Lampiran III : Keputusan Bupati Jeneponto

Nomor : Tahun 2022

Tanggal : Januari 2022
PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINAMU
Jl. HV. Worang No. 437 Pattontongan, Kel. Biringkassi, Kec. Binamu, Kab. Jeneponto
Email : puskesmasbinamu30@gmail.com

Nomor : 445/………./PKM/BNM/I/2022
Kode No. :
Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : KEPALA DINAS KESEHATAN

Nama / Nip. pegawai yang diperintahkan : Riswandi Rahman, S.Kep.,Ns

2.
mengadakan perjalanan dinas -
3. a. Pangkat dan Golongan : Non Golongan
b. Jabatan/ Instansi : Penanggung Jawab Program PTM
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Posbindu PTM di Kelurahan

5. Alat Angkut yang diperintah dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat : Dinas Kesehatan
Kelurahan Biringkassi, Panaikang, Balang
b. Tempat Tujuan :
Beru dan Bontoa
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 4 (Empat) Hari
b. Tanggal Berangkat : 03, 04, 05 dan 06 Januari 2022
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba : 03, 04, 05 dan 06 Januari 2022
8. Pengikut
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Unit Kerja/Instansi/OPD
b. Mata Anggaran
10. Keterangan

Dikeluarkan di : Jeneponto
Pada Tanggal : 03 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS
dr. RAHMAWATI ACHMAD
Pangkat : Pembina Tk.I
Nip. 19771012 200212 2 006
 I. Berangkat dari : Puskesmas Binamu
(Tempat kedudukan)
Ke : Kelurahan Wilayah Kerja PKM. Binamu
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS

dr. RAHMAWATI ACHMAD, S.Ked

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip. : 19771012 200212 2 006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Binamu
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Binamu
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Binamu
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Binamu
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Dinas Kesehatan Jeneponto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
KEPALA PUSKESMAS singkatnya.

dr. RAHMAWATI ACHMAD, S.Ked

Nip. : 19771012 200212 2 006
VII. Catatan Lain-lain

VIII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpannya
 I. Berangkat dari : Puskesmas Binamu
(Tempat kedudukan)
Ke : Kelurahan Wilayah Kerja PKM. Binamu
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS

dr. RAHMAWATI ACHMAD, S.Ked

Pangkat : Pembina Tk.I
Nip. : 19771012 200212 2 006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Binamu
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Binamu
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Binamu
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Binamu
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Binamu
Pada Tanggal :

VII. Tiba di : Dinas Kesehatan Jeneponto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
KEPALA PUSKESMAS singkatnya.

dr. RAHMAWATI ACHMAD, S.Ked

Nip. : 19771012 200212 2 006
VIII. Catatan Lain-lain

IX. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara, apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpannya