Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang TEGAL

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0169G0010919P000029

0169G0010919P000029
FKTP : drg. Rozikin(0169G001)

Kabupaten / Kota :
KAB. BREBES(0169)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI

Di : RSU Allam Medica

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NUR AZIZAH Umur : 27 Tahun : 07-Jun-1992

No. Kartu BPJS : 0001149182021 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan : premedikasi

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 18 September 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Sep-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 17:00 - 20:00


Drg. ROZIKIN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Dec-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NUR AZIZAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai