Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang SURABAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0217U1341223P000096

*0217U1341223P000096*
FKTP : dr. Rindy (0217U134)

Kabupaten / Kota :
KOTA SURABAYA(0217)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS Royal Surabaya

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WIDJI Umur : 77 Tahun : 26-Jan-1946

No. Kartu BPJS : 0001336244681 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Glaucoma secondary to other eye
disorders (H40.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 December 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Dec-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 15:00

dr. Rindy
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Mar-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WIDJI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)