Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MADIUN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 130702010322P000001

*130702010322P000001*
FKTP : KEBONSARI(13070201)

Kabupaten / Kota :
KAB. MADIUN(0199)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSU Dungus

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SRIWORO Umur : 54 Tahun : 07-Apr-1967

No. Kartu BPJS : 0000056656664 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Primary generalized (osteo)arthrosis
(M15.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 March 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Mar-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 07:00 - 14:00

dr. SARJANA RAHADI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-May-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SRIWORO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)