Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang SURABAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0217U1341223P000091

*0217U1341223P000091*
FKTP : dr. Rindy (0217U134)

Kabupaten / Kota :
KOTA SURABAYA(0217)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RS ISLAM JEMURSARI SURABAYA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KATMINAH Umur : 57 Tahun : 31-Dec-1966

No. Kartu BPJS : 0000110734953 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Obsessive-compulsive disorder,
unspecified (F42.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 December 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Dec-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 09:00 - 10:00

dr. Rindy
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KATMINAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)