Mak Nia

DATA TANGGAL
FOM PENGISIAN DATA PNS

Tahun : 2021
YANG DINILAI Batakte, 04 Januari 2021
a. Nama Aplonia Riwu,A.Md.Keb Jangka Waktu Penilaian : 04 Januari s/d 30 Juni 2021
b. NIP. NIP. TANGGAL PENGUKURAN
c. Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II C Batakte, 30 Juni 2021
d. Jabatan Bidan Terampil JANGKA WAKTU PENILAIAN
e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte BULAN : Januari s/d Juni 2021
PEJABAT PENILAI 9
a. Nama dr. Feronica M. Nubatonis DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021
b. NIP. 19830214 201410 2 001 NIP.19830214 201410 2 001 10
c. Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021
d. Jabatan Kepala Puskesmas 11
e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI 10.1
a. Nama drg. Imelda Sudarmadji 10. Batakte, 05 Januari 2022
b. NIP. 19750503 200212 2 007 NIP.19750503 200212 2 007 11.1
c. Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV A 11. Batakte, 06 Januari 2022
d. Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat 12.1
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang 12. Oelamasi, 07 Januari 2022
13
PERIODE PENILAIAN : Juli s.d Desember 2021
14
Batakte, 1 Juli 2021
Batakte, 31 Desember 2021

PENILAIAN PRESTASI KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Juni 2021
Nama : Aplonia Riwu,A.Md.Keb

NIP : 0
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II C
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Organisasi : Puskesmas Batakte
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

Tahun : 2021
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NOII. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Feronica M. Nubatonis 1Nama Aplonia Riwu,A.Md.Keb
2 NIP 19830214 201410 2 001 2NIP 0
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D 3Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II C
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Batakte 5Unit Kerja Puskesmas Batakte
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK SATUAN *AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.150 laporan 100 6 bln -
150
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan
2 0.001 0.150 lembar 100 6 bln -
kebidanan 150
3 0.001 0.150 laporan 100 6 bln -

Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 150
4 0.001 0.150 formulir 100 6 bln -

Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 150
5 0.001 0.150 laporan 100 6 bln -

Melakukan tindakan Pengendalian infeksi 150
6 0.001 0.100 loogbook 100 6 bln -

Memberian nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene 100
7 Memberian vitamin/suplemen pada klien asuhan kebidanan / kasus 0.001 0.100 loogbook 100 6 bln -
fisiologis 100
8 0.002 0.050 laporan 100 6 bln -

Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 25
mmemberikan KIE pada ibu Memberikan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE)
9 tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 0.001 0.100 loogbook 100 6 bln -
dengan kebutuhan 100
10 0.900 Dokumen 100 6 bln -

Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis 0.006 150
11 0.300 laporan 100 6 bln -

Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis 0.002 150
12 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis 0.002 0.300 150 laporan 100 6 bln -
13 0.900 laporan 100 6 bln -

Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis 0.006 150
14 0.150 laporan 100 6 bln -

Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 150
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke 0.150 laporan 100 6 bln -
tiga pasca persalinan (KF 1) 0.001 150
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan 0.150 laporan 100 6 bln -
(KF 2) 0.001 150
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 2942 pasca persalinan 0.150 laporan 100 6 bln -
(KF 3) 0.001 150
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan dengan
18 0.025 laporan 100 6 bln -
pendampingan 0.001 25
19 0.300 laporan 100 6 bln -

Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)pada persalinan normal 0.002 150
20 0.010 Dokumen 100 6 bln -

Melakukan asuhan BBL normal 0.001 10
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat Lahir
21 0.010 Dokumen 100 6 bln -
Rendah (BBLR) 0.001 10
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
22 0.150 laporan 100 6 bln -
anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.001 150
23 0.050 Dokumen 100 6 bln -
Melakukan
Memberikanpelayanan
KomunikasiKeluarga Berencana
Informasi dan Edukasi(KB)(KIE)
oral dan kondom
tentang kesehatan 0.001 50
reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada
24 0.100 laporan 100 6 bln -
individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.001 100
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat untuk
25 0.002 0.200 100 laporan 100 6 bln -
remaja termasuk
Melakukan personal
pendataan hygiene
sasaran padadan nutrisi(WUS/PUS/Keluarga
individu
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah
26 0.960 dokumen 100 6 bln -
kerja puskesmas melalui kunjungan rumah 0.008 120
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga
27 0.048 dokumen 100 6 bln -
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) 0.004 12
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau
28 0.011 0.132 12 dokumen 100 6 bln -
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB
29 0.140 laporan 100 6 bln -
atau tempat lain sesuai penugasan 0.007 20
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah pada
30 0.180 20 logbook 100 6 bln -
anak sekolah 0.009
Batakte, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Feronica M. Nubatonis Aplonia Riwu,A.Md.Keb

NIP. 19830214 201410 2 001 0
Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian : 04 Januari s/d 30 Juni 2021
AK TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan SATU *AK Kual/ *AK Kual/ CAPAIAN
AN Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis ### 0.150 150 laporan 100 6 bln - 0.120 laporan 80 6 bln - 236 79
120
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan
2 ### 0.150 150 lembar 100 6 bln - 0.120 lembar 80 6 bln - 236 79
kebidanan 120
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
3 ### 0.150 150 laporan 100 6 bln - 0.120 laporan 80 6 bln - 236 79
kesimpulan 120
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent ### 0.150 150 formulir 100 6 bln - 0.120 formulir 80 6 bln - 236 79
120
5 Melakukan tindakan Pengendalian infeksi ### 0.150 150 laporan 100 6 bln - 0.120 laporan 80 6 bln - 236 79
120
6 Memberian nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/ personal hygiene ### 0.100 100 loogbook 100 6 bln - 0.090 90 loogbook 90 6 bln - 256 85
Memberian vitamin/suplemen pada klien asuhan kebidanan /
7 ### 0.100 100 loogbook 100 6 bln - 0.090 90 loogbook 90 6 bln - 256 85
kasus fisiologis
8 Melaksanakan
mmemberikan KIE kegiatan
padaasuhan pada kelas
ibu Memberikan ibu hamil Informasi
Komunikasi ### 0.050 25 laporan 100 6 bln - 0.080 40 laporan 160 6 bln - 396 132
dan Edukasi (KIE)
9 ### 0.100 100 loogbook 100 6 bln - 0.150 loogbook 150 6 bln - 376 125
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai 150
10 dengan kebutuhan
Melakukan asuhan kala I persalinan fisiologis ### 0.900 150 Dokumen 100 6 bln - 0.720 120 Dokumen 80 6 bln - 236 79
11 Melakukan asuhan kala II persalinan fisiologis ### 0.300 150 laporan 100 6 bln - 0.240 120 laporan 80 6 bln - 236 79
12 Melakukan asuhan kala III persalinan fisiologis ### 0.300 150 laporan 100 6 bln - 0.240 laporan 80 6 bln - 236 79
120
13 Melakukan asuhan kala IV persalinan fisiologis ### 0.900 150 laporan 100 6 bln - 0.720 laporan 80 6 bln - 236 79
120
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas ### 0.150 150 laporan 100 6 bln - 0.120 laporan 80 6 bln - 236 79
120
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 120
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca
16 ### 0.150 150 laporan 100 6 bln 0.120 laporan 80 6 bln - 236 79
persalinan (KF 2) 120
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 2942 pasca
persalinan (KF 3) 120
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan psikologis ringan
dengan pendampingan 22
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD)pada persalinan
normal 120
20 Melakukan asuhan BBL normal ### 0.010 10 Dokumen 100 6 bln - 0.009 Dokumen 180 6 bln - 346 115
9
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada Bayi Berat
21 ### 0.010 10 Dokumen 100 6 bln - 0.009 Dokumen 90 6 bln - 256 85
Lahir Rendah (BBLR) 9
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
22 ### 0.150 150 laporan 100 6 bln - 0.130 laporan 86.667 6 bln - 249 83
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 130
23 Melakukan
Memberikanpelayanan
KomunikasiKeluarga
InformasiBerencana (KB) (KIE)
dan Edukasi oral dan kondom
tentang ### 0.050 50 Dokumen 100 6 bln - 0.045 45Dokumen 90 6 bln - 256 85
24 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) ### 0.100 100 laporan 100 6 bln - 0.090 90 laporan 90 6 bln - 256 85
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola hidup sehat 90
25 suntik padapendataan
Melakukan individu/keluarga
sasaransesuai kebutuhan
pada individu (WUS/PUS/Keluarga ### 0.200 100 laporan 100 6 bln - 0.180 laporan 90 6 bln - 256 85
untuk remaja termasuk personal hygiene dan nutrisi 150
26 Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di ### 0.960 120 dokumen 100 6 bln - 1.200 dokumen 125 6 bln - 326 109
Melakukan tabulasi sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga 12
27 wilayah kerja puskesmas melalui kunjungan rumah ### 0.048 12 dokumen 100 6 bln - 0.048 dokumen 100 6 bln - 276 92
Berencana/Ibu
Mengikuti hamil/ ibukegiatan
pelaksanaan nifas/ibuSurvey
menyusui/
MawasbayiDiri
dan balita)
(SMD) atau 6
28 Melaksanakan pelayanan kebidanan di ### 0.132 12 dokumen 100 6 bln - 0.066 dokumen 50 6 bln - 176 59
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 12
29 Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai ### 0.140 20 laporan 100 6 bln - 0.084 laporan 60 6 bln - 196 65
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program pemerintah
30 penugasan ### 0.180 20 logbook 100 6 bln - 0.108 12 logbook 60 6 bln - 196 65
pada anak sekolah 5.641
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS : -
a) Tugas tambahan
b) Kreavitas
84.19
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Batakte, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,
dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19830214 201410 2 001
Nama : Aplonia Riwu,A.Md.Keb
NIP : 0
No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4
1 Jangka Waktu Penilaian : Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2021 =
04 Januari s/d 30 Juni
2021 84.19 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
1. Orientasi Pelayanan = 82.00 (Baik)
2. Integritas = 82.00 (Baik) dr. Feronica M.Nubatonis

3. Komitmen = 82.00 (Baik) NIP: 19830214 201410 2 001
4. Disiplin = 82.00 (Baik)
5. Kerjasama = 84.00 (Baik)
6. Kepemimpinan = -
Jumlah = 412 -
Nilai Rata-rata = 82.40 (Baik)

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG BULAN : Januari s/d Juni 2021
1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021 a. Nama Aplonia Riwu,A.Md.Keb
PEJABAT PENILAI b. N I P 0
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II C
d. Jabatan/Pangkat Bidan Terampil
dr. Feronica M. Nubatonis e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte
NIP.19830214 201410 2 001 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021 a. Nama dr. Feronica M. Nubatonis
PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19830214 201410 2 001
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III D
d. Jabatan/Pangkat Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Batakte
Aplonia Riwu,A.Md.Keb
11. DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP.
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI a. Nama drg. Imelda Sudarmadji
b. N I P 19750503 200212 2 007
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV A
drg. Imelda Sudarmadji d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

NIP.19750503 200212 2 007 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.19 X 60% 50.52 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 82.00 (Baik)
2. Integritas 82.00 (Baik)
3. Komitmen 82.00 (Baik)
b. Perilaku 4. Disiplin 82.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 84.00 (Baik)
6. Kepemimpinan -
Jumlah 412.00
Nilai rata-rata 82.40 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 82.40 x 40 % 32.96
NILAI PRESTASI KERJA 83.48 Tanggal, …………………………

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………… Tanggal, …………………………

Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Significant loss of functionality # of occurrences
One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17
'PENGUKURAN'!AG8:AG17
'PENGUKURAN'!AM8:AM17
'PENGUKURAN'!AO8:AO17
RENCANA SKP
PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

