perawat Muda; Penata Tk.I
III
– III/d
DITETAPKAN DI : Situbondo
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BULAKSUMUR
Asli disampaikan : dr. HARJONO SAPUTRO

Yth. Kepala Kantor Regional II BKN Pembina Utama Madya
Di Sidoarjo NIP 19560703 198312 1 001
Tembusan :
1. Yth. Kepala BKD Provinsi Jawa Timur di Surabaya
2. Yth. Direktur RSUD ............... di .........
3. Yth. Sdr. NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.
TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.
2 NIP/Karpeg : E.980414
3 Tempat & tgl lahir : 0
4 Pangkat/Gol.TMT : PENATA Tk. I/ III d / 01 APRIL 2013
5 Jabatan : Perawat Penyelia
6 Unit Kerja UPTD Puskesmas Wonorejo
II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit : 01 Januari 2009 s/d 31 Desember 2011
1 Jangka waktu Penilaian : #REF!
2 Angka Kredit :
UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN

Unsur utama :
a. Pendidikan #REF! #REF!
b. Pelaksanaan Perawatan #REF! #REF!
c. Pengembangan Profesi #REF! #REF!
d. Pengabdian Masyarakat #REF! #REF!
e. STTPL #REF! #REF!
Unsur Penunjang :
Penunjang perawatan kesehatan #REF! #REF!
JUMLAH 0.000 #REF! ### #REF!
3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya 39.778

4 Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama : #REF! 100% = >80%
b. Unsur Penunjang : #REF! 100% = <20%
5 Dapat /tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Keperawatan : ..........................
TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan
RSUD ..............
HANDYANI. S.Kep.Ners.
DUPAK TAHUN 2017 DUPAK TAHUN 2018 DUPAK TAHUN 2019 DUPAK TAHUN 2020
NO. P-1 NO. P-1 NO. P-1 NO. P-1
1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER
2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR
3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER
4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL
5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III
6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI
7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV
8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS
9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V
10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO
11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT
12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK
DUPAK DUPAK DUPAK DUPAK

Penunjang 0.750
### Penunjang 21.250 Penunjang 22.000 Penunjang 22.000
Utama 11.740
### Utama 346.070 Utama 356.590 Utama 356.590
JUMLAH 12.490
### JUMLAH 367.320 JUMLAH 378.590 JUMLAH 378.590
REKAP DUPAK 36.200
Dupak Perawat Penyelia
NAMA : SAMSUL MAARIF

