PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
Jalan: Teuku Umar No. 14 Telp (0747) 21309 Fax. 322623
MUARA BUNGO
Lembar :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah ANA FITRIA, AMKG
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud perjalanan dinas Merujuk Pasien

5 Alat angkut yang dipergunakan Ambulance
a6. Tempat Berangkat a. Puskesmas Babeko
b. Tempat Tujuan b. RSUD H. Hanafie
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Babeko
Pada tanggal :
a.n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Sekretaris Dinas Kesehatan

SOLIKIN,SKM,M.Kes
NIP.:19650702 198902 1 003

SPPD No :
I. Berangkat dari : Puskesmas Babeko
(tempat kedudukan)
Ke : Rumah Sakit Umum H.
Hanafie
 I Tiba di : RSUD H. Hanafie Tiba di : RSUD H. Hanafie
I Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah H. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah H.
Hanafie Hanafie

( ) ( )

I
I
I

I
V

V. Tiba di : Puskesmas Babeko

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Babeko

SUANDI,SKM
NIP. 19671212 199402 1 001
V CATATAN LAIN-LAIN
I

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara mendapatkan rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
Jalan: Teuku Umar No. 14 Telp (0747) 21309 Fax. 322623
 MUARA BUNGO
Lembar :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud perjalanan dinas Merujuk Pasien

5 Alat angkut yang dipergunakan Ambulance
a6. Tempat Berangkat a. Puskesmas Babeko
b. Tempat Tujuan b. RSUD H. Hanafie
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Babeko
Pada tanggal :
a.n Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
Sekretaris Dinas Kesehatan

SOLIKIN,SKM,M.Kes
NIP.:19650702 198902 1 003

SPPD No :
II. Berangkat dari : Puskesmas Babeko
(tempat kedudukan)
Ke : Rumah Sakit Umum H.
Hanafie

I Tiba di : RSUD H. Hanafie Tiba di : RSUD H. Hanafie

I Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah H. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah H.
 Hanafie Hanafie

( ) ( )

I
I
I

I
V

V. Tiba di : Puskesmas Babeko

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Babeko

SUANDI,SKM
NIP. 19671212 199402 1 001
V CATATAN LAIN-LAIN
I

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara mendapatkan rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABEKO
Jln. Bungo Jambi Km. 16 Kode 37256

LAPORAN SINGKAT PERJALANAN DINAS

1. Dasar : Surat Tugas : No. 090/ /SPT/PKM/2017
Tanggal :
2. Tujuan : Merujuk Penderita

3. Hasil Pemeriksaan dan Anamnesa :

4. Tindakan dan Terapi :

Babeko,
Pelapor :

Mengetahui 1. ( )
2. ( )

( )

SURAT BUKTI PELAYANAN AMBULAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pasien :

No. Telp / HP :

Alamat :

Telah mendapatkan ambulan pada :

Hari/Tanggal Berangkat :

Jam Berangkat :

Hari/Tanggal tiba di faskes tujuan :

Jam tiba di faskes tujuan :

Demikianlah bukti pelayanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Babeko,
Dokter / Bidan Peserta / Anggota Keluarga
( ) ( )

Puskesmas Babeko RSUD H. Hanafie

Kepala Puskesmas Babeko Petugas

SUANDI, SKM ( )
NIP. 19671212 199402 1 001