Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130702010223Y001221

*130702010223Y001221*
FKTP : KEBONSARI(13070201)

Kabupaten / Kota :
KAB. MADIUN(0199)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSUD DOLOPO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IMAM BAKRI Umur : 67 Tahun : 31-Dec-1955

No. Kartu BPJS : 0003176360627 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Acute pain (R52.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Feb-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:30 - 13:00

dr. SARJANA RAHADI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IMAM BAKRI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)