Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang SAMPIT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 141212060124P000031

*141212060124P000031*
FKTP : TUMBANG MANJUL(14121206)

Kabupaten / Kota :
KAB. SERUYAN(0256)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD MELAWI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TRISNAWATI Umur : 23 Tahun : 16-Jul-2000

No. Kartu BPJS : 0002658507805 Utama/Tanggunan

Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Gestational [pregnancy-induced]
hypertension without significant
Catatan :
proteinuria (O13)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 January 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Jan-2024

Jadwal Praktek : Selasa : 10:00 - 11:30, 10:00 - 11:30

dr MARIA ULFA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 17-Apr-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TRISNAWATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)