Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang KENDARI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 190106020922P000008

*190106020922P000008*
FKTP : LAOSU(19010602)

Kabupaten / Kota :
KAB. KONAWE(0348)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : KLINIK MATA KENDARI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WENGU Umur : 59 Tahun : 01-Dec-1962

No. Kartu BPJS : 0000949884772 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after treatment
for conditions other than malignant
Catatan :
neoplasms (Z09)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Sep-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 15:00, 09:00 - 15:00;15:00 - 21:00

dr. KARTIKA PELANGO,S.Ked
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WENGU

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)