NIP : 1988 888 88 88 8888
JABATAN : Perawat Penyelia/ 2-04-2014 KOTA /KABUPATEN : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmaskas Gempol PROVINSI : Jawa Timur
175.835
ANGK JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML
NO URAIAN KEGIATAN Jml ANGKA
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
pada :
1). Individu 0.18 1 1 0.18
2). Keluarga 0.12 1 1 0.12
3). Kelompok 0.28 1 1 0.28
2 Implementasi keperawatan 1
a. Melakukan upaya promotif, pada : 1
1) Individu 1
a) Mengajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat 0.15
1 1 0.15
b) Membuat media untuk
peningkatan perilaku hidup 0.3
1 1 0.30
bersih dan sehat
0.24
pendidikan kesehatan 1 1 0.24
2) Kelompok 1
a) Melaksanakan pendidikan 0.17
kesehatan 1 1 0.17
b) Membentuk dan
mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat 0.16
pemerhati masalah kesehatan 1 1 0.16
b. Melakukan upaya preventif pada : 1
1) Individu 1
a) Melaksanakan imunisasi 0.1 1 1 0.10
0.15
pasien 1 1 0.15
0.24
kondisinya 1 1 0.24
d) Memfasilitasi penggunaan alat-
alat pengamanan dan
perlindungan fisik pada pasien 0.17
untuk mencegah resiko cidera
1 1 0.17
e) Memantau perkembangan
pasien sesuai dengan
kondisinya (melakukan 0.15
pemeriksaan fisik, mengamati
keadaan pasien)
1 1 0.15
2) Kelompok 1 1
0.11
pelindung diri 1 1 0.11
c.
Melakukan intervensi keperawatan ( acute
kebutuhan dasar manusia :
1
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : 1
a) Oksigen sederhana 0.05 1 1 0.05
b) Memberikan bantuan hidup 0.75 1 1 0.75
dasar
c) Oksigenasi kompleks 0.5 1 1 0.50
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
1
a) Melakukan pengukuran 0.02 1 1 0.02
b) antropometri
Memberikan nutrisi enteral 0.18 1 1 0.18
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15 1 1 0.15
d) Manajemen mual muntah 0.13 1 1 0.13
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi : 1
a) Melakukan fasilitasi pasien 0.08
eliminasi 1 1 0.08
0.08
keseimbangan cairan dan 1 1 0.08
c) elektrolit
Melakukan bladder training 0.06 1 1 0.06
d) Melakukan bladder re- training 0.06 1 1 0.06
dan rasa nyaman : 1
a) Melakukan mobilisasi posisi 0.13 1 1 0.13
b) pasien
Memasang alat bantu khusus
0.2
lain sesuai dengan kondisi 1 1 0.20
rencana tindakan pembedahan 0.2
1 1 0.20
tulang punggung untuk 0.12
meminimalisasi gangguan 1 1 0.12
neurologis
e) Mempertahankan posisi
0.15
anatomis pasien 1 1 0.15
f) Melakukan fiksasi fisik. 0.5 1 1 0.50
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan
5)
tidur : 1
0.5
mendukung istirahat 1 1 0.50
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur
0.02
pasien 1 1 0.02
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan
diri : 1
pakaian yang mendukung 0.04
kenyamanan pada pasien
1 1 0.04
b) Melakukan pemeliharaan diri
0.1
pasien 1 1 0.10
0.02
1 1 0.02
d) Memberihkan mulut pasien
1
suhu tubuh : 1
0.18
hangat/dingin 1 1 0.18
tindakan memasang warning 0.17
blanket 1 1 0.17
c) Memfasilitasi lingkungan
dengan suhu yang sesuai 0.43
dengan kebutuhan 1 1 0.43
dg kasus cedera : 1
0.1
innosupresa 1 1 0.10
kesehatan dalam situasi gawat 0.15
darurat/bencana 1 1 0.15
0.6 0.60
tertekan 1 1
dg komunitas : 1
dalam pemberian asuhan 0.01
keperawatan 1 1 0.01
0.03 1 1 0.03
0.05 1 1 0.05
mengekpresikan perasaan 0.35
1 1 0.35
kelompok (TAK) smulasi 0.1
persepsi 1 1 0.10
kelompok (TAK) simulasi 0.1
sensorik 1 1 0.10
klien dengan hambatan 0.15
komunikasi 1 1 0.15
dg ibadah : 1
saat menjelang ajal (dying care) 0.05
1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
0.11 1 1 0.11
b) Memfasilitasi kebutuhan
0.1
speritual klien menjelang ajal 1 1 0.10
dg rekreasi : 1
lingkungan yang tenang dan 0.05
aman 1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
0.24 1 1 0.24
yang khusus : 1
a) Melakukan tindakan
keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien. 1
0.18
setiap kondisi 1 1 0.18
2) Perawatan luka 0.24 1 1 0.24
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 1 1 0.50
0.18
dan port a cach 1 1 0.18
pasien transplantasi sumsm 0.08
tulang ( intra, post) 1 1 0.08
pasien dengan resiko radio 0.16
aktif (radio terapi) 1 1 0.16
tindakan Brachioterapi 0.18
1 1 0.18
8) Mendapingi pasien untuk
tindakan BMP ( Bone
Morrow Punction) dan LP 0.35
(Lumbal punction) 1 1 0.35
13) Melakukantindakan keperawatan pd
kondisi gawat darurat/bencana/ 0.36
kritikanl : 1 1 0.36
14) pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah 1
(bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi 0.24 1 1 0.24
b) Post operasi 0.23 1 1 0.23
(beda jantung, bedah saraf,dll) pada
tahap : 1
a) Pre-operasi 0.24 1 1 0.24
b) Post operasi 0.24 1 1 0.24
d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu : 1
a) Melakukan Range of motion (ROM)
0.1
pada psien dengan berbagai kondisi 1 1 0.10
b) Melatih mobilisasi pada psien dengan
0.25 0.25
berbagai kondisi 1 1
e. Melakukan perawatan palitatif : 1
0.05
menjelang ajal sampai meninggal 1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
0.1 1 1 0.10
0.1
kehilangan, berduka dan kematian 1 1 0.10
0.24 1 1 0.24
0.07 1 1 0.07
0.24 1 1 0.24
terminal
tahap: 1
a. Pengkajian keparawatan 0.11 1 1 0.11
b. Diganosis keperawatan 0.12 1 1 0.12
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.1 1 1 0.10
0.08 1 1 0.08
0.12 1 1 0.12
B. Pengelolan keperawatan 1
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 1 1 0.05
0.12 1 1 0.12
0.24 1 1 0.24
C. Pengabdian masyarakat 1
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
0.5
1 1 0.50
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 1 -
0.25
kesehatan 1 1 0.25
0.25
penyakit/wabah tertentu 1 1 0.25
c. Melakukan supervisi 0.025 1 1 0.03
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 1
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan
1
Keperawatan yang dipublikasikan 1
12.5 12.50
diedarkan secara nasional 1 1
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 1 1 6
1
a) Dalam bentuk buku 8 1 1 8
b) Dalam bentuk majalah 4 1 1 4
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
1
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional 8
1 1 8
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 4 1 1 4
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
1
a) Dalam bentuk buku 7 1 1 7
b) Dalam bentuk makalah 3.5 1 1 3.50
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 2

keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa 1 1 2
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5
1 1 3
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 1
1. Sebagai ketua peneliti 12.5 1 1 12.50
2. Sebagai anggota peneliti 6 1 1 6
Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan dalam
bentuk :
1
1.
Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
1
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secar
7 1 1 7
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIP 3.5 1 1 3.50
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain
di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di
1
a) buku 3 1 1 3
b) Makalah 1.5 1 1 1.50
penerbitan. 2
1 1 2
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan
1
keperawatan
2 1 1 2
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan
keperawatan 2 1 1 2
keperawatan 2 1 1 2
keperawatan 5
1 1 5
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 1
1
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 1 1 0.50
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan 1
international/nasional sbg : 1
a. Pemasaran 3 1 1 3
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 1 1 2
c. Peserta 1 1 1 1
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 1
a. Ketua 1.5 1 1 1.50
b. anggota 1 1 1 1
C. Keanggotaan dalam organisisasi profesi Perawat 1
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : 1
a. Pengurus aktif 1 1 1 1
b. Anggota aktif 0.75 1 1 0.75
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat 1
a. Ketua/ Wakil ketua 1 1 1 1
b. Anggota 0.75 1 1 0.75
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa 1
Satyu : 1
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 1 1 3
b. 20 (dua puluh tahun) 2 1 1 2
c 10 (sepuluh) tahun 1 1 1 1
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 1
tugasnya 1
a. Diploma III(D.III) 4 1 1 4
b. Sarjana (S1) 5 1 1 5
c. Magister (S2) 10 1 1 10
d. Doktor (S3) 15 1 1 15
G. Keanggotaan komite keperawatan 1
1. Sebagai ketua 1 1 1 1
2. Sebagai wakil ketua 0.75 1 1 0.75
3. Sebagai angggota 0.5 1 1 0.50
kelas atau laha praktek 1
atau lahan praktek
0.15
1 1 0.15
tugas pokok 1
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25

1 1 0.25
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5
1 1 0.50

1 0.1 - -
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -
10 0.1 - -
1 0.1 - -
2 0.1 - -
3 0.1 - -
4 0.1 - -
5 0.1 - -
6 0.1 - -
7 0.1 - -
8 0.1 - -
9 0.1 - -
10 0.1 - -
JUMLAH - -
paraf atasan 175.835
MENGETAHUI Pasuruan Januari 2017

### Yang bersankgutan
### SAMSUL MAARIF

NIP. ### NIP. 1988 888 88 88 8888
175.835
1 Laporan Terampil 0.18 0.18 - 0.18
2 Laporan Mahir 0.12 0.12 - 0.12
3 Laporan Mahir 0.28 0.28 - 0.28
- - -
- - -
- - -
4 Pertindakan Terampil 0.15 0.15 - 0.15
6 Pertindakan Penyelia 0.24 0.24 - 0.24
Pertindakan - - -
- - -
- - -
9 Pertindakan Mahir 0.1 0.10 - 0.10
- -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -

