PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberikan Perintah Kepala Puskesmas Wawo

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Derlina, AMK
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 a. Penata Muda, Gol III/ a
b. Jabatan b. Staf Puskesmas Wawo
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

Sosialisasi Kebijakan Sistem

4. Maksud Perjalanan Dinas
Pencatatan Dan Pelaporan Program
DBD.
5. Alat Angkut yang dipergunakan Motor
6. a. Tempat berangkat
a. Puskesmas Wawo
b. Tempat tujuan
b. Hotel Berlian
c.
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 17 April 2017
c. Tanggal harus kembali c. 17 April 2017
8. Nama Pengikut Pangkat / Golongan Ket.

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.

b. Mata anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Laporan Perjalanan Dinas Di keluarkan di Wawo

Nomor : / IV / 2017 Pada Tanggal, 14 April 2017
Tanggal : 17 April 2017 Ka. Puskesmas Wawo

DERLINA, AMK H. MUKTADIR, SKM

NIP. 19871207 201101 2 017 NIP 19700508 199103 1 009
I. Berangkat dari : Puskesmas Wawo
(Tempat / Kedudukan)
Tanggal : 10 Mei 2013
Ke : Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Wawo

H. MUKTADIR, SKM
NIP. 19700508 199103 1 009

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada Tanggal : 10 Mei 2013 Ke : Puskesmas Wawo
Kepala : Staf P2M Dinas kolut Pada Tanggal : 10 Mei 2013

Sakinah, SKM Sakinah, SKM

Nip. 19870307 201001 2 026 Nip. 19870307 201001 2 026

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas wawo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Dari : Puskesmas Wawo atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 10 Mei 2013 kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Wawo Kepala Puskesmas Wawo

H. MUKTADIR, SKM H. MUKTADIR, SKM

NIP. 19700508 199103 1 009 NIP. 19700508 199103 1 009
VII. CATATAN LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberikan Perintah Kepala Puskesmas Wawo

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Masrawadi, AMK
3. e. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 a. Pengatur Muda Gol III/A
f. Jabatan b. Staf Puskesmas Wawo
g. Gaji Pokok c.
h. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas
Pelatihan imunisasi
5. Alat Angkut yang dipergunakan Mobil
6. d. Tempat berangkat
a. Puskesmas Wawo
e. Tempat tujuan
b. Dinas Kesehatan
f.
7. d. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari
e. Tanggal berangkat b. 13 November 2013
f. Tanggal harus kembali c. 13 November 2013
8. Nama Pengikut Pangkat / Golongan Ket.

9. Pembebanan Anggaran :
c. Instansi a.

d. Mata anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Laporan Perjalanan Dinas Di keluarkan di Wawo

Nomor : / / 2013 Pada Tanggal, 08 November 2013
Tanggal : 23 Mei 2013 Ka. Puskesmas Wawo

MASRAWADI, AMK H. MUKTADIR, SKM

NIP. 19790810200604 1 026 NIP 19700508 199103 1 009
I. Berangkat dari : Puskesmas Wawo
(Tempat / Kedudukan)
Tanggal : 11 november 2013
Ke : Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Wawo

H. MUKTADIR, SKM
NIP. 19700508 199103 1 009

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada Tanggal : 11 November 2013 Ke : Puskesmas Wawo
Kepala : Dinas Kesehatan Pada Tanggal : 11 November 2013

ALIAS,SKM,M.Kes ALIAS,SKM.M.Kes
Nip. 19690817 199501 1 002 Nip. 19690817 199501 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas wawo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Dari : Puskesmas Wawo atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 11 November 2013 kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Wawo Kepala Puskesmas Wawo

H. MUKTADIR, SKM H. MUKTADIR, SKM

NIP. 19700508 199103 1 009 NIP. 19700508 199103 1 009
VII. CATATAN LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO KECAMATAN WAWO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberikan Perintah Kepala Puskesmas Wawo

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Derlina, AMK
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1986 a. Pengatur Gol II/c
b. Jabatan b. Staf Puskesmas Wawo
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas
Pelatihan programer DBD
5. Alat Angkut yang dipergunakan Mobil
6. a. Tempat berangkat
a. Puskesmas Wawo
b. Tempat tujuan
b. Dinas Kesehatan
c.
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 30 Oktober 2013
c. Tanggal harus kembali c. 30 Oktober 2013
8. Nama Pengikut Pangkat / Golongan Ket.

9. Pembebanan Anggaran :
e. Instansi a.

f. Mata anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Laporan Perjalanan Dinas Di keluarkan di Wawo

Nomor : / X / 2013 Pada Tanggal,29 Oktober 2013
Tanggal : 30 Oktober 2013 Ka. Puskesmas Wawo

DERLINA, AMK H. MUKTADIR, SKM

NIP. 19871207 201101 2 017 NIP 19700508 199103 1 009
I. Berangkat dari : Puskesmas Wawo
(Tempat / Kedudukan)
Tanggal : 30 Oktober 2013
Ke : Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Wawo

H. MUKTADIR, SKM
NIP. 19700508 199103 1 009

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada Tanggal : 30 Oktober 2013 Ke : Puskesmas Wawo
Kepala : Dinas Kesehatan Pada Tanggal : 30 Oktober 2013

ALIAS,SKM,M.Kes ALIAS,SKM.M.Kes
Nip. 19690817 199501 1 002 Nip. 19690817 199501 1 002

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas wawo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
Dari : Puskesmas Wawo atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 30 Oktober 2013 kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Wawo Kepala Puskesmas Wawo

H. MUKTADIR, SKM H. MUKTADIR, SKM

NIP. 19700508 199103 1 009 NIP. 19700508 199103 1 009
VII. CATATAN LAIN