PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT DINAS KESEHATAN _UPT PUSKESMAS BANDAR NEGERI SUOT ‘a Srnuly Blok | Kacamatan Bandar Nager Suoh Keb. Lampung Barat Raye Peto eek Kec eet Su Shs Coven ores KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR NEGERI SUOH NOMOR : 440 / 66 /PKM-BNS/ + /2023 TENTANG I] PELAYANAN RUJUK BALIK DI UPT PUSKESMAS BANDAR NEGER! SUOH KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR NEGERI SUOH, Menimbang : a. Bahwa upaya meningkatkan dan mewujudkan layanan Jaminan Kesehatan Nasional yang berkualitas dan berkeaditan Serta tercapainya Kesinambungan program JKN di UPT Puskesmas Bandar Negeri Suoh ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a maka perlu ditetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas Bandar Negeri Suoh tentang Pengelolaan Pasien Program Rujuk Balk di UPT Puskesmas Bandar Negeri Suoh; Mengingat —: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 ‘Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan; +. Surat Hi/Menkes/32/1'2014 tentang pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan pada FKTRL délam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasion; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang a ~ @ac a Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT Kesehatan; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 ‘Tahun 2019 tentang Puskesmas; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Kiinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktk Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktk« Mandir Dokter Gigi, MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANDAR NEGERI SUOH TENTANG PELAYANAN RUJUK BALIK DI UPT PUSKESMAS BANDAR NEGER! SUOH Rujuk Balik di UPT Puskesmas Bandar Negeri Such, + Penanganan Pasien Program Rujuk Balik dilaksanakan sesual ‘SPO Penanganan Pasien Program Rujuk Bali. : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan kepada anggaran BLUD UPT Puskesmas Bandar Negeri Suoh. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat ——_kekeliruan akan iadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: Srimulyo Pada tanggal :63 Januari 2023 y : KEPALA UPT PUSKESMAS ANEGERI SUOH,mor So Jo 090 rerans 7 023 feracePerbuatn SJ fanaa! Resa fanaa eli Darran Cer pr Puskeswas SuBAGTOAMERL ANDAR NEGER SUOH NP. 19661120 194021001 KABUPATEN LAMPUNG BARAT [ian SOP 90? Rok Bak 5 [pasar nun eaALF Asi PELAKSANA k |Pedoman good laboratory practice }1.0okter 4 [KETERKAITAN | PERALATAN/PERLENGKAPAN I pecitaran fp Peteyenan uum Tani boobe romania lke sep of [3 saa |3.surat rujuk Balk [éotaaran gt mt ls Kesehatan bv & ke s |? i y pENCATATAN DAN PENDATAAN Pasta rod conan TOT Raa aa ren ira nome i PELAKASANA TI 'MUTU BAKU No| KEGIATAN Petugas Pasien | KELENGKAPAN| WAKTU} OUTPUT Petgas menyapa pasion dagen rama atu petugas membertaby pasion une tJ et Cl ete No anes SO ce akan lEpersatkan dk [vangogh sedakan Jetzas memangotpalen dengan eau aru bectat | Sment | Otasanetan 2 rer nt pai as tau ann pan an | jerwamean | 304 | onsen 3 |rnempunya kart jaminan atou tak = 4 |Petugas menanayakan keluhan pasion scan MS | Smenit | Dlaksansian Pea psoas _— 5 |nenerna pain can monina hast ‘ent | Oioksanaan idan ba dar args | |Petugasloket mencariRekam meds sesuai t men « [ass naman ee ament | tseanakan[Dokier melakukenkajan uangterdap lenzan nas joka eka meds incien 7 [pasion berupa hesil pomerksaan diagnose, ‘smentt | Oaaksenakan porta = leuko dr txts nutan 1g Doktor menuls diagnosa dan terapi ad ‘tment | OlaksanakenPEMERINTAH DI UPATEN LAMPUNG BARAT IAS KESEHATAN UPT T PUSKESMAS BANDAR NEGRI SUOH Peon Serie Bk Kas Baca Mar Suan Kab, Lampung Barat, SHS CENTER Ginn an INFORMED CONSENT TINDAKAN Boake my sittin Jens Kelamin Lae — lau A ee of no Tolan Masuk ie Wo dong (ea om) uae fs Peay. Cio. wi ee taal Toldam Kal Alls, P23. C10. Win), ‘Saya, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan menyetakan banwa telah ‘menerangkan hal di bawah ini Sacats Denar Jlas dan sudah member kesompatan pada pasirvkeluarge untuk Dertanya can berdiskus JENIS INFORMAS} ISIINFORMASI YANG TANDA (V) | DIBERIKAN, | Diagnosa 1 JenisTindaian yang dlakakan v | ings Tndakan eo Tata Cara. v “FE Tuan 7 Risko Z ] Kompleas v | Prognonie 5 2). Sj SA aa [Atternatit & Risiko Sere “he PERSETUJUANT PENOLAKAN TINDAKAN ‘Yang betanda tangan Gavan i, Sy Nama eat vensraamn Agua. [ete | Umur obs ‘Alamat spembalaty i Petje mm as Baa eras rep fs Laberaorum sora uk Bate Huang Famas: [eee el Perincatan pENCATATAN DAN PENDATAAN Ps Sa a Roane interes PERNA HOTU BAR no oe etigat asen | RELENGKAPAN] waKTU| OUTPUT 1 JPendatarn i No ant ‘Ment | Diotsanakan retaas Poakesvas rere pasion dy 2c Sica as con) ates fewer | smn | outcamtan Doser mets jon ar reson nsiondowpa nest pemenssoon 2 [eal barpa nas oorors | pe Reka Meas. | ent | Daksanakan instants yukon a Doster menue dagrcsa dan oop Reka wes 4 lan ha ryt eka es =m asin ‘Merit | Otakeanakan ¢ [Povges mattaaraan nna ra nnitan kepada pen Ream Meds | tment | Dioksanakan