I.

Berangkat dari : Puskesmas Kabangka

(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Muna
Pada Tanggal : 28 April 2023

Kepala Puskesmas Kabangka

TARSAN GULUHI, SKM.,M.Kes

NIP. 19770515 200003 1 005

Pada Tanggal : 28 April 2023 Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Muna
Ke :
Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Pada Tanggal : 28 April 2023
Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna

SAMUDRA TAUFIK, S.Gz

SAMUDRA TAUFIK, S.Gz

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

NIP.

VI. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Muna Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 28 April 2023 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna Pejabat Pembuat Komitmen

SAMUDRA TAUFIK, S.Gz Drg. ANGGER RINA WIDOWATI, MKM

NIP. 19670522 199203 1 006 NIP. 19670103 199301 2 001
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007p