NAMA : Aplonia Riwu,A.Md.Keb NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis
NIP : 0 NIP : 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur / II C PANGKAT/ G : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Bidan Terampil JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Batakte UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksananya pengkajian ibu Kualitas Tingkat akurasi pengkajian ibu hamil patologis (%) 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program hamil fisiologis
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Jumlah dokumen pengkajian ibu hamil patologis 95
Kuantitas
Puskesmas (dokumen)
Waktu Ketepatan waktu pengkajian ibu hamil patologis 6
(hari,bulan)
2 terlaksana pemeriksaan Kualitas 100

laboratorium sederhana pada
pelayanan kebidanan Kuantitas 120
Waktu 6
3 Merencanakan asuhan Kualitas 100

kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
Kuantitas 6
Waktu 6
4 Memfasilitasi informed choice Kualitas 100

dan/atau inform consent
Kuantitas 200
Waktu 6
5 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan tindakan Kualitas 100

(Pelaksanaan) dalam urusan program Pengendalian infeksi
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di
Puskesmas Kuantitas 200
Waktu 6
6 100
kualitas
Memberian nutrisi dan Kuantitas 200
rehidrasi/oksigenisasi/
personal hygiene
Waktu 6
7 kualitas
100
Memberian vitamin/suplemen Kuantitas 80

pada klien asuhan kebidanan /
kasus fisiologis
Waktu 6
8 100
Kualitas
Melaksanakan kegiatan Kuantitas 80

asuhan pada kelas ibu hamil
Waktu 6
9 Kualitas 100
Kuantitas 80
Waktu 6
10 Kualitas 100
Memberikan KIE tentang

kesehatan ibu pd Kuantitas 80
individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
Waktu 6
11 Melakukan asuhan kala I Kualitas 100

persalinan fisiologis
Kuantitas 80
Waktu 6
12 Terlaksanannya fungsi manajemen Melakukan asuhan kala II Kualitas 100

(Pelaksanaan) dalam urusan program Upya persalinan fisiologis
Kesehatan Masyarakat (UKM) di
Kuantitas 200
Puskesmas
Waktu 6
13 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas 100

(Pelaksanaan) dalam urusan program
Melakukan asuhan kala III Kuantitas 200
Puskesmas
Waktu 6
14 Kualitas 100
Melakukan asuhan kala IV Kuantitas 200

Waktu 6
15 Melakukan pengkajian pada Kualitas 100

ibu nifas
Kuantitas 100
Waktu 6
16 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas 100

(Pelaksanaan) dalam urusan program
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas 6 jam sampai Kuantitas 80
Puskesmas
dengan hari ke tiga pasca
persalinan (KF 1) Waktu 6
17 Kualitas 100
Melakukan asuhan kebidanan masa Kuantitas 80

nifas hari ke 4-28 pasca persalinan
(KF 2)
Waktu 6
18 Kualitas 100
Melakukan asuhan kebidanan
masa nifas hari ke 2942 pasca Kuantitas 80
persalinan (KF 3)
Waktu 6
19 Kualitas 100
Terlaksanannya fungsi manajemen
Melakukan asuhan kebidanan
(Pelaksanaan) dalam urusan program Upya Kuantitas 20
pada gangguan psikologis
Kesehatan Masyarakat (UKM) di
ringan dengan pendampingan Waktu 6
Puskesmas
20 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan fasilitasi Inisiasi Kualitas 100

(Pelaksanaan) dalam urusan program Menyusu Dini (IMD)pada
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di persalinan normal
Kuantitas 50
Puskesmas
Waktu 6
21 Melakukan asuhan BBL Kualitas 100

normal
Kuantitas 80
Waktu 6
22 Melakukan penanganan awal Kualitas 100

kegawatdaruratan pada Bayi
Berat Lahir Rendah (BBLR)
Kuantitas 50
Waktu 6
23 Memberikan Komunikasi Kualitas 100

Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan anak pada
Kuantitas 20
kebutuhan
Waktu 6
24 Terlaksananya fungsi manajemen Memberikan Komunikasi Kualitas 100

(Pelaksanaan) dalam urusan program Informasi dan Edukasi (KIE)
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tentang kesehatan reproduksi
Kuantitas 20
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) perempuan dan Keluarga
Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai Waktu 6
kebutuhan
25 Melakukan promosi dan Kualitas 100
edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja
Kuantitas 5
termasuk personal hygiene
dan nutrisi
Waktu 6
26 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan pendataan Kualitas 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program sasaran pada individu
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di (WUS/PUS/Keluarga
Kuantitas 20
Puskesmas Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) di wilayah kerja Waktu 6
puskesmas melalui kunjungan
rumah
27 Melakukan tabulasi sasaran Kualitas 100
pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
Kuantitas 20
Berencana/Ibu hamil/ ibu
balita) Waktu 6
28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Kualitas 100

Survey Mawas Diri (SMD) atau
Musyawarah Masyarakat Desa Kuantitas 20
(MMD) Waktu 6
29 Kualitas 100
Melaksanakan pelayanan kebidanan
di Posyandu/Posbindu/kampung KB Kuantitas 20
atau tempat lain sesuai penugasan Waktu 6
30 Kualitas 100
Melakukan pemberian imunisasi
rutin sesuai program pemerintah Kuantitas 20
pada anak sekolah Waktu 6
Memberikan
Komunikasi
Informasi
dan Edukasi
Melakukan
(KIE)
pendataan
tentang
sasaran
kesehatan
pada
reproduksi
individu
Melakukan
Melakukan
perempuan
(WUS/PUS/
promosi
pelayanan
dan
Keluarga dan
edukasi
Keluarga
Berencana/I
tentang
Berencana
bu hamil/
perilaku
(KB)nifas/ibu
ibu suntik
oral
Melakukan
pola
pada
dan hidup
kondom
menyusui/
tabulasi
sehat untuk
individu/kelu
bayi dan
sasaran
remaja
arga
balita)
pada di sesuai
termasuk
kebutuhan
wilayah
individu
personal
kerja
(WUS/PUS/
hygiene
puskesmas dan
Keluarga
Mengikuti
nutrisi
melalui
Berencana/I
pelaksanaa
kunjungan
nbu hamil/
kegiatan
Melaksanak
rumah
ibu nifas/ibu
Survey
an
menyusui/
Mawas Diri
pelayanan
bayi
(SMD) danatau
kebidanan
balita)
Musyawara
di
h
Posyandu/P
Masyarakat
osbindu/ka
Melakukan
Desa
mpung(MMD)
pemberianKB
imunisasi
atau tempat
lain sesuai
rutin sesuai
penugasan
program
pemerintah
pada anak
sekolah
REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA
NAMA : Aplonia Riwu,A.Md.Keb NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis
NIP : 0 NIP : 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur / II C PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Bidan Terampil JABATAN : Kepala Puskesmas

