Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang GORONTALO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 041400070522P000046

*041400070522P000046*
FKTP : POPAYATO BARAT(04140007)

Kabupaten / Kota :
KAB. POHUWATO(0414)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD POHUWATO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : UMAR DJ. BIKI Umur : 58 Tahun : 23-Jul-1963

No. Kartu BPJS : 0003263502328 Utama/Tanggunan

Status : 2 L (L / P)
Diagnosa : Sequelae of cerebral infarction (I69.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 May 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 30-May-2022

Jadwal Praktek : Senin : 12:00 - 15:00

BEFLY FRANSISCA TOKALA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Aug-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : UMAR DJ. BIKI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)