PENILAIAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA

BULAN :
SMESTER :
TAHUN :

TANGGAL
NO. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian keperawatan :
a Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0
b Melakukan pengkajian keperawatan anjutan pada keluarga 0
c. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada manyarakat 0
d Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0
2 Diagnosis keperawatan : 0
a Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0

b Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0

3 Perencanaan keperawatan : 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,
a menetapkan tindakan) 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan,
b menetapkan tindakan) 0
4 Implementasi 0

a.
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0

b. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal

bedah 0

c.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak 0

d.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas 0

e.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas 0

f.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 0
g. Melakukan perawatan luka 0
h. Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0
 i. Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0

j.
Melaksanakan case fiding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0

k.
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu 0
l. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0

m.
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0
n. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
o. pada tahapbpre/intra/post operasi 0
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
p. kehilangan/berduka/menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
q. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0
r. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0
s. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0
t. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
u.
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
v. pengaturan suhu tubuh 0
w. Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0
x.
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0
z Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0
Aa Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko
infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan 0
Ab Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada
Ac pelayanan kesehatan
0
Ad Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0
Ae Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 0
Af Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0
Ag
Melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami hambatan komunikasi 0
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
Ah
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0
Ai Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0
Aj Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0
Ak Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0
5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0
6 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0
B. Pengelolaan Keperawatan 0
 1 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat pimer 0
2 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
0
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas
3 kesehatan
0
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi
4 ketenagaan perawat 0
5 Melakukan preseptorship dan mentorship 0
II PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas perawat 0

B. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang

pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
berindek 0
2 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional 0
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
3 organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang
C. pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
D. di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
E. di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
F. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah 0
G. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan 0
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
H. yang dipublikasikan:

1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah
Menerjemahkan ilmiah yang
/ menyadur diakui
buku atauoleh organisasi
karya ilmiah diprofesi
bidangdan instansi Keperawatan
Pelayanan pembina 0
I. yang tidak dipublikasikan:
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0

J. Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang

pelayanan keparawatan 0
K. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan :
 1 Pelatihan fungsional 0
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studibanding-lapangan 0

3 Pelatihan teknik/magang di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh

sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0

4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional perawat dan

memperoleh sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0
6 Kunjungan kerja 0

L. Melakukan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
instansi pembina di bidang pelayanan keperawatan 0
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN 0

A.
Mengajar/melatih /membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan keperawatan 0
B. Menjadi anggota tim penilai/Tim Uji Kompetensi 0
C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun 0
2 20 (dua puluh) tahun 0
3 10 (sepuluh) tahun 0
E. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerja :
1 Tingkat Internasional 0
2 Tingkat Nasional 0
3 Tingkat Provinsi 0

F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang jabatan
fungsional perawat
Perawat ketrampilan : 0
 1 Sarjana Muda/Diploma III 0
2 Sarjana/Diploma IV 0
Perawat Keahlian :
1 Doktor (S-3) 0
2 Megister (S-2) 0
3 Sarjana (S-1) / Diploma IV 0

PEMBUAT PERNYATAAN ....................................,.................................................20.....

KEPALA RUANGAN........................ PELAKSANA

(...........................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
SMESTER

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
 PENILAIAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN :
SMESTER :
TAHUN :

TANGGAL
NO. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian keperawatan : 0
a Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0
b Melakukan pengkajian keperawatan anjutan pada keluarga 0
c. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada manyarakat 0
d Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0
2 Diagnosis keperawatan : 0
a Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0

b Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0

3 Perencanaan keperawatan : 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,
a menetapkan tindakan) 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan,
b menetapkan tindakan) 0
4 Implementasi 0

a.
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0

b. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal

bedah 0

c.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak 0

d.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas 0

e.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas 0

f.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 0
g. Melakukan perawatan luka 0
h. Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0
 i. Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0

j.
Melaksanakan case fiding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0

k.
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu 0
l. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0

m.
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0
n. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
o. pada tahapbpre/intra/post operasi 0
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
p. kehilangan/berduka/menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
q. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0
r. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0
s. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0
t. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
u.
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
v. pengaturan suhu tubuh 0
w. Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0
x.
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0
z Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0
Aa Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko
infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan 0
Ab Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada
Ac pelayanan kesehatan
0
Ad Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0
Ae Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 0
Af Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0
Ag
Melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami hambatan komunikasi 0
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
Ah
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0
Ai Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0
Aj Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0
Ak Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0
5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0
6 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0
B. Pengelolaan Keperawatan 0
 1 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat pimer 0
2 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
0
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas
3 kesehatan
0
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi
4 ketenagaan perawat 0
5 Melakukan preseptorship dan mentorship 0
II PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas perawat 0

B. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang

pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
berindek 0
2 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional 0
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
3 organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang
C. pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
D. di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
E. di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
F. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah 0
G. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan 0
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
H. yang dipublikasikan:

1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah
Menerjemahkan ilmiah yang
/ menyadur diakui
buku atauoleh organisasi
karya ilmiah diprofesi
bidangdan instansi Keperawatan
Pelayanan pembina 0
I. yang tidak dipublikasikan:
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0

J. Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang

pelayanan keparawatan 0
K. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan :
 1 Pelatihan fungsional 0
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studibanding-lapangan 0

3 Pelatihan teknik/magang di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh

sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0

4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional perawat dan

memperoleh sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0
6 Kunjungan kerja 0

L. Melakukan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
instansi pembina di bidang pelayanan keperawatan 0
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN 0

A.
Mengajar/melatih /membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan keperawatan 0
B. Menjadi anggota tim penilai/Tim Uji Kompetensi 0
C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun 0
2 20 (dua puluh) tahun 0
3 10 (sepuluh) tahun 0
E. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerja :
1 Tingkat Internasional 0
2 Tingkat Nasional 0
3 Tingkat Provinsi 0

F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang jabatan
fungsional perawat
Perawat ketrampilan : 0
 1 Sarjana Muda/Diploma III 0
2 Sarjana/Diploma IV 0
Perawat Keahlian :
1 Doktor (S-3) 0
2 Megister (S-2) 0
3 Sarjana (S-1) / Diploma IV 0

PEMBUAT PERNYATAAN ....................................,.................................................20.....

KEPALA RUANGAN........................ PELAKSANA

(...........................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
 PENILAIAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN :
SMESTER :
TAHUN :

TANGGAL
NO. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian keperawatan : 0
a Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0
b Melakukan pengkajian keperawatan anjutan pada keluarga 0
c. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada manyarakat 0
d Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0
2 Diagnosis keperawatan : 0
a Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0

b Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0

3 Perencanaan keperawatan : 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,
a menetapkan tindakan) 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan,
b menetapkan tindakan) 0
4 Implementasi 0

a.
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0

b. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal

bedah 0

c.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak 0

d.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas 0

e.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas 0

f.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 0
g. Melakukan perawatan luka 0
h. Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0
 i. Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0

j.
Melaksanakan case fiding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0

k.
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu 0
l. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0

m.
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0
n. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
o. pada tahapbpre/intra/post operasi 0
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
p. kehilangan/berduka/menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
q. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0
r. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0
s. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0
t. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
u.
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
v. pengaturan suhu tubuh 0
w. Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0
x.
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0
z Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0
Aa Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko
infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan 0
Ab Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada
Ac pelayanan kesehatan
0
Ad Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0
Ae Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 0
Af Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0
Ag
Melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami hambatan komunikasi 0
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
Ah
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0
Ai Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0
Aj Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0
Ak Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0
5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0
6 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0
B. Pengelolaan Keperawatan 0
 1 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat pimer 0
2 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
0
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas
3 kesehatan
0
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi
4 ketenagaan perawat 0
5 Melakukan preseptorship dan mentorship 0
II PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas perawat 0

B. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang

pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
berindek 0
2 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional 0
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
3 organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang
C. pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
D. di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
E. di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
F. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah 0
G. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan 0
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
H. yang dipublikasikan:

1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah
Menerjemahkan ilmiah yang
/ menyadur diakui
buku atauoleh organisasi
karya ilmiah diprofesi
bidangdan instansi Keperawatan
Pelayanan pembina 0
I. yang tidak dipublikasikan:
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0

J. Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang

pelayanan keparawatan 0
K. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan :
 1 Pelatihan fungsional 0
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studibanding-lapangan 0

3 Pelatihan teknik/magang di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh

sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0

4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional perawat dan

memperoleh sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0
6 Kunjungan kerja 0

L. Melakukan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
instansi pembina di bidang pelayanan keperawatan 0
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN 0

A.
Mengajar/melatih /membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan keperawatan 0
B. Menjadi anggota tim penilai/Tim Uji Kompetensi 0
C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun 0
2 20 (dua puluh) tahun 0
3 10 (sepuluh) tahun 0
E. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerja :
1 Tingkat Internasional 0
2 Tingkat Nasional 0
3 Tingkat Provinsi 0

F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang jabatan
fungsional perawat
Perawat ketrampilan : 0
 1 Sarjana Muda/Diploma III 0
2 Sarjana/Diploma IV 0
Perawat Keahlian :
1 Doktor (S-3) 0
2 Megister (S-2) 0
3 Sarjana (S-1) / Diploma IV 0

PEMBUAT PERNYATAAN ....................................,.................................................20.....

KEPALA RUANGAN........................ PELAKSANA

(...........................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
 PENILAIAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN :
SMESTER :
TAHUN :

TANGGAL
NO. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian keperawatan : 0
a Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0
b Melakukan pengkajian keperawatan anjutan pada keluarga 0
c. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada manyarakat 0
d Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0
2 Diagnosis keperawatan : 0
a Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0

b Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0

3 Perencanaan keperawatan : 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,
a menetapkan tindakan) 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan,
b menetapkan tindakan) 0
4 Implementasi 0

a.
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0

b. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal

bedah 0

c.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak 0

d.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas 0

e.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas 0

f.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 0
g. Melakukan perawatan luka 0
h. Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0
 i. Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0

j.
Melaksanakan case fiding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0

k.
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu 0
l. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0

m.
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0
n. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
o. pada tahapbpre/intra/post operasi 0
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
p. kehilangan/berduka/menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
q. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0
r. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0
s. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0
t. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
u.
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
v. pengaturan suhu tubuh 0
w. Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0
x.
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0
z Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0
Aa Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko
infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan 0
Ab Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada
Ac pelayanan kesehatan
0
Ad Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0
Ae Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 0
Af Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0
Ag
Melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami hambatan komunikasi 0
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
Ah
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0
Ai Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0
Aj Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0
Ak Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0
5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0
6 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0
B. Pengelolaan Keperawatan 0
 1 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat pimer 0
2 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
0
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas
3 kesehatan
0
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi
4 ketenagaan perawat 0
5 Melakukan preseptorship dan mentorship 0
II PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas perawat 0

B. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang

pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
berindek 0
2 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional 0
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
3 organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang
C. pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
D. di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
E. di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
F. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah 0
G. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan 0
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
H. yang dipublikasikan:

1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah
Menerjemahkan ilmiah yang
/ menyadur diakui
buku atauoleh organisasi
karya ilmiah diprofesi
bidangdan instansi Keperawatan
Pelayanan pembina 0
I. yang tidak dipublikasikan:
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0

J. Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang

pelayanan keparawatan 0
K. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan :
 1 Pelatihan fungsional 0
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studibanding-lapangan 0

3 Pelatihan teknik/magang di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh

sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0

4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional perawat dan

memperoleh sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0
6 Kunjungan kerja 0

L. Melakukan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
instansi pembina di bidang pelayanan keperawatan 0
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN 0

A.
Mengajar/melatih /membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan keperawatan 0
B. Menjadi anggota tim penilai/Tim Uji Kompetensi 0
C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun 0
2 20 (dua puluh) tahun 0
3 10 (sepuluh) tahun 0
E. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerja :
1 Tingkat Internasional 0
2 Tingkat Nasional 0
3 Tingkat Provinsi 0

F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang jabatan
fungsional perawat
Perawat ketrampilan : 0
 1 Sarjana Muda/Diploma III 0
2 Sarjana/Diploma IV 0
Perawat Keahlian :
1 Doktor (S-3) 0
2 Megister (S-2) 0
3 Sarjana (S-1) / Diploma IV 0

PEMBUAT PERNYATAAN ....................................,.................................................20.....