UNIT KERJA : Puskesmas Batakte UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU PENGELOLA KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksananya pengkajian Kualitas Tingkat akurasi pengkajian ibu hamil 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(Pelaksanaan) dalam urusan program ibu hamil fisiologis patologis (%) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Catatan perbaikan ...................
Puskesmas
Kuantitas Jumlah dokumen pengkajian ibu hamil 95 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
patologis (dokumen) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Catatan perbaikan ...................
Waktu Ketepatan waktu pengkajian ibu hamil 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
patologis (hari,bulan) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
2 0 terlaksana pemeriksaan Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
laboratorium sederhana Direct Cascading (coret salah satu) mmm
pada pelayanan kebidanan Catatan perbaikan ...................
Kuantitas 0 120.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Waktu 0 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
3 0 Merencanakan asuhan Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
kebidanan kasus fisiologis Direct Cascading (coret salah satu) mmm
sesuai kesimpulan Catatan perbaikan ...................
4 0 Memfasilitasi informed Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
choice dan/atau inform Direct Cascading (coret salah satu) mmm
consent Catatan perbaikan ...................
5 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan tindakan Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(Pelaksanaan) dalam urusan program Pengendalian infeksi Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Puskesmas
5 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan tindakan
Puskesmas Kuantitas 0 200.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
6 0 Memberian nutrisi dan Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
rehidrasi/oksigenisasi/ Direct Cascading (coret salah satu) mmm
personal hygiene Catatan perbaikan ...................
7 0 Memberian kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
vitamin/suplemen pada Direct Cascading (coret salah satu) mmm
klien asuhan kebidanan / Catatan perbaikan ...................
kasus fisiologis Kuantitas 0 200.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
8 0 Melaksanakan kegiatan kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
asuhan pada kelas ibu Direct Cascading (coret salah satu) mmm
hamil Catatan perbaikan ...................
9 0 0 Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
10 0 Memberikan KIE tentang Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
kesehatan ibu pd Direct Cascading (coret salah satu) mmm
individu/keluarga sesuai Catatan perbaikan ...................
dengan kebutuhan Kuantitas 0 80.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
11 0 Melakukan asuhan kala I Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
persalinan fisiologis Direct Cascading (coret salah satu) mmm
12 Terlaksanannya fungsi manajemen Melakukan asuhan kala II Kualitas 0 100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(Pelaksanaan) dalam urusan program persalinan fisiologis Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Upya Kesehatan Masyarakat (UKM) di Catatan perbaikan ...................
13 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan asuhan kala III Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(Pelaksanaan) dalam urusan program persalinan fisiologis Direct Cascading (coret salah satu) mmm
14 0 Melakukan asuhan kala IV Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
persalinan fisiologis Direct Cascading (coret salah satu) mmm
15 0 Melakukan pengkajian pada Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
ibu nifas Direct Cascading (coret salah satu) mmm
16 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan asuhan Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(Pelaksanaan) dalam urusan program kebidanan masa nifas 6 jam Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di sampai dengan hari ke tiga Catatan perbaikan ...................
Puskesmas pasca persalinan (KF 1) Kuantitas 0 100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
17 0 Melakukan asuhan Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
kebidanan masa nifas hari Direct Cascading (coret salah satu) mmm
ke 4-28 pasca persalinan Catatan perbaikan ...................
(KF 2) Kuantitas 0 80.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
kebidanan masa nifas hari Direct Cascading (coret salah satu) mmm
ke 2942 pasca persalinan Catatan perbaikan ...................
(KF 3) Kuantitas 0 80.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
18

kebidanan pada gangguan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
psikologis ringan dengan Catatan perbaikan ...................
pendampingan Kuantitas 0 80.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
20 Terlaksanannya fungsi manajemen Melakukan fasilitasi Inisiasi Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(Pelaksanaan) dalam urusan program Menyusu Dini (IMD)pada Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Upya Kesehatan Masyarakat (UKM) di persalinan normal Catatan perbaikan ...................
21 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan asuhan BBL Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(Pelaksanaan) dalam urusan program normal Direct Cascading (coret salah satu) mmm
22 0 Melakukan penanganan Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
awal kegawatdaruratan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
pada Bayi Berat Lahir Catatan perbaikan ...................
Rendah (BBLR)
22

23 0 Memberikan Komunikasi Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Informasi dan Edukasi (KIE) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
tentang kesehatan anak Catatan perbaikan ...................
pada individu/keluarga Kuantitas 0 50.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
sesuai kebutuhan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
24 0 Memberikan Komunikasi Kualitas 0 100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Informasi dan Edukasi (KIE) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
tentang kesehatan Catatan perbaikan ...................
reproduksi perempuan dan Kuantitas 0 80.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
Keluarga Berencana (KB) Direct Cascading (coret salah satu) mmm
suntik pada Catatan perbaikan ...................
individu/keluarga sesuai Waktu 0 6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
kebutuhan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
25 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan promosi dan Kualitas 0 100.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(Pelaksanaan) dalam urusan program edukasi tentang perilaku Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) pola hidup sehat untuk Catatan perbaikan ...................
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) remaja termasuk personal Kuantitas 0 50.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
hygiene dan nutrisi Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Waktu 0 6.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
26 0 Melakukan pendataan Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
sasaran pada individu Direct Cascading (coret salah satu) mmm
(WUS/PUS/Keluarga Catatan perbaikan ...................
Berencana/Ibu hamil/ ibu Kuantitas 0 20.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
nifas/ibu menyusui/ bayi Direct Cascading (coret salah satu) mmm
dan balita) di wilayah kerja Catatan perbaikan ...................
puskesmas melalui Waktu 0 6 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
kunjungan rumah Direct Cascading (coret salah satu) mmm
27 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan tabulasi sasaran Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
(Pelaksanaan) dalam urusan program pada individu Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di (WUS/PUS/Keluarga Catatan perbaikan ...................
Puskesmas Berencana/Ibu hamil/ ibu Kuantitas 0 20.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
nifas/ibu menyusui/ bayi Direct Cascading (coret salah satu) mmm
dan balita) Catatan perbaikan ...................
28 0 Mengikuti pelaksanaan Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
kegiatan Survey Mawas Diri Direct Cascading (coret salah satu) mmm
(SMD) atau Musyawarah Catatan perbaikan ...................
Masyarakat Desa (MMD) Kuantitas 0 5.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
29 0 Melaksanakan pelayanan Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
kebidanan di Direct Cascading (coret salah satu) mmm
Posyandu/Posbindu/kampu Catatan perbaikan ...................
ng KB atau tempat lain
sesuai penugasan
29 0 Melaksanakan pelayanan
kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampu
ng KB atau tempat lain Kuantitas 0 20.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
sesuai penugasan Direct Cascading (coret salah satu) mmm
30 0 Melakukan pemberian Kualitas 0 100 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
imunisasi rutin sesuai Direct Cascading (coret salah satu) mmm
program pemerintah pada Catatan perbaikan ...................
anak sekolah Kuantitas 0 20.00 Jenis Penyelarasan : Direct Cascading/ Non
B. KINERJA TAMBAHAN
Oelamasi, 01 Juli 2022

