PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Kelurahan Cijoro Pasir Kecamatan Rangkasbitung
Kode Pos : 42316 Email : Pkmrangkasbitung17@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Nomor: /I.I /RJK-KES/PKM-RKS/ /2022

Kepada Yth. TS Dokter :

Di :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : Umur : Tahun
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan (P/L)
Diagnoasa : Catatan :
Telah diberikan

Atas bantuannya, diucapkan Terima Kasih

Rangkasbitung 2022

Dr. Silvia Mustika

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnoasa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Kontrol kembali ke RS tanggal : Konsultasi
selesai Lain- Lain :
………………
Tgl……………

Dokter RS,

(…………………..…)
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Kelurahan Cijoro Pasir Kecamatan Rangkasbitung
Kode Pos : 42316 Email : Pkmrangkasbitung17@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Nomor: /I.I /RJK-KES/PKM-RKS/ /2022

Kepada Yth. TS Dokter :

Di :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : Umur : Tahun
No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan (P/L)
Diagnoasa : Catatan :
Telah diberikan

Atas bantuannya, diucapkan Terima Kasih

Rangkasbitung 2022

Dr.Resti Cahyani
NIP. 199201262019032001

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnoasa :
Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Kontrol kembali ke RS tanggal : Konsultasi
selesai Lain- Lain :

………………
Tgl……………

Dokter RS,