Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IX

Kantor Cabang WATAMPONE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0332U0020923P000038

*0332U0020923P000038*
FKTP : dr. Rasfiani (0332U002)

Kabupaten / Kota :
KAB. WAJO(0332)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : KLINIK MATA MITRA SENGKANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AHMAD FARIED Umur : 38 Tahun : 23-Feb-1985

No. Kartu BPJS : 0002405514385 Utama/Tanggunan

Status : 2 L (L / P)
Diagnosa : Low vision, both eyes (H54.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Sep-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 16:00 - 21:00

dr.Rasfiani,S.Ked
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 11-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AHMAD FARIED

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)