Tim Pengelola Penilaian Kinerja,
drg.Imelda Sudarmaji
NIP. 19750503 200212 2 007

SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Aplonia Riwu,A.Md.Keb NAMA dr. Feronica M. Nubatonis
NIP 0 NIP 19830214 201410 2 001
PANGKAT/ GOL. RUANG Pengatur / II C PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Tk. I / III D
JABATAN Bidan Terampil JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Batakte UNIT KERJA Puskesmas Batakte
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksananya pengkajian ibu Kualitas Tingkat akurasi pengkajian ibu hamil patologis (%) 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program hamil fisiologis Kuantitas Jumlah dokumen pengkajian ibu hamil patologis (dokumen) 95
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Waktu Ketepatan waktu pengkajian ibu hamil patologis (hari,bulan) 6
di Puskesmas
2 terlaksana pemeriksaan Kualitas 0 100
0 pelayanan kebidanan Kuantitas 0 120
Waktu 0 6
3 Merencanakan asuhan Kualitas 0 100

0 sesuai kesimpulan Kuantitas 0 6
Waktu 0 6
4 Memfasilitasi informed choice Kualitas 0 100

Kuantitas 0 200
0
Waktu 0 6
5 Melakukan tindakan Kualitas 0 100

Terlaksananya fungsi manajemen
Pengendalian infeksi
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas 0 200
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Waktu 0 6
di Puskesmas
6 Memberian nutrisi dan Kualitas 0 100

rehidrasi/oksigenisasi/
0 personal hygiene
Kuantitas 0 200
Waktu 0 6
7 Memberian vitamin/suplemen kualitas 0 100
pada klien asuhan
kebidanan / kasus fisiologis Kuantitas 0 200
0
Waktu 0 6
8 Melaksanakan kegiatan kualitas 0 100

asuhan pada kelas ibu hamil
Kuantitas 0 200
0
Waktu 0 6
9 0 kualitas 0 100
0 Kuantitas 0 80
Waktu 0 6
10 Memberikan KIE tentang Kualitas 0 100

kesehatan ibu pd
0 individu/keluarga sesuai Kuantitas 0 80
dengan kebutuhan Waktu 0 6
11 Melakukan asuhan kala I Kualitas 0 100
0 Kuantitas 0 80
Waktu 0 6
12 Terlaksanannya fungsi manajemen Melakukan asuhan kala II Kualitas 0 100

(Pelaksanaan) dalam urusan program persalinan fisiologis Kuantitas 0 80
Upya Kesehatan Masyarakat (UKM) di
Puskesmas Waktu 0 6
13 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan asuhan kala III Kualitas 0 100

(Pelaksanaan) dalam urusan program persalinan fisiologis Kuantitas 0 80
di Puskesmas Waktu 0 6
14 Melakukan asuhan kala IV Kualitas 0 100

0 Kuantitas 0 200
Waktu 0 6
15 Melakukan pengkajian pada Kualitas 0 100

ibu nifas
Kuantitas 0 200
0
Waktu 0 6
16 Melakukan asuhan kebidanan Kualitas 0 100
Terlaksananya fungsi manajemen masa nifas 6 jam sampai
(Pelaksanaan) dalam urusan program dengan hari ke tiga pasca Kuantitas 0 100
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) persalinan (KF 1)

masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2)
Kuantitas 0 80
0
Waktu 0 6

masa nifas hari ke 2942
pasca persalinan (KF 3)
Kuantitas 0 80
0
Waktu 0 6

pada gangguan psikologis
Terlaksanannya fungsi manajemen ringan dengan pendampingan
(Pelaksanaan) dalam urusan program Kuantitas 0 80
Puskesmas Waktu 0 6
20 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan fasilitasi Inisiasi Kualitas 0 100
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) persalinan normal Kuantitas 0 20
di Puskesmas
Waktu 0 6
21 Melakukan asuhan BBL Kualitas 0 100

normal
Kuantitas 0 50
0
Waktu 0 6
22 Melakukan penanganan awal Kualitas 0 100

kegawatdaruratan pada Bayi
Berat Lahir Rendah (BBLR)
Kuantitas 0 50
0
Waktu 0 6
23 Memberikan Komunikasi Kualitas 0 100

