Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang PALU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200903020922P000002

*200903020922P000002*
FKTP : LAMBUNU I(20090302)

Kabupaten / Kota :
KAB. PARIGI MOUTONG(0292)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSIA DEFINA PARIGI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MAYA ARISKA Umur : 23 Tahun : 07-Jun-1999

No. Kartu BPJS : 0000919677543 Utama/Tanggunan


Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Obstructed labour due to fetopelvic
disproportion, unspecified (O65.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


02 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Sep-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 14:00, 17:00 - 21:00;17:00 - 21:00, 17:00 - 21:00
RAMONA PUSPITA SARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MAYA ARISKA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai