Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. ANISA NURKESUMA
b. NIP : 199107202019022005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I (III/b)
d. Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama

e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kapuan

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH
b. NIP : 198412132009032012
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I (III/d)
d. Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskemas Kapuan
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kapuan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Edi Widayat, S.Pd., M.Kes., M.H
b. NIP : 19691025 198903 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk I (IV/b)
d. Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

an. KEPALA BKD KAB. BLORA

KABID DIKLAT DAN PP
ub.
KASUBBID PP DAN PPU
dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH
NIP. 19720605 199403 1 007
 BACK
TO
MENU
UTAMA

189000
142000

331000
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2021

Nama Pegawai : drg. ANISA NURKESUMA

NIP : 199107202019022005
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk I (III/b)
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kapuan

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

TAHUN 2021
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 202
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH NAMA
NIP 198412132009032012 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk I (III/d) PANGKAT/GOL
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kapuan UNIT KERJA
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 81.00
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 87.20
1. Orientasi Pelayanan 88.00
2. Integritas 86.00
3. Komitmen 87.00
4. Disiplin 88.00
5. Kerjasama 87.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

PNS YANG DINILAI

drg. ANISA NURKESUMA

NIP 199107202019022005
IODE JANUARI - JUNI 2021
436.00
PNS YANG DINILAI (Baik)
drg. ANISA NURKESUMA
HOME
199107202019022005
Penata Muda Tk I (III/b)
Dokter Gigi Ahli Pertama
UPTD Puskesmas Kapuan
uni 2021

SEBUTAN
(Baik) 96.785714 INPUT NILAI SKP
(Baik) 105.2 DAN PERILAKIU
(Baik) 106.28571
(Baik) 103.57143
(Baik) 104.92857
(Baik) 106.28571
(Baik) 104.92857
(Sangat Baik)
83.48 436.00

Blora, 1 Juli 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH

NIP 198412132009032012
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
01 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT
Nama drg. ANISA NURKESUMA Nama
NIP 199107202019022005 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk I (III/b) Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Jabatan
Dokter Gigi Ahli Pertama
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kapuan Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan pelayanan medik gilut Terlaksananya pelayanan
umum rawat jalan tingkat pertama medik gilut umum rawat jalan
tingkat pertama Kuantitas

Kualitas

Waktu

2 Melakukan tindakan khusus medik Terlaksananya tindakan

gilut tingkat sederhana oleh dokter khusus medik gilut tingkat
gigi umum sederhana oleh dokter gigi
umum Kuantitas

Kualitas
 Waktu

3 Melakukan tindakan darurat medik Terlaksananya tindakan

gilut tingkat sederhana darurat medik gilut tingkat
sederhana

Kuantitas

Kualitas

Waktu

4 Melakukan tindakan darurat medik Terlaksananya tindakan

gilut kompleks tingkat I darurat medik gilut kompleks
tingkat I Kuantitas

Kualitas

Waktu

5 Melakukan pemulihan fungsi gigi Terlaksananya pemulihan

dan mulut tingkat sederhana fungsi gigi dan mulut tingkat
sederhana Kuantitas

Kualitas

Waktu

6 Melakukan pemulihan fungsi gigi Terlaksananya pemulihan

dan mulut kompleks tingkat I fungsi gigi dan mulut
kompleks tingkat I Kuantitas
6 Melakukan pemulihan fungsi gigi Terlaksananya pemulihan
dan mulut kompleks tingkat I fungsi gigi dan mulut
kompleks tingkat I

Kualitas

Waktu

7 Melakukan pemeliharaan Terlaksananya pemeliharaan

kesehatan gilut kesehatan gilut Kuantitas

Kualitas

Waktu

8 Melakukan penyuluhan kesehatan Terlaksananya penyuluhan

gilut kesehatan gilut Kuantitas

Kualitas

Waktu

9 Membuat catatan medik gigi dan Terdapat catatan medik gigi

mulut pasien rawat jalan dan mulut pasien rawat jalan Kuantitas

Kualitas

Waktu

10 Melayani atau menerima konsultasi Terlaksananya konsultasi dari

dari luar atau keluar luar atau keluar Kuantitas

Kualitas
 Waktu

11 Melayani atau menerima konsultasi Terlaksananya konsultasi dari

dari dalam dalam Kuantitas

Kualitas

Waktu

12 Melaksanakan kegiatan Terlaksananya kegiatan

penanggulangan bencana penanggulangan bencana Kuantitas
alam/wabah di lapangan alam/wabah di lapangan

Kualitas

Waktu

13 Membantu dalam kegiatan Membantu dalam kegiatan

kesehatan kesehatan Kuantitas

Kualitas

Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN

Kuantitas

Tim Penetapan Angka Kredit Terselesaikannya Penetapan Kualitas

1a
Pejabat Fungsional ................ Angka Kredit ......................

Waktu

1b

1c
NISIASI / MODEL DASAR
RAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)
HOME
e Penilaian :
s.d. 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH
198412132009032012
Penata Tk I (III/d)

Dokter Gigi Ahli Pertama

UPTD Puskesmas Kapuan
TARGET Satuan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min
Rate
(5) (6)

Jumlah pelayanan medik gilut umum rawat jalan

- 66 Pasien
tingkat pertama

Persentase pelayanan medik gilut umum rawat

- 100 Persen
jalan tingkat pertama

Tingkat Ketepatan Waktu pelayanan medik gilut

- 6 Bulan
umum rawat jalan tingkat pertama

Jumlah tindakan khusus medik gilut tingkat

- 173 Pasien
sederhana oleh dokter gigi umum

Persentase tindakan khusus medik gilut tingkat

- 100 Persen
sederhana oleh dokter gigi umum
Tingkat Ketepatan Waktu tindakan khusus medik
- 6 Bulan
gilut tingkat sederhana oleh dokter gigi umum

Jumlah tindakan darurat medik gilut tingkat

- 218 Pasien
sederhana

Persentase tindakan darurat medik gilut tingkat

- 100 Persen
sederhana

Tingkat Ketepatan Waktu tindakan darurat medik

- 6 Bulan
gilut tingkat sederhana

Jumlah tindakan darurat medik gilut kompleks

- 184 Pasien
tingkat I

Persentase tindakan darurat medik gilut kompleks

tingkat I - 100 Persen

Tingkat Ketepatan Waktu tindakan darurat medik

gilut kompleks tingkat I - 6 Bulan

Jumlah pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat

- 67 Pasien
sederhana

Persentase pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat

- 100 Persen
sederhana

Tingkat Ketepatan Waktu pemulihan fungsi gigi

- 6 Bulan
dan mulut tingkat sederhana

Jumlah pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks

- 55 Pasien
tingkat I
Persentase pemulihan fungsi gigi dan mulut
- 100 Persen
kompleks tingkat I

Tingkat Ketepatan Waktu pemulihan fungsi gigi - 6 Bulan

dan mulut kompleks tingkat I

Jumlah pemeliharaan kesehatan gilut - 864 Pasien

Persentase pemeliharaan kesehatan gilut - 100 Persen

Tingkat Ketepatan Waktu pemeliharaan kesehatan

- 6 Bulan
gilut

Jumlah penyuluhan kesehatan gilut - 20 Kegiatan

Persentase penyuluhan kesehatan gilut - 100 Persen

Tingkat Ketepatan Waktu penyuluhan kesehatan

- 6 Bulan
gilut

Jumlah catatan medik gigi dan mulut pasien rawat

jalan - 864 Pasien

Persentase catatan medik gigi dan mulut pasien

- 100 Persen
rawat jalan

Tingkat Ketepatan Waktu catatan medik gigi dan

- 6 Bulan
mulut pasien rawat jalan

Jumlah konsultasi dari luar atau keluar - 21 Pasien

Persentase konsultasi dari luar atau keluar - 100 Persen

Tingkat Ketepatan Waktu konsultasi dari luar atau
- 6 Bulan
keluar

Jumlah konsultasi dari dalam - 80 Pasien

Persentase konsultasi dari dalam - 100 Persen

Tingkat Ketepatan Waktu konsultasi dari dalam - 6 Bulan

Jumlah kegiatan penanggulangan bencana

alam/wabah di lapangan - 9 Kegiatan

Persentase kegiatan penanggulangan bencana

- 100 Persen
alam/wabah di lapangan

Tingkat Ketepatan Waktu kegiatan

penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan - 6 Bulan

Jumlah kegiatan kesehatan - 10 Kegiatan

Persentase kegiatan kesehatan - 100 Persen

Tingkat Ketepatan Waktu kegiatan kesehatan - 6 Bulan

Jumlah Laporan Penyelesaian Penetapan Angka - 1 Laporan

Kredit Jabatan Fungsional ..............

Persentase Penyelesaian Penetapan Angka Kredit

- 100 Persen
Jabatan Fungsional .....................

Tingkat Ketepatan Waktu Penyelesaian Penetapan

- 6 Bulan
Angka Kredit Jabatan Fungsional...................
 Blora, ..........................2021
Pengelola Kinerja,

dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH

NIP 198412132009032012
HOME

pelayanan medik
gilut umum rawat
jalan tingkat
pertama

tindakan khusus
medik gilut tingkat
sederhana oleh
dokter gigi umum
tindakan darurat
medik gilut tingkat
sederhana

tindakan darurat
medik gilut
kompleks tingkat I

pemulihan fungsi
gigi dan mulut
tingkat sederhana

pemulihan fungsi
gigi dan mulut
kompleks tingkat I
pemulihan fungsi
gigi dan mulut
kompleks tingkat I

pemeliharaan
kesehatan gilut

penyuluhan
kesehatan gilut

catatan medik gigi

dan mulut pasien
rawat jalan

konsultasi dari luar

atau keluar
konsultasi dari
dalam

kegiatan
penanggulangan
bencana
alam/wabah di
lapangan

kegiatan kesehatan
 HOME RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILA
Nama : drg. ANISA NURKESUMA Nama :
NIP : 199107202019022005 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I (III/b) Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama Jabatan :
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kapuan Unit Kerja :
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya pelayanan medik gilut