0 Informasi dan Edukasi (KIE) Kuantitas 0 20
tentang kesehatan anak pada Waktu 0 6
Terlaksananya fungsi manajemen individu/keluarga sesuai
24 Memberikan Komunikasi Kualitas 0 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program Informasi dan Edukasi (KIE)
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tentang kesehatan reproduksi Kuantitas 0 20
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) perempuan dan Keluarga Waktu 0 6
25 Melakukan promosi dan Kualitas 0 100
0 edukasi tentang perilaku pola Kuantitas 0 5
hidup sehat untuk remaja Waktu 0 6
Terlaksananya fungsi manajemen termasuk personal hygiene
26 Melakukan pendataan Kualitas 0 100
(Pelaksanaan) dalam urusan program sasaran pada individu
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) (WUS/PUS/Keluarga Kuantitas 0 20
27 Melakukan tabulasi sasaran Kualitas 0 100
pada individu
0 (WUS/PUS/Keluarga Kuantitas 0 20
nifas/ibu menyusui/ bayi dan Waktu 0 6
balita)
B. KINERJA TAMBAHAN
Batakte, 1 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
Aplonia Riwu,A.Md.Keb dr. Feronica M. Nubatonis

NIP. NIP.19830214 201410 2 001
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : Juli s.d Desember 2021

NIP 0 NIP 19830214 201410 2 001
KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN REALIS CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET CAPAIAN KATEGO NILAI
LANGSUNG ASI IKI NILAI
IKI RI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya fungsi manajemen terlaksananya pengkajian ibu Kualitas Tingkat akurasi pengkajian ibu hamil patologis (%) 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program hamil fisiologis
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas Jumlah dokumen pengkajian ibu hamil patologis 95 89 94 Baik
di Puskesmas (dokumen) Baik 100 100
Waktu Ketepatan waktu pengkajian ibu hamil patologis 6 6 100 Baik
(hari,bulan)
2 0 terlaksana pemeriksaan Kualitas 0 100 100 100 Baik

pelayanan kebidanan Kuantitas 0 120 80 67 Baik
Baik 100 100
Waktu 0 6 6 100 Baik
3 0 Merencanakan asuhan Kualitas 0 100 100 100 Baik
sesuai kesimpulan
Kuantitas 0 6 6 100 Baik
Baik 100 100
4 0 Memfasilitasi informed choice Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100
5 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan tindakan Kualitas 0 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Kuantitas 0 200 200 100 Baik
di Puskesmas Baik 100 100
6 0 Memberian nutrisi dan kualitas 0 100 100 100 Baik

rehidrasi/oksigenisasi/ personal
hygiene Kuantitas 0 200 200 100 Baik Baik 100 100
7 0 Memberian vitamin/suplemen kualitas 0 100 100 100 Baik

pada klien asuhan kebidanan /
kasus fisiologis Kuantitas 0 80 75 94 Baik Baik 100 100
8 0 Melaksanakan kegiatan asuhan Kualitas 0 100 100 100 Baik

pada kelas ibu hamil
Kuantitas 0 80 75 94 Baik Baik 100 100
9 0 0 Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100
9 0 0
Baik 100 100

10 0 Memberikan KIE tentang Kualitas 0 100 100 100 Baik
kesehatan ibu pd
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
Baik 100 100
11 0 Melakukan asuhan kala I Kualitas 0 100 100 100 Baik

persalinan fisiologis Kuantitas 0 80 70 88 Baik
Baik 100 100
12 Terlaksanannya fungsi manajemen Melakukan asuhan kala II Kualitas 0 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program persalinan fisiologis
Puskesmas Kuantitas 0 200 180 90 Baik
Baik 100 100

13 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan asuhan kala III Kualitas 0 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program persalinan fisiologis
di Puskesmas Baik 100 100
14 0 Melakukan asuhan kala IV Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100
15 0 Melakukan pengkajian pada ibu Kualitas 0 100 100 100 Baik

nifas
Baik 100 100
16 Melakukan asuhan kebidanan Kualitas 0 100 100 100 Baik

Terlaksananya fungsi manajemen masa nifas 6 jam sampai
(Pelaksanaan) dalam urusan program dengan hari ke tiga pasca Kuantitas 0 80 60 75 Baik Baik 100 100
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) persalinan (KF 1)
di Puskesmas Waktu 0 6 6 100 Baik
17 0 Melakukan asuhan kebidanan Kualitas 0 100 100 100 Baik

masa nifas hari ke 4-28 pasca
persalinan (KF 2)
Kuantitas 0 80 75 94 Baik Baik 100 100

18 0 Melakukan asuhan kebidanan Kualitas 0 100 100 100 Baik
masa nifas hari ke 2942 pasca
persalinan (KF 3) Kuantitas 0 80 78 98 Baik
Baik 100 100
19 Terlaksanannya fungsi manajemen Melakukan asuhan kebidanan Kualitas 0 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program pada gangguan psikologis Kuantitas 0 20 20 100 Baik
Upya Kesehatan Masyarakat (UKM) di ringan dengan pendampingan
Waktu 0 6 6 100 Baik Baik 100 100
Puskesmas
20 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan fasilitasi Inisiasi Kualitas 0 100 100 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) persalinan normal
di Puskesmas
Baik 100 100
21 0 Melakukan asuhan BBL normal Kualitas 0 100 100 100 Baik

Baik 100 100
22 0 Melakukan penanganan awal Kualitas 0 100 100 100 Baik

kegawatdaruratan pada Bayi Kuantitas 0 50 60 120 Baik
Berat Lahir Rendah (BBLR) Baik 100 100
23 0 Memberikan Komunikasi Kualitas 0 100 100 100 Baik
Informasi dan Edukasi (KIE) Kuantitas 0 20 20 100 Baik
tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai Baik 100 100
kebutuhan Waktu 0 6 8 133 Baik
24 Terlaksananya fungsi manajemen Memberikan Komunikasi Kualitas 0 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program Informasi dan Edukasi (KIE) Kuantitas 0 20 19 95 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tentang kesehatan reproduksi
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) perempuan dan Keluarga Baik 100 100
Berencana (KB) suntik pada Waktu 0 6 6 100 Baik
kebutuhan
25 0 Melakukan promosi dan edukasi Kualitas 0 100 100 100 Baik

tentang perilaku pola hidup Kuantitas 0 5 8 160 Baik
sehat untuk remaja termasuk
personal hygiene dan nutrisi Baik 100 100
26 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan pendataan sasaran Kualitas 0 100 100 100 Baik
(Pelaksanaan) dalam urusan program pada individu Kuantitas 0 20 20 100 Baik
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) (WUS/PUS/Keluarga
di Puskesmas Berencana/Ibu hamil/ ibu Baik 100 100
nifas/ibu menyusui/ bayi dan Waktu 0 6 6 100 Baik
balita) di wilayah kerja
puskesmas melalui kunjungan
rumah
27 0 Melakukan tabulasi sasaran Kualitas 0 100 100 100 Baik
pada individu Kuantitas 0 20 18 90 Baik
(WUS/PUS/Keluarga Baik 100 100
Berencana/Ibu hamil/ ibu Waktu 0 6 6 100 Baik
balita)
B. KINERJA TAMBAHAN
1 1
NILAI AKHIR SKP = Rata Rata NilaiTertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama + Total NilaiTertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+100+1
= +0
00+100+100+100+100
27
101
KETERANGAN PEJABAT PENILAI

Pejabat Penilai Kinerja,
dr. Feronica M. Nubatonis

NIP.19830214 201410 2 001
Rumus nilai tertimbang CRKI : Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Formula Nilai Tertimbang KU :
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KU 1 / Jumlah IKI KU 1 x Bobot KU 1 / 100)
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KU 2 / Jumlah IKI KU 2 x Bobot KU 2 / 100)
Dimana :
Nilai Capaian IKI KU 1 : PK, Renstra, RKT & Direktif = Bobot : 60
Nilai Capaian IKI KU 2 : Rencana Aksi/ Inisiatif Strategis = Bobot 40
mus nilai tertimbang CRKI : Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
AK BIDAN
1
AK SATUAN 2
3 Capaian IKI Kategori CIKI
≥ 101% Sangat Baik
100% Baik
0.005 0.445
0.001
4.000 80% - 90% Cukup
60% - 79% Kurang
1 100
0.001 0 - 59% Sangat Kurang
0.000 5.000
0.001
0.000
0.002 0.001
0.160
1 100
0.001 Formula Nilai Tertimbang CRK :
0.000 Nilai Tertimbang = Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
Dimana :
Bobot 1 = Bobot Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Nilai 1 = Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Bobot 2 = Bobot Nilai CRK atasan langsung/unit Kerja/organisasi yg diintervensi/ bobot rata-rata
capaian IKI rencana KU pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Nilai 2 = Nilai CRK Atasan Langsung/ Unit Kerja/ Organisasi yg diintervensi/ Rata-rata nilai capaian
IKI rencana kinerja utama pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Formula Nilai Tertimbang KT :
Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KT/Jumlah IKI KT x Bobot KT/100)
Dimana :
Bobot KT adalah 1 atau 2 atau 3 sesuai lingkup penugasan
Formula Nilai Tertimbang CRK :
Nilai Tertimbang = Bobot 1/100 x Nilai 1 + Bobot 2/100 x Nilai 2
Dimana :
Bobot 1 = Bobot Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
0.001 Nilai 1 = Nilai Capaian Rencana Kinerja Utama
Bobot 2 = Bobot Nilai CRK atasan langsung/unit Kerja/organisasi yg diintervensi/ bobot rata-rata
0.000
capaian IKI rencana KU pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Nilai 2 = Nilai CRK Atasan Langsung/ Unit Kerja/ Organisasi yg diintervensi/ Rata-rata nilai capaian
0.001 0.006
0.001 IKI rencana kinerja utama pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja yg diintervensi
Formula Nilai Tertimbang KT :
1 100 Nilai Tertimbang = (Ʃ Nilai Capian IKI KT/Jumlah IKI KT x Bobot KT/100)
0.002 Dimana :
Bobot KT adalah 1 atau 2 atau 3 sesuai lingkup penugasan
0.000
0.001
0.000
0.001 0.006
0.200
1 100
0.000 0.002
0.000 0.002
0.001 0.200 0.006

1 100
0.000 0.001
0.000 0.001
0.001 0.200 0.001
1 100
0.000 0.001
0.000 0.001
0.001 0.075 0.002
1 100
0.000 0.001
0.000 0.001
0.001 0.075 0.001
1 100
0.000 0.001
0.000 0.001
0.001 0.075 0.002
1 100
0.000 0.008
0.000 0.004
0.004
0.780 0.011
1 100
0.000 0.007
0.000 0.009
0.001 0.070
1 100
0.000
0.000
0.001 0.180
1 100
0.000
0.000
0.001 0.180
1 100
0.000
0.000
0.0005 0.145
1 100
0.000
0.000
0.0006 0.057
1 100
0.000
0.000
0.0005 0.030
1 100
0.000
0.000
0.001 0.075
1 100
0.000
0.000
0.001 0.078
1 100
0.000
0.000
0.001 0.020
1 100
0.000
0.000
0.001
0.048
1 100
0.000
0.000
0.0004
0.032
1 100
0.000
0.000
0.15 9.000
1 100
0.000
0.000
0.002 0.040
1 67
0.000
0.000
0.003
0.057
1 100
0.000
0.000
0.008 0.064
1 100
0.000
0.000
0.002 0.040
1 100
0.000
0.000
0.001 0.018
1 100
0.000
TOTAL* AK 12.350
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA PNS YANG DINILAI

NAMA dr. Feronica M. Nubatonis NAMA Aplonia Riwu,A.Md.Keb
NIP 19830214 201410 2 001 NIP 0
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I / III D PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur / II C
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Bidan Terampil
TANGGAL PENILAIAN 31 DESEMBER 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 101
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 101.5
1. Orientasi Pelayanan 104 BAIK
2. Inisiatif Kerja 102 BAIK
3. Komitmen 100 BAIK
4. Kerjasama 100 BAIK
5. Kepemimpinan - BAIK
NILAI KINERJA PNS 101

C. IDE BARU -
NILAI AKHIR 101 BAIK

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP. NIP.19830214 201410 2 001
LEVEL YANG
JABATAN JENJANG JABATAN
DIPERSYARATKAN
JPT Utama 7
Madya 6-7
Pratama 5-6
JA Administrator 4-5
Pengawas 3-4
Pelaksana 1-2
JF KEAHLIAN Utama 5-6
Madya 4-5
Muda 3-4
Pertama 2-3
JF KETERAMPILAN Peyelia 3-4

