Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 171202011019P000197

171202011019P000197
FKTP : SEBAMBAN I(17120201)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH BUMBU(0381)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD dr H Andi Abdurrahman N

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NI KETUT LESTRI Umur : 47 Tahun : 01-Jul-1972

No. Kartu BPJS : 0000894376427 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Peptic ulcer, site unspecified (K27)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 19 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 19-Oct-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 13:30, 08:00 - 13:30

dr. BACHRUL ALAM ARRIZA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NI KETUT LESTRI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)