Berangkat dari : Puskesmas Sawa

PadaTanggal : 23 Mei 2023

Ke : SMK N 2 BURU
Kepala : Puskesmas Sawa

M. BUSTAMIN SAMAL, Amd.Kep

NIP. 19790525 200501 1 012
II. Tiba di : SMK N 2 BURU Berangkat dari : SMK N 2 BURU
PadaTanggal : 23 Mei 2023 Ke : Puskesmas Sawa
Kepala : SMK N 2 BURU PadaTanggal : 23 Mei 2023
Kepala :Dinas Kesehatan

SULISTO, ST SULISTO, ST
NIP 19740404 200604 1 030 NIP 19740404 200604 1 030

III. Tiba di : Berangkatdari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Ke :
Kepala :

(……………………………….) (……………………………….)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Ke :
Kepala :

(…………………………………) (……………………………….)

V. Tiba di :Sawa Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

PadaTanggal : 22 Agustus 2023 Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Dari : Desa Sawa perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Kepala :Puskesmas Sawa jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Sawa

M. BUSTAMIN SAMAL, Amd.Kep M. BUSTAMIN SAMAL, Amd.Kep

NIP. 19790525 200501 1 012 NIP. 19790525 200501 1 012
VI. CATATAN LAIN – LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai Yang melakukan Perjalanan Dinas Para
Pejabat yang mengesahkan Tanggal berangkat/Tiba, serta Bendaharawan bertanggung
jawabBerdasarkan Peraturan – Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpa annya.
 Lembar :
Kode Rekening :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : -200//2023

1. Pejabat Pembuat Komitmen M. BUSTAMIN SAMAL, Amd.Kep

2. Nama / NIP Sriwulan walli, S.Kep.,Ns
3. a. Pangkat dan Golongan a. IIIb/Penata Muda Tk.I
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Ahli Pertama/Puskesmas Sawa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Skrining Perilaku Merokok Pada Anak Usia

Sekolah Dan Penerapan Kawasan Tanpa Rokok
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Darat
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Sawa
b. Tempat Tujuan b. SMK N 2 BURU
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut : Umur : Hub Keluarga/Ket
1. dr. Juwita Ali
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a.
b. Kode Rekening b.

10. Keterangan Lain – Lain

Dikeluarkan di : Sawa
Pada tanggal : 23 Mei 2023

Kepala Puskesmas

M.BUSTAMIN SAMAL, Amd.Kep

NIP. 19790525 200501 1 012