Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang KOTA BUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080515030224P000261

*080515030224P000261*
FKTP : SRI MULYO(08051503)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG BARAT(0098)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS MITRA HUSADA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MARYONAH Umur : 61 Tahun : 18-May-1962

No. Kartu BPJS : 0002645797151 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Senile cataract, unspecified (H25.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 February 2024
Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Feb-2024

Jadwal Praktek : Selasa : 12:00 - 17:00

dr. NURHIDAYATI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-May-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MARYONAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)