Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080613010222P000041

080613010222P000041
FKTP : PANGGUNG JAYA(08061301)

Kabupaten / Kota :
KAB. MESUJI(0494)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS MUTIARA BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SUKARNI Umur : 75 Tahun : 11-Oct-1946

No. Kartu BPJS : 0002835212455 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasm of connective
and other soft tissue of pelvis (D21.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

08 February 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-Feb-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 15:00 - 18:00, 15:00 - 15:55

sarmadedi saragih
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 08-May-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SUKARNI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)