PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan H. Boejasin No. 9 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21098 Fax. (0512) 21098

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /IV/SPPD/2021

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Julian Marta, AMD

3.
a. Pangkat/Gol. Ruang a.
b. Jabatan b.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
4. Maksud perjalanan dinas Pertemuan Review Program Hepatitis
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
a. Puskesmas…………………
6. a. Tempat berangkat
b. Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut Galaxy
b. Tempat tujuan
Hotel Banjarmasin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 27 Mei 2021
c. Tanggal harus kembali c. 27 Mei 2021
8. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
b. Mata anggaran 02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003

Dikeluarkan di : Pelaihari
Pada Tanggal : 27 Mei 2021

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tanah Laut

Hj.Nina Sandra, SKM, MM

NIP.19640710 198511 2 002
PENGESAHAN

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut
Pada Tanggal : 27 Mei 2021 Ke : Puskesmas…………….
Pada Tanggal : 27 Mei 2021

Mengetahui, Mengetahui,
Kasi P2 Kasi P2

MH. Hadiansyah Noor, SKM MH. Hadiansyah Noor, SKM

NIP. 19700430 199101 1 001 NIP. 19700430 199101 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Dasar : 1. Surat Dinas Kesehatan Nomor: 900/ 131 /V/Dinkes/2021 Perihal

Pertemuan Review Program Hepatitis
2. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut Tahun 2021

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/JABATAN
1.

Maksud Surat Perintah Tugas :

: Pertemuan Review Program Hepatitis
1. Keperluan

2. Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

3. Berlaku Mulai : 27 Mei 2021
Tanggal
4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum
Pembebanan Biaya :
SPT
a. Nomor Rekening : 02.2.02.11.5.1.02.04.01.0003
b. Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
c. Program : Program pemenuhan upaya Kesehatan perorangan
5.
dan upaya Kesehatan masyarakat
d. Kegiatan : Penyediaan layanan Kesehatan untuk UKM dan
UKP rujukan tingkat Daerah Kabupaten / Kota
e. Sub Kegiatan : Pengelolaan pelayanan Kesehatan orang terduga
Tuberkulosis

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana

mestinya dan setelah menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan
menyampaikan hasil laporan kepada yang memberi tugas.

Pelaihari, 27 Mei 2021

Kepala Puskesmas

…………………………
NIP…………………………