Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang PADANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 030307041022P000030

*030307041022P000030*
FKTP : TANJUNG MAKMUR(03030704)

Kabupaten / Kota :
KAB. PESISIR SELATAN(0042)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD MUKO-MUKO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LENI PITRIYAH NINGSIH Umur : 22 Tahun : 10-Jan-2000

No. Kartu BPJS : 0001495561252 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Hydatidiform mole (O01)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Oct-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00, 08:00 - 12:00

dr. RAHMA JUWITA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LENI PITRIYAH NINGSIH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)