Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang SAMARINDA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0302B0150823P001708

*0302B0150823P001708*
FKTP : Klinik Mitra Keluarga(0302B015)

Kabupaten / Kota :
KOTA SAMARINDA(0302)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI BEDAH MULUT

Di : RS SAMARINDA MEDIKA CITRA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HELMI BAZARAH Umur : 26 Tahun : 17-Sep-1996

No. Kartu BPJS : 0003301920426 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Impacted teeth (K01.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Aug-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 16:01 - 18:00

DRG.ERWIN INDRA KUSUMA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HELMI BAZARAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)