Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102425010323P000065

FKTP : BUNGBULANG(10242501)
102425010323P000065
Kabupaten / Kota :
KAB. GARUT(0121)

Kepada Yth. TS Dokter : PONEK

Di : RSUD Pameungpeuk

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

.
Nama : ASIAH Umur : 19 Tahun

No. Kartu BPJS : 0000418798631

Status : 1 Utama/Tanggunan P (L / P)

G1P0A0 gravida 39-40 Dengan

Diagnosa distress
Catatan :
I
-Infus RL terpasang
Telah diberikan : O2 terpasang 2 lpm

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat,06 Oktober 2023

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-7:30 - 14:30 dr.Lilis Suryati

nnnnnnniionIPyjnnnnnnnnnn
hMDGJHFNNNNgwjhgdhwjgvb

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan:

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : ASIAH
Diagnosa : ..................................................................................................................................
Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................
Dokter RS,

(.....................................................).