KEPALA RUANGAN........................ PELAKSANA

(...........................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
 PENILAIAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN :
SMESTER :
TAHUN :

TANGGAL
NO. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian keperawatan : 0
a Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0
b Melakukan pengkajian keperawatan anjutan pada keluarga 0
c. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada manyarakat 0
d Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0
2 Diagnosis keperawatan : 0
a Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0

b Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0

3 Perencanaan keperawatan : 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,
a menetapkan tindakan) 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan,
b menetapkan tindakan) 0
4 Implementasi 0

a.
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0

b. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal

bedah 0

c.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak 0

d.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas 0

e.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas 0

f.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 0
g. Melakukan perawatan luka 0
h. Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0
 i. Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0

j.
Melaksanakan case fiding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0

k.
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu 0
l. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0

m.
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0
n. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
o. pada tahapbpre/intra/post operasi 0
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
p. kehilangan/berduka/menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
q. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0
r. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0
s. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0
t. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
u.
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
v. pengaturan suhu tubuh 0
w. Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0
x.
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0
z Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0
Aa Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko
infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan 0
Ab Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada
Ac pelayanan kesehatan
0
Ad Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0
Ae Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 0
Af Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0
Ag
Melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami hambatan komunikasi 0
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
Ah
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0
Ai Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0
Aj Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0
Ak Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0
5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0
6 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0
B. Pengelolaan Keperawatan 0
 1 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat pimer 0
2 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
0
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas
3 kesehatan
0
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi
4 ketenagaan perawat 0
5 Melakukan preseptorship dan mentorship 0
II PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas perawat 0

B. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang

pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
berindek 0
2 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional 0
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
3 organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang
C. pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
D. di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
E. di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
F. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah 0
G. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan 0
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
H. yang dipublikasikan:

1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah
Menerjemahkan ilmiah yang
/ menyadur diakui
buku atauoleh organisasi
karya ilmiah diprofesi
bidangdan instansi Keperawatan
Pelayanan pembina 0
I. yang tidak dipublikasikan:
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0

J. Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang

pelayanan keparawatan 0
K. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan :
 1 Pelatihan fungsional 0
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studibanding-lapangan 0

3 Pelatihan teknik/magang di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh

sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0

4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional perawat dan

memperoleh sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0
6 Kunjungan kerja 0

L. Melakukan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
instansi pembina di bidang pelayanan keperawatan 0
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN 0

A.
Mengajar/melatih /membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan keperawatan 0
B. Menjadi anggota tim penilai/Tim Uji Kompetensi 0
C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun 0
2 20 (dua puluh) tahun 0
3 10 (sepuluh) tahun 0
E. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerja :
1 Tingkat Internasional 0
2 Tingkat Nasional 0
3 Tingkat Provinsi 0

F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang jabatan
fungsional perawat
Perawat ketrampilan : 0
 1 Sarjana Muda/Diploma III 0
2 Sarjana/Diploma IV 0
Perawat Keahlian :
1 Doktor (S-3) 0
2 Megister (S-2) 0
3 Sarjana (S-1) / Diploma IV 0

PEMBUAT PERNYATAAN ....................................,.................................................20.....

KEPALA RUANGAN........................ PELAKSANA

(...........................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
 PENILAIAN HARIAN PERAWAT AHLI PERTAMA
BULAN :
SMESTER :
TAHUN :

TANGGAL
NO. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
UNSUR UTAMA
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Pengkajian keperawatan : 0
a Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0
b Melakukan pengkajian keperawatan anjutan pada keluarga 0
c. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada manyarakat 0
d Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0
2 Diagnosis keperawatan : 0
a Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0

b Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0

3 Perencanaan keperawatan : 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,
a menetapkan tindakan) 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan,
b menetapkan tindakan) 0
4 Implementasi 0

a.
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0

b. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal

bedah 0

c.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area anak 0

d.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas 0

e.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas 0

f.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 0
g. Melakukan perawatan luka 0
h. Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0
 i. Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0

j.
Melaksanakan case fiding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada individu 0

k.
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada individu 0
l. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0

m.
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0
n. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
o. pada tahapbpre/intra/post operasi 0
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
p. kehilangan/berduka/menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
q. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0
r. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0
s. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0
t. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
u.
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
v. pengaturan suhu tubuh 0
w. Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0
x.
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0
z Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0
Aa Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan resiko
infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan 0
Ab Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang berdampak pada
Ac pelayanan kesehatan
0
Ad Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0
Ae Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 0
Af Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0
Ag
Melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami hambatan komunikasi 0
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
Ah
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0
Ai Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0
Aj Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0
Ak Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0
5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0
6 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0
B. Pengelolaan Keperawatan 0
 1 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai ketua
tim/perawat pimer 0
2 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala
0
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas
3 kesehatan
0
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi
4 ketenagaan perawat 0
5 Melakukan preseptorship dan mentorship 0
II PENGEMBANGAN PROFESI 0
A. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas perawat 0

B. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang

pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
berindek 0
2 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional 0
Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh
3 organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang
C. pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
D. di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
E. di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0
F. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah 0
G. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan 0
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
H. yang dipublikasikan:

1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0

2
Dalam majalah
Menerjemahkan ilmiah yang
/ menyadur diakui
buku atauoleh organisasi
karya ilmiah diprofesi
bidangdan instansi Keperawatan
Pelayanan pembina 0
I. yang tidak dipublikasikan:
1 Dalam bentuk buku 0
2 Dalam bentuk makalah 0

J. Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang

pelayanan keparawatan 0
K. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan :
 1 Pelatihan fungsional 0
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studibanding-lapangan 0

3 Pelatihan teknik/magang di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh

sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0

4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional perawat dan

memperoleh sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641 - 960 jam 0
Lamanya antara 481 - 640 jam 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81 - 160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0
6 Kunjungan kerja 0

L. Melakukan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
instansi pembina di bidang pelayanan keperawatan 0
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN 0

A.
Mengajar/melatih /membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan keperawatan 0
B. Menjadi anggota tim penilai/Tim Uji Kompetensi 0
C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya :
1 30 (tiga puluh) tahun 0
2 20 (dua puluh) tahun 0
3 10 (sepuluh) tahun 0
E. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerja :
1 Tingkat Internasional 0
2 Tingkat Nasional 0
3 Tingkat Provinsi 0

F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang jabatan
fungsional perawat
Perawat ketrampilan : 0
 1 Sarjana Muda/Diploma III 0
2 Sarjana/Diploma IV 0
Perawat Keahlian :
1 Doktor (S-3) 0
2 Megister (S-2) 0
3 Sarjana (S-1) / Diploma IV 0

PEMBUAT PERNYATAAN ....................................,.................................................20.....

KEPALA RUANGAN........................ PELAKSANA

(...........................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN : 1. PELAYANAN KEPERAWATAN
2. PENGABDIAN MASYARAKAT
3. PENGEMBANGAN PROFESI
4. PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
1 Nama :
2 NIP :
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
4 Jabatan :
5 Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
1 Nama :
2 NIP :
3 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
4 Jabatan : PERAWAT AHLI PERTAMA
5 Unit Kerja :
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah Keteranga
Angka
NO. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Satuan Hasil Volume Kredit Angka n/ Bukti
Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA
I PELAYANAN KEPERAWATAN 0
A. Asuhan Keperawatan
Pengkajian keperawatan :
1 pada individu
a Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu Laporan 0 0.0025 0
b Melakukan pengkajian keperawatan anjutan pada keluarga Laporan 0 0.0033 0
c. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada manyarakat Laporan 0 0.0007 0

d Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Laporan 0 0.0018 0

2 Diagnosis keperawatan : 0
a Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan 0 0.002 0
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah
b keperawatan Laporan 0 0.0022 0
3 Perencanaan keperawatan : 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
a (merumuskan, menetapkan tindakan) Laporan 0 0.002 0
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga
b (merumuskan, menetapkan tindakan) Laporan 0 0.001 0
4 Implementasi 0

a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Catatan 0.002

keperawatan 0 0

b. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada Catatan

area medikal bedah 0 0.0028 0

c. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada Catatan

area anak 0 0.002 0

d. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Catatan

maternitas 0 0.0022 0
e. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Catatan
komunitas 0 0.0025 0
f. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area Catatan
jiwa 0 0.0028 0
g. Melakukan perawatan luka Catatan 0 0.004 0
h. Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu Catatan 0 0.002 0
i. Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu Catatan 0 0.0018 0

j. Melaksanakan case fiding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada Catatan

individu 0 0.0025 0
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
k. pada individu Catatan 0 0.002 0
l. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Catatan 0 0.0025 0

m. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan

darurat/bencana/kritikal 0 0.0037 0
n. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik Catatan 0 0.0029 0
 Jumlah Jumlah Keteranga
Angka
NO. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Satuan Hasil Volume Kredit Angka n/ Bukti
Fisik
Kegiatan Kredit
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi Catatan
o. pembedahan pada tahapbpre/intra/post operasi 0 0.0029 0

Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi Catatan

p. kehilangan/berduka/menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0 0.0029 0

q. Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0 0.0018 0

r. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Catatan

eliminasi 0 0.002 0

s. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Catatan

mobilisasi 0 0.0015 0

t. Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0 0.0013 0

u. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Catatan

kebersihan diri 0 0.001 0

v. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan

nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0 0.0019 0
w. Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu Catatan 0 0.0021 0

x. Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit Catatan 0.002
menular 0 0
z Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Catatan 0 0.0031 0
Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya
Aa pengawasan resiko infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan Laporan 0.005
keperawatan 0 0
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar
Ab pada pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan Catatan 0.001
infeksi 0 0

Ac Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang Laporan 0.001
berdampak pada pelayanan kesehatan 0 0
Ad Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Catatan 0 0.003 0
Ae Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi Catatan 0 0.0021 0
Af Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Catatan 0 0.0039 0

Ag Melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami hambatan Catatan 0.002

komunikasi 0 0
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama
Ah dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi Catatan 0.0026
pasien 0 0

Ai Catatan 0.0024
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0 0

Aj Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan Catatan 0.001

dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat 0 0
Ak Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Catatan 0 0.0035 0
5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu Catatan 0 0.0015 0
6 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan 0 0.001 0
B. Pengelolaan Keperawatan 0
0.0026
1 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan Catatan
sebagai ketua tim/perawat pimer 0 0
2 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Catatan 0 0.0027 0
3 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar Logbook 0.002
shift/unit/fasilitas kesehatan 0 0
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan 0.003
Logbook
4 fungsi ketenagaan perawat 0 0
5 Melakukan preseptorship dan mentorship Logbook 0 0.002 0
II PENGEMBANGAN PROFESI 0 0

A. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas perawat Ijazah
0
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
B. penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan : 0

1 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan Buku 0 20 0

internasional yang berindek
 Jumlah Jumlah Keteranga
Angka
NO. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Satuan Hasil Volume Kredit Angka n/ Bukti
Fisik
Kegiatan Kredit

Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan Buku

2 nasional 0 12.5 0

3 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan Buku

diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina 0 6.00
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
C. penelitian/pengkajian/survei/evaluasi dibidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan : 0
1 Dalam bentuk buku Buku 0 8.0 0
2 Dalam bentuk makalah Makalah 0 4 0

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
D.
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
0

1 Buku
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 8.00 0

2 Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi Naskah
pembina 0 4.00 0
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
E. gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan : 0 0
1 Dalam bentuk buku Buku 0 7.00
2 Dalam bentuk makalah Makalah 0 3.5 0

F. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah Naskah
dalam pertemuan ilmiah 0 2.50 0
G. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan Artikel 0 2

H.
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan: 0

1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 0 7.00 0

2 Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi
pembina Naskah 0 3.5 0

I. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan

Keperawatan yang tidak dipublikasikan: 0
1 Dalam bentuk buku Buku 0 3 0
2 Dalam bentuk makalah Makalah 0 1.5 0

J. Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis Buku 0 3.0

di bidang pelayanan keparawatan 0
K. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan : 0
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/lap 0 0.5 0
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studibanding-lapangan Sertifikat/lap 0 3.0 0

3 Pelatihan teknik/magang di bidang pelayanan keperawatan dan 0

memperoleh sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/lap 0 15 0
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/lap 0 9 0
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/lap 0 6 0
Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/lap 0 3 0
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/lap 0 2 0
Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/lap 0 1 0
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/lap 0 0.5 0

4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional 0

perawat dan memperoleh sertifikat :
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/lap 0 7.5 0
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/lap 0 4.5 0
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/lap 0 3 0
Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat/lap 0 1.5 0
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/lap 0 1 0
Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat/lap 0 0.5 0
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/lap 0 0.25 0
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) Sertifikat/lap 0 0.5 0
6 Kunjungan kerja Sertifikat/lap 0 0.3 0
 Jumlah Jumlah Keteranga
Angka
NO. Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Satuan Hasil Volume Kredit Angka n/ Bukti
Fisik
Kegiatan Kredit

