Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang PONTIANAK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 150215010922Y000288

*150215010922Y000288*
FKTP : Batu Ampar(15021501)

Kabupaten / Kota :
KAB. KUBU RAYA(0460)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RUMKIT TK.II KARTIKA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NURUL Umur : 41 Tahun : 22-Oct-1980

No. Kartu BPJS : 0001312532177 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Medical abortion, incomplete, with other
and unspecified complications (O04.3)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Sep-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 07:00 - 09:00

dr. ANCE NOVITA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NURUL

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)