Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang LUBUK LINGGAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0089U0341019P000017

0089U0341019P000017
FKTP : DR. YUSRIA NINGSIH(0089U034)

Kabupaten / Kota :
KOTA LUBUK LINGGAU(0089)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS AR BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUDARNO Umur : 53 Tahun : 20-Feb-1966

No. Kartu BPJS : 0001093162882 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Diabetic polyneuropathy (G63.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 23 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Oct-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00;12:30 - 14:00, 12:30 - 14:00;14:00 - 18:00,
YUSRIA NINGSIH, dr
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUDARNO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)