PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN
Jl. Kamboja No 1 RT.01 RW.03 Kel.Kandangan Utara Kec.Kandangan - 71212
Telp : (0517) 22558, Email: kandangan.pkm@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / /PKM-KDG/ III/2023

Dasar Pelaksaaan ;
DPPA SKPD No. : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.21.0000/001/2023
Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat (1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tk. Daerah Kab/Kota
(1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga (1.02.02.2.02.16)
Perihal : Pemeriksaan Kebugaran Jasmani pada masyarakat

MEMERINTAHKAN :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

1 dr. Arif Kun Muhandis
Penata Muda Tk. I / VIIIb Dokter Umum Ahli Pertama
NIP.19860804 201903 1 006
2 Yunita Indriani, A.MK
Penata Tk. I / IIId Perawat Penyelia
NIP.19830627 200501 2 006
3 Agus Yepri Wongkaren
Penata Tk. I / IIId Sanitarian Penyelia
NIP. 19680704 199202 1 004
4 Rahmi Hidayati,AMK Penata Muda Tk. I / IIIb
Perawat Pel.Lanjut
NIP. 19741010 199803 2 007
5 Emma Septiana, A.Md.Kg Pengatur / IIc
Perawat Gigi Terampil
NIP.19950922 202012 2 020
6 Rizki Erliyani,AMK
- / VII Terampil Perawat
NIP.19860105 202321 2 003

Untuk Kegiatan : Pemeriksaan Kebugaran Jasmani pada masyarakat

Tempat : Lapangan Lambung Mangkurat

Hari/Tanggal : Rabu / 03 Mei 2023

Ditetapkan di : Kandangan
Pada Tanggal : 03 Mei 2023
Kepala Puskesmas Kandangan,

Hj Laila Latifah, S.ST

NIP. 19690510 198902 2 001
I. Tiba di : Kelurahan Kandangan Barat Berangkat dari : Kelurahan Kandangan Barat
Pada tanggal : 03 Mei 2023 Ke : Puskesmas Kandangan
Kepada : Lurah Kandangan Barat Pada Tanggal : 03 Mei 2023
Kepada : Lurah Kandangan Barat

II. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepada : Pada Tanggal
Kepada

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepada : Pada Tanggal
Kepada

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepada : Pada Tanggal
Kepada

V. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepada : Pada Tanggal
Kepada

VI. Tiba di : Posyandu Usila Kalian Asri Berangkat dari Posyandu Usila Kalian Asri
Pada tanggal : 07 Februari 2023 Ke 30 Desember 1899
Kepada : Lurah Kandangan Barat Pada Tanggal 07 Februari 2023
Kepada Lurah Kandangan Barat

VII. Tiba di : Posyandu Usila Sehati Berangkat dari Posyandu Usila Sehati
Pada tanggal : 08 Februari 2023 Ke 30 Desember 1899
Kepada : Lurah Kandangn Barat Pada Tanggal 08 Februari 2023
Kepada Lurah Kandangn Barat
VIII. Tiba di : Posyandu Bunga Tanjung Berangkat dari Posyandu Bunga Tanjung
Pada tanggal : 09 Februari 2023 Ke 30 Desember 1899
Kepada : Kepala Desa Sungai Kupang Pada Tanggal 09 Februari 2023
Kepada Kepala Desa Sungai Kupang

IX. Tiba di : Posyandu Kamboja Berangkat dari Posyandu Kamboja

Pada tanggal : 10 Februari 2023 Ke 30 Desember 1899
Kepada : Kepala Desa Bangkau Pada Tanggal 10 Februari 2023
Kepada Kepala Desa Bangkau

X. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepada : Pada Tanggal :
Kepada :
 Tahun Anggaran : 2023
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
No. BKU :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Kandangan Kab. HSS

Banyaknya Uang : Err:511

Untuk Pembayaran : Transport Petugas kunjungan Deteksi Dini pada Lanjut Usia Resiko Tinggi (rumah kerumah)
Bulan Mei 2023

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat (1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tk. Daerah Kab/Kota
(1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga (1.02.02.2.02.16)

Perincian : 4 Orang x 1 hari x Rp100,000 = Rp 400,000

2 Orang x 1 hari x Rp100,000 = Rp 200,000
Total Rp 600,000

Terbilang : Rp 600,000

Total : Rp 600,000
PPh Pasal 21 (5%) : Rp 20,000
Total Diterima : Rp 580,000

Mengetahui / Menyetujui Lunas dibayar : Kandangan, 2023

Kuasa Pengguna Anggaran Dibayar Oleh, Diterima oleh,
Puskesmas Kandangan Bendahara Pengeluaran Pembantu

Hj Laila Latifah, S.ST Fahriatna Astuti, A.Md.AK Yunita Indriani, A.MK

NIP. 19690510 198902 2 001 NIP. 19770212 200012 2 004 NIP.19830627 200501 2 006

SUDAH DIVERIFIKASI
NOMOR : /VERIF/PKM-KDG
TANGGAL :
PPK- SKPD :

Saniah, S.Kep
NIP. 19850908 201001 2 022
 TANDA TERIMA SNACK

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat (1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tk. Daerah Kab/Kota (1.02.02.2.02)

Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga (1.02.02.2.02.16)

Perihal : Belanja Snack pada Kegiatan Pemeriksaan Kebugaran jasmani pada masyarakat
Bulan : Mei 2023
JUMLAH PAD JUMLAH NOMOR
NO. NAMA / NIP JABATAN PANGKAT/ GOL SATUAN TOTAL BANK TANDA TERIMA
KOTAK 10% DITERIMA REKENING
1 Seri Yulianti 100 Rp 12,500 Rp 1,250,000 Rp 125,000 Rp 1,125,000 008.03.01.20585.7 KALSEL
- -
JUMLAH Rp 1,250,000 Rp 125,000 Rp 1,125,000

Lunas dibayar :
Mengetahui / Menyetujui Dibayar Oleh,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Kandangan

Hj Laila Latifah, S.ST Fahriatna Astuti, A.Md.AK

NIP. 19690510 198902 2 001 NIP. 19770212 200012 2 004
 TANDA TERIMA TRANSPORT

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat (1.02.02)
Kegiatan :
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tk. Daerah Kab/Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga (1.02.02.2.02.16)
Perihal : Pemeriksaan Kebugaran Jasmani pada masyarakat
Bulan : Mei 2023
JUMLAH PPh JUMLAH NOMOR
NO. NAMA / NIP JABATAN PANGKAT/ GOL SATUAN TOTAL BANK TANDA TERIMA
HARI Pasal 21 DITERIMA REKENING
1 dr. Arif Kun Muhandis Dokter Umum Ahli 1 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 2001531088 KALSEL
Penata Muda Tk. I / VIIIb
NIP.19860804 201903 1 006 Pertama
2 Yunita Indriani, A.MK 1 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 2001501626 KALSEL
Perawat Penyelia Penata Tk. I / IIId
NIP.19830627 200501 2 006
3 Agus Yepri Wongkaren 1 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 008.03.28.02323.5 KALSEL
Sanitarian Penyelia Penata Tk. I / IIId
NIP. 19680704 199202 1 004
4 Rahmi Hidayati,AMK 1 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 2001531797.00 KALSEL
Perawat Pel.Lanjut Penata Muda Tk. I / IIIb
NIP. 19741010 199803 2 007
5 Emma Septiana, A.Md.Kg Perawat Gigi 1 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp - Rp 100,000 008.03.01.20585.7 KALSEL
Pengatur / IIc
NIP.19950922 202012 2 020 Terampil
6 Rizki Erliyani,AMK 1 Rp 100,000 Rp 100,000 Rp - Rp 100,000 008.03.01.20583.7 KALSEL
Terampil Perawat - / VII
NIP.19860105 202321 2 003
JUMLAH Rp 600,000 Rp 20,000 Rp 580,000

Lunas dibayar :
Mengetahui / Menyetujui Dibayar Oleh,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Kandangan

Hj Laila Latifah, S.ST Fahriatna Astuti, A.Md.AK

NIP. 19690510 198902 2 001 NIP. 19770212 200012 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN
Telp : (0517) 22558, Email: kandangan.pkm@gmail.com
Telp : (0517) 22558, Email: kandangan.pkm@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

I. Dasar Pelaksanaan Kegiatan

DPPA SKPD No. : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.21.0000/001/2023
Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat (1.02.02)
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tk. Daerah Kab/Kota
(1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga (1.02.02.2.02.16)
Perihal : Pemeriksaan Kebugaran Jasmani pada masyarakat

II. Tujuan
Pemeriksaan Kebugaran Jasmani pada masyarakat

III. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

Tempat : Lapangan Lambung Mangkurat

Waktu Pelaksanaan Rabu / 03 Mei 2023

:

IV Hasil Kegiatan : Pelaksanaan kegiatan pemeriksaan kebugaran pada masyarakat di ikuti 100 orang peserta jemaah
haji.Sebelum dilakukan pemeriksaan kebugaran semua peserta melakukan pengisian formulir
(nama, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, tinggi badan dan berat badan) lalu melakukan pemanasan
dan peregangan seluruh tubuh terutama otot tungkai dilakukan selama 10- 15 menit tes dilakukan
jalan cepat atau jogging dengan kecepatan konstan sepanjang 1,6 Km

Demikian laporan ini disampaikan untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Kandangan, 03 Mei 2023

Yang Melaksanakan Kegiatan,
1. dr. Arif Kun Muhandis 1.
NIP.19860804 201903 1 006

2. Yunita Indriani, A.MK 2.

NIP.19830627 200501 2 006

3. Agus Yepri Wongkaren 3.

NIP. 19741010 199803 2 007

4. Rahmi Hidayati,AMK 4.
NIP. 19741010 199803 2 007

5. Emma Septiana, A.Md.Kg 5.

NIP.19950922 202012 2 020

6. Rizki Erliyani,AMK 6.
NIP.19860105 202321 2 003
 FOTO KEGIATAN
POSYANDU ........ BULAN ........ TH. 2023