Berangkat dari :

Tempat Kedudukan :
Pada tanggal :
Ke :

Kepala Puskesmas Srimulyo

Saimin,SKM.,M.Kes
NIP : 19770714 200312 1 003

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

................................ .......................................
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

................................ .......................................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

................................ .......................................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Srimulyo

Saimin,SKM.,M.Kes
NIP : 19770714 200312 1 003
IV.Catatan-Catatan

V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara menderita rugi akibat kesalahan.