L. Melakukan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang Laporan 0 0.5
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan keperawatan 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Mengajar/melatih /membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan Sertifikat/lap 0 0.4 0

keperawatan
B. Menjadi anggota tim penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0 0.04 0

C Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan Laporan 0

keperawatan 0.04 0
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya : 0
1 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 3 0
2 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 2 0
3 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 1 0
E. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerja : 0
35% AK
1 Tingkat Internasional Piagam kenaikan
0 pangkat
25% AK
2 Tingkat Nasional Piagam kenaikan
0 pangkat
15% AK
Piagam kenaikan
3 Tingkat Provinsi 0 pangkat
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang
F jabatan fungsional perawat 0
Perawat ketrampilan : 0
1 Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 0 4 0
2 Sarjana/Diploma IV Ijazah 0 5 0
Perawat Keahlian : 0
1 Doktor (S-3) Ijazah 0 15 0
2 Megister (S-2) Ijazah 0 10 0
3 Sarjana (S-1) / Diploma IV Ijazah 0 5 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000

PEMBUAT PERNYATAAN ....................................,...............................20.....

KEPALA RUANGAN........................ PELAKSANA

(...........................................................) (..........................................................................)
NIP. NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT AHLI PERTAMA

Masa Penilaian : ........................... s.d. ................................

I. NO. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Gol Lama
Baru
10 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
II. NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PELAYANAN KEPERAWATAN - -
A. Asuhan Keperawatan - -
1 Pengkajian keperawatan :
a Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu - - - -
b Melakukan pengkajian keperawatan anjutan pada keluarga - - - -
c. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada manyarakat - - - -
d Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut - - - -
2 Diagnosis keperawatan : - - - -
a Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu - - - -

b Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan - - - -

3 Perencanaan keperawatan : - - - -
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,
a menetapkan tindakan) - - - -
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga (merumuskan,
b menetapkan tindakan) - - - -
4 Implementasi - - - -
a.
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan - - - -
b. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
medikal bedah - - - -
c. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area
anak - - - -
d. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area
maternitas - - - -
e. Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area
komunitas - - - -
f.
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa - - - -
g. Melakukan perawatan luka - - - -
h. Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu - - - -
i. Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu - - - -
j. Melaksanakan case fiding/deteksi dini/penemuan kasus baru pada
individu - - - -
k. Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada
individu - - - -
l. Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien - - - -
m. Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal - - - -
 n. Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik - - - -
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
o. pembedahan pada tahapbpre/intra/post operasi - - - -
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
p. kehilangan/berduka/menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan - - - -
q. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi - - - -
r. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi - - - -
s. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi - - - -
t. Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur - - - -
u. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri - - - -
v. Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman - -
dan pengaturan suhu tubuh - -
w. Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu - - - -
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
x. menular - - - -
z Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok - - - -
Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya pengawasan
Aa resiko infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan keperawatan - - - -
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada
Ab pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi - - - -
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang
Ac berdampak pada pelayanan kesehatan - - - -
Ad Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks - - - -
Ae Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi - - - -
Af Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien yang mengalami hambatan - - - -
Ag komunikasi
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan - - - -
Ah tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien - - - -
Ai Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter - - - -
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam
Aj meningkatkan masalah kesehatan masyarakat - - - -
Ak Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat - - - -
5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu - - - -
6 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan - - - -
II PENGEMBANGAN PROFESI - - - -
A. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas perawat - - - -
B. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan : - - - -
1 Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
internasional yang berindek - - - -
2 Dalam
Dalam bentuk
bentuk buku/majalah ilmiah internasional
buku/majalah ilmiah internasional yang
yang diterbitkan
diterbitkan dan
nasional
diakui - - - -
3 oleh organisasi profesi dan instansi pembina - - - -
C. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survei/evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan : - - - -
1 Dalam bentuk buku - - - -
2 Dalam bentuk makalah - - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
D. gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan : - - - -
1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - - - -
2 Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi
pembina - - - -

