Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BALIKPAPAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 160607021123Y000006

*160607021123Y000006*
FKTP : TALISAYAN(16060702)

Kabupaten / Kota :
KAB. BERAU(0296)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD TALISAYAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KAMARUDDIN Umur : 51 Tahun : 12-Oct-1972

No. Kartu BPJS : 0000890215176 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasms of connective
and other soft tissue (D21)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Nov-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 14:00

dr. JULIA CHOIRINNA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-Jan-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KAMARUDDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)