Mahir 2-3
Terampil 1-2
Pemula 1-2
standar perilaku kerja

1. JPT Utama & JPT Madya = 120
2. JPT Pratama, JA, dan JF = 109
standar perilaku kerja
1. JPT Utama & JPT Madya = 120
2. JPT Pratama, JA, dan JF = 109
Penilaian Kinerja dinyatakan dengan angka dan sebutan

atau predikat sebagai berikut :
Sangat Baik : 111 - 120 + ide baru

Baik : 90 - 110
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
Sangat Kurang : < 50
KONVERSI NILAI PRESTASI KERJA PNS MENJADI NILAI KINERJA PNS
PERIODE JANUARI - JUNI 2021
Nilai Prestasi Kerja PNS Nilai Kinerja PNS

91 - 99 Menjadi 110 - 120
76 - 90 90 - 109
61 - 75 70 - 89
51 - 60 50 - 69
0 - 50 0 - 49
1) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS berada pada range 91 - 99 maka Nilai Kinerja PNS adalah :
Nilai Kinerja PNS = 110 + ((120-110/99-91) x (Nilai Prestasi Kerja PNS - 91)
5) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS adalah ≤ 50 maka Nilai Kinerja PNS adalah :
Nilai Kinerja PNS = Nilai Prestasi Kerja PNS/50 x 49
6) Apabila Nilai Prestasi Kerja PNS adalah > 99 maka Nilai Kinerja PNS adalah 120
KONVERSI NILAI
19
14
1
7
10
100.1
Menghitung Nilai Kinerja PNS Tahun 2021 :

Formula : 50% x Nilai Kinerja 1) + (50% x Nilai Kinerja 2)
101
Dimana :
Nilai Kinerja 1 : Nilai Kinerja PNS periode Januari - Juni berdasarkan hasil konversi dari Nilai Prestasi Kerja PNS.
Nilai Kinerja 2 : Nilai Kinerja PNS periode Juli - Desember.
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

NIP 0 NIP 19830214 201410 2 001
TANGGAL INTEGRASI
04 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 100
JULI - DESEMBER 101
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 101
PREDIKAT BAIK
Batakte, 04 Januari 2022


NIP. NIP.19830214 201410 2 001

Baik : 90 - 120
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Aplonia Riwu,A.Md.Keb
NIP : 0
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Bidan Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis
NIP : 19830214 201410 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Batakte
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. Imelda Sudarmadji
NIP : 19750503 200212 2 007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IV A
JABATAN : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
4. PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 93
NILAI PERILAKU KERJA : 92
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 92
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 92
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 12.350
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5. PERMASALAHAN
6. REKOMENDASI
7 KEBERATAN
8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. Batakte, 05 Januari 2022 11. Batakte, 06 Januari 2022


NIP. NIP.19830214 201410 2 001
12. Oelamasi, 07 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
drg. Imelda Sudarmadji

NIP.19750503 200212 2 007

Baik : 90 - 110
Cukup : 70 - 90
Kurang : 50 - 70
0.005
0.003
0.006
0.005
0.005
0.030
0.011
0.010
0.030
0.040
0.010
0.010
0.040
0.005
0.005
0.007
0.007
0.007
0.011
0.005
0.006
0.040
0.030
0.020
0.020
0.009
0.004
0.040
0.030
0.030
0.020
0.040

Mak Nia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mak Nia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA TANGGAL

FOM PENGISIAN DATA PNS

Batakte, 31 Desember 2021

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Nama : Aplonia Riwu,A.Md.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

NO I. PEJABAT PENILAI NOII. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

3 0.001 0.150 laporan 100 6 bln -

4 0.001 0.150 formulir 100 6 bln -

5 0.001 0.150 laporan 100 6 bln -

6 0.001 0.100 loogbook 100 6 bln -

8 0.002 0.050 laporan 100 6 bln -

10 0.900 Dokumen 100 6 bln -

11 0.300 laporan 100 6 bln -

13 0.900 laporan 100 6 bln -

14 0.150 laporan 100 6 bln -

19 0.300 laporan 100 6 bln -

20 0.010 Dokumen 100 6 bln -

Batakte, 04 Januari 2021

dr. Feronica M. Nubatonis Aplonia Riwu,A.Md.Keb

Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

dr. Feronica M. Nubatonis

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

1. Orientasi Pelayanan = 82.00 (Baik)

2. Integritas = 82.00 (Baik) dr. Feronica M.Nubatonis

5. Kerjasama = 84.00 (Baik)

Nilai Rata-rata = 82.40 (Baik)

PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

drg. Imelda Sudarmadji d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

b. Perilaku 4. Disiplin 82.00 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA 83.48 Tanggal, …………………………

Tanggal, ………………………… Tanggal, …………………………

Significant loss of functionality # of occurrences

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2 terlaksana pemeriksaan Kualitas 100

3 Merencanakan asuhan Kualitas 100

4 Memfasilitasi informed choice Kualitas 100

5 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan tindakan Kualitas 100

Memberian vitamin/suplemen Kuantitas 80

Melaksanakan kegiatan Kuantitas 80

Memberikan KIE tentang

11 Melakukan asuhan kala I Kualitas 100

12 Terlaksanannya fungsi manajemen Melakukan asuhan kala II Kualitas 100

13 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas 100

Melakukan asuhan kala IV Kuantitas 200

15 Melakukan pengkajian pada Kualitas 100

16 Terlaksananya fungsi manajemen Kualitas 100

Melakukan asuhan kebidanan masa Kuantitas 80

20 Terlaksananya fungsi manajemen Melakukan fasilitasi Inisiasi Kualitas 100

21 Melakukan asuhan BBL Kualitas 100

22 Melakukan penanganan awal Kualitas 100

23 Memberikan Komunikasi Kualitas 100

24 Terlaksananya fungsi manajemen Memberikan Komunikasi Kualitas 100

28 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Kualitas 100

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG PERIODE PENILAIAN : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABTA PENILAI KINERJA

NAMA : Aplonia Riwu,A.Md.Keb NAMA : dr. Feronica M. Nubatonis

NIP : 0 NIP : 19830214 201410 2 001

JABATAN : Bidan Terampil JABATAN : Kepala Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)