Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang TONDANO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 210307021019P000163

210307021019P000163
FKTP : LOLAH(21030702)

Kabupaten / Kota :
KAB. MINAHASA(0306)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SARAH MANTIRI Umur : 19 Tahun : 01-Sep-2000

No. Kartu BPJS : 0001066655327 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of high-risk pregnancy,
unspecified (Z35.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 16 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Oct-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 12:00 - 17:00

dr Mersi Feibi Suoth
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SARAH MANTIRI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)