PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRIMULYO
JL LINTAS SUKABUMI SANGGI PEKON RINGIN SARIKECAMATAN SUOH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800/ /PKM-SM/III/2022

1 Pejabat berwenang yang member Kepala Puskesmas Srimulyo

iperintah
2 Nama Pegawai yang diperintah Eka Nur Fitriana, S.Tr.Keb

3 a.Pangkat dan Golongan ruang gaji

b.Jabatan Promotor

c.Tingkat Menurut peraturan pembayaran Biasa

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengembangan dan Pelaksanaan

Posyandu Remaja
5 Kendaraan yang digunakan Bawa Motor Sendiri

6 a.Tempat berangkat Puskesmas Srimulyo

b.Tempat Tujuan Pekon Sukamarga dan Pekon Ringin

Sari
7 a. Lamanya perjalanan Dinas 2 (Dua) hari
b. Tanggal Berangkat 14 dan 15 Maret 2022
c.Tanggal harus kembali 14 dan 15 Maret 2022

8 Pengikut TanggalLahir Keterangan

1. Saimin, SKM,M.Kes 1. 14 Juli 1977
2. Ardiansyah, SKM 2. 26 Februari 1972
3. Ferawati, Amd.Keb 3. 15 Juni 1985
4. Rohimah Hidayati, Amd.Keb 4. 05 Februari 1999
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dana Bantuan Kesehatan (BOK)
b. Mata anggaran 2022
10 Keterangan lain-lain

RinginSari, 14 Maret 2022

Kepala Puskesmas Srimulyo

Saimin,SKM.,M.Kes
NIP : 19770714 200312 1 003
 Berangkat dari :
Tempat Kedudukan :
Pada tanggal :
Ke :

Kepala Puskesmas Srimulyo

Saimin,SKM.,M.Kes
NIP : 19770714 200312 1 003

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

................................ .......................................
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

................................ .......................................
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :

................................ .......................................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Kepala Puskesmas Srimulyo

Saimin,SKM.,M.Kes
NIP : 19770714 200312 1 003
IV.Catatan-Catatan

V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara menderita rugi akibat kesalahan.