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
E. gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
- - - -
1 Dalam bentuk buku - - - -
2 Dalam bentuk makalah - - - -
F. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah - - - -
G. Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan - - - -
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
H. Keperawatan yang dipublikasikan:
- - - -
1 Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - - - -
2 Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi
pembina - - - -
I. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Keperawatan yang tidak dipublikasikan: - - - -
1 Dalam bentuk buku - - - -
2 Dalam bentuk makalah - - - -
 J. Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di
bidang pelayanan keparawatan - - - -
K. Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan : - - - -
1 Pelatihan fungsional - - - -
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studibanding-lapangan - - - -
3 Pelatihan teknik/magang di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh
sertifikat : - - - -
Lamanya lebih dari 960 jam - - - -
Lamanya antara 641 - 960 jam - - - -
Lamanya antara 481 - 640 jam - - - -
Lamanya antara 161 - 480 jam - - - -
Lamanya antara 81 - 160 jam - - - -
Lamanya antara 30 - 80 jam - - - -
Lamanya kurang dari 30 jam - - - -
4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas jabatan fungsional perawat
dan memperoleh sertifikat : - - - -
Lamanya lebih dari 960 jam - - - -
Lamanya antara 641 - 960 jam - - - -
Lamanya antara 481 - 640 jam - - - -
Lamanya antara 161 - 480 jam - - - -
Lamanya antara 81 - 160 jam - - - -
Lamanya antara 30 - 80 jam - - - -
Lamanya kurang dari 30 jam - - - -
5 Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) - - - -
6 Kunjungan kerja - - - -
L. Melakukan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan keperawatan - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - - -
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN KEPERAWATAN - - - -
A. Mengajar/melatih /membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan
keperawatan - - - -
B. Menjadi anggota tim penilai/Tim Uji Kompetensi - - - -
C
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan - - - -
D. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya : - - - -
1 30 (tiga puluh) tahun - - - -
2 20 (dua puluh) tahun - - - -
3 10 (sepuluh) tahun - - - -
Pe
E. Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerja : - - - -
ra
wa1 Tingkat Internasional - - - -
t 2 Tingkat Nasional - - - -
ke
3 Tingkat Provinsi
tra - - - -
m
Perolehan
pil gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang
F jabatan
an fungsional perawat - - - -
: - - - -
1 Sarjana Muda/Diploma III - - - -
2 Sarjana/Diploma IV - - - -
Perawat Keahlian : - - - -
1 Doktor (S-3) - - - -
2 Megister (S-2) - - - -
3 Sarjana (S-1) / Diploma IV - - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - - -

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis

Jabatan Fungsional Perawat
2 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang
.................., ................ 20......
 .......................................
NIP. .....................................

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL :

1 ……………….
2 ……………….
3 ………………. .................., ................ 20......

.......................................
NIP. .....................................

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI :

1 ………………. .................., ................ 20......

2 ……………….
3 ……………….

.......................................
NIP. .....................................

.................., ................ 20......

.......................................
NIP. .....................................

VI CATATAN PEJABAT PENILAI :

1 ……………….
2 ……………….
3 ………………. .................., ................ 20......

.......................................
NIP. .....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. ADJIDARMO
Jalan Iko Jatmika No. 1 Telp. (0252) 201313 – 201315 Rangkasbitung

USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT KETERAMPILAN YANG AKAN DIANGKAT

MENJADI PERAWAT KEAHLIAN
NOMOR : ...............................

Instansi : ............... Masa Penilaian : ..................

I KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama : 0
2
NIP : 0
3
Nomor Seri Karpeg : 0
4
Tempat dan Tanggal Lahir : 0
5
Jenis Kelamin : 0
6
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : 0
7
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : 0
8
Jabatan : 0
9
Masa Kerja Golongan Lama : 0
Baru : 0
10 Unit Kerja : 0
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pelayanan Keperawatan 0.000 0.000
B Pengembangan Profesi 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 0.000
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Keperawatan 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000

Dapat dipertimbangkan untuk diangkat dari Jabatan Fungsional Perawat Ketrampilan jenjang ...........................,
III pangkat ........................., gol. Ruang ............................., ke Jenjang Jabatan Fungsional Perawat Keahlian
jenjang ..............................., pangkat ............................, gol. ruang .............................., dengan angka
kredit ..........................

Ditetapkan Di :
Pada Tanggal :
DIREKTUR RSUD Dr. ADJIDARMO
Tembusan disampaikan Kepada : KABUPATEN LEBAK
1 Perawat yang bersangkutan
2 Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan
3 Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan, dan
4 Pejabat lain yang dianggap perlu dr. Hj. ANIK SAKINAH, M.Si
NIP. 19771223 200701 2005