- - -
- - -
- - -
- - -

- - -

Pertindakan - - -
- - -
78 Perpasien Penyelia 0.24 0.24 - 0.24
- - -
79 Perpasien Mahir 0.11 0.11 - 0.11
81 Perpasien Terampil 0.1 0.10 - 0.10
82 Perpasien Mahir 0.08 0.08 - 0.08

- - -
- - -
84 Perdokumen Terampil 0.05 0.05 - 0.05
85 Perdokumen Mahir 0.12 0.12 - 0.12

86 Perdokumen Penyelia 0.24 0.24 - 0.24
- - -
87 per kali Semua jenjang 0.5 0.50 - 0.50
per kali - - -
- - -
- - -
- - -
91 buku Semua jenjang 12.5 12.50 - 12.50
92 naskah Semua jenjang 6 6.00 - 6.00
- - -
93 buku Semua jenajng 8 8.00 - 8.00
94 naskah Semua jenajng 4 4.00 - 4.00
- - -
- - -
98 makalah Semua jenajng 3.5 3.50 - 3.50

100 naskah Semua jenajng 2.5 2.50 - 2.50
- - -
101 setiap penelitian Semua jenajng 12.5 12.50 - 12.50
102 setiap penelitian Semua jenajng 6 6.00 - 6.00
- - -
- - -
104 majalah Semua jenajng 3.5 3.50 - 3.50
- - -
106 naskah Semua jenajng 1.5 1.50 - 1.50
- - -
108 pedoman Semua jenajng 2 2.00 - 2.00
109 juklak Semua jenajng 2 2.00 - 2.00
110 Juknis Semua jenajng 2 2.00 - 2.00
111 Produk teknologi Semua jenajng 5 5.00 - 5.00
- - -
- - -
112 jpl Semua jenajng 0.5 0.50 - 0.50
- - -
- - -
113 Kali Semua jenajng 3 3.00 - 3.00

- -
116 Kali Semua jenajng 1.5 1.50 - 1.50

- - -
- - -
119 Kali Semua jenajng 0.75 0.75 - 0.75
- - -
120 Tahun Semua jenajng 1 1.00 - 1.00
121 Tahun Semua jenajng 0.75 0.75 - 0.75

- - -
- - -
122 Piagam Semua jenajng 3 3.00 - 3.00

- - -
- - -
125 Ijazah Semua jenajng 4 4.00 - 4.00

- - -
126 Tahun Semua jenajng 1 1.00 - 1.00
- - -
129 Per orang/jam Semua jenajng 0.15 0.15 - 0.15
- - -
130 Per kegiatan Semua jenajng 0.25 0.25 - 0.25
131 Per kegiatan Semua jenajng 0.5 0.50 - 0.50
175.835 175.835 175.835 0 175.835
1
1
1
1
1
1
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
0.8
175.835

3-Dupak - PRWT - Penyelia - Pak Bu Wayan Rev 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

3-Dupak - PRWT - Penyelia - Pak Bu Wayan Rev 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN

BULAN JANUARI 2017 P-1

NAMA : NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

a. Melakukan upaya promotif, pada :

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan

a) Melakukan isolasi pasien

a) Melakukan komunitas terapeutik

a) Melakukan tindakan keperawatan

1) Manajemen nyeri pada setiap

a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - -

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - -

1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a) Dalam bentuk buku 7 buku - -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :

a. Pengurus aktif 1 Kali - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Situbondo 31 JANUARI 2017

MUHED, S.KM., Msi NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

NAMA : NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

a. Melakukan upaya promotif, pada :

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan

a) Melakukan isolasi pasien

a) Melakukan komunitas terapeutik

a) Melakukan tindakan keperawatan

1) Manajemen nyeri pada setiap

a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - -

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - -

1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a) Dalam bentuk buku 7 buku - -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :

a. Pengurus aktif 1 Kali - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

MENGETAHUI Situbondo PEBRUARI 2017

MUHED, S.KM., Msi NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

NAMA : NI WAYAN SUMINTEN. A.Md. Kep.

a. Melakukan upaya promotif, pada :

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan

a) Melakukan isolasi pasien

a) Melakukan komunitas terapeutik

a) Melakukan tindakan keperawatan

1) Manajemen nyeri pada setiap

a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - -

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - -

1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a) Dalam bentuk buku 7 buku - -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :

a. Pengurus aktif 1 Kali - -

Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)