1 pemeriksaan oral pasien catatan rekam medis
umum rawat jalan tingkat pertama

Terlaksananya tindakan khusus medik

pencabutan gigi sulung, pencabutan catatan rekam medis
2 gilut tingkat sederhana oleh dokter
gigi umum tanpa penyulit, tumpat sederhana

Terlaksananya tindakan darurat medik

3 medikasi pada gusi bengkak catatan rekam medis
gilut tingkat sederhana

Terlaksananya tindakan darurat medik drainage abses baik intra maupun

4 catatan rekam medis
gilut kompleks tingkat I ekstra oral, open cavity

Terlaksananya pemulihan fungsi gigi pencabutan gigi sulung dengan

5 catatan rekam medis
dan mulut tingkat sederhana kondisi persistensi

Terlaksananya pemulihan fungsi gigi

6 pembuatan protesa, tumpatan catatan rekam medis
dan mulut kompleks tingkat I

Terlaksananya pemeliharaan peragakan cara gosok gigi dan

7 catatan rekam medis
kesehatan gilut pembersihan mulut yang benar
 Terlaksananya penyuluhan kesehatan memberi penyuluhan tentang surat tugas, laporan,
8
gilut kesehatan gigi dan mulut dokumentasi

Terdapat catatan medik gigi dan mulut

9 penulisan rekam medik gigi catatan rekam medis
pasien rawat jalan

Terlaksananya konsultasi dari luar memeriksa dan memberi surat rujukan, rujuk
10
atau keluar persetujuan untuk konsultasi keluar balik

pelayanan konsultasi rujukan

11 Terlaksananya konsultasi dari dalam catatan rekam medis
internal

Terlaksananya kegiatan
12 penanggulangan bencana alam/wabah sekrining kondisi umum masyarakat surat tugas, laporan,
penerima vaksin dokumentasi
di lapangan

13 Membantu dalam kegiatan kesehatan membantu dalam pelaksanaan surat tugas, laporan,
kegiatan kesehatan di luar gedung dokumentasi

14

B. KINERJA TAMBAHAN

Terselesaikannya Penetapan Angka

Kredit Jabatan Fungsional ....................
1
2
3
UTIR KEGIATAN JF

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH
198412132009032012
Penata Tk I (III/d)
Dokter Gigi Ahli Pertama
UPTD Puskesmas Kapuan
ANGKA KREDIT
(5)

0.0021

0.004

0.004

0.01

0.002

0.006

0.0018
 0.2

0.001

0.004

0.003

0.500

0.250
 NAMA INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : drg. ANISA NURKESUMA
NIP : 199107202019022005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I (III/b)
Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kapuan

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK

A.(1)
KINERJA UTAMA (2) (3) (4)
1 Melakukan pelayanan medik gilut Terlaksananya pelayanan KUANTITAS K
umum rawat jalan tingkat pertama medik gilut umum rawat jalan U
tingkat pertama A
N
T
KUALITAS K
I
U
T
A
A
LS
IT
Te
WAKTU A
W
r
Sl
A
Ta
K
Tek
rs
U
Tla
2 Melakukan tindakan khusus medik gilut Terlaksananya tindakan khusus KUANTITAS K
ean
tingkat sederhana oleh dokter gigi medik gilut tingkat sederhana U
rka
umum oleh dokter gigi umum A
lsn
N
ay
Tkn
aI
sa
Tan
p
A
yn
eS
al
Tn
KUALITAS aK
eyp
U
rae
A
ll
n
Lap
aa
Ikey
n
Tsla
A
an
am
Sn
yae
Taan
d
en
WAKTU W
n
iry
A
am
kla
K
e
n
aTd
gkt
U
ii
m
siTek
lan
ed
u
n
d
rigt
alki
n
kal
u
ykagu
m
an
situ
alm
tkn
u
ih
atm
rn
u
n
u
a
3 Melakukan tindakan darurat medik gilut Terlaksananya tindakan darurat KUANTITAS K
tingkat sederhana medik gilut tingkat sederhana U
A
N
T
I
T
A
KUALITAS S
K
TU
e
A
Lr
Il
WAKTU aTW
kA
A
SsK
TaT
en
U
aTr
4 Melakukan tindakan darurat medik gilut Terlaksananya tindakan darurat KUANTITAS K
ln
eU
kompleks tingkat I medik gilut kompleks tingkat I ayr
A
kal
N
sa
Tta
kI
KUALITAS iK
n
sT
an
aA
U
d
n
n
A
Say
aLT
akIn
ea
Tyr
tn
al
A
WAKTU W
iS
A
ad
n
rtK
kd
ai
Tsar
n
U
aku
rd
n
rK
aa
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan Terlaksananya pemulihan KUANTITAS
an
U
mulut tingkat sederhana fungsi gigi dan mulut tingkat kn
tA
ay
sederhana
d
N
n
am
Ta
KUALITAS reId
K
tU
d
u
Ta
iA
rr
A
n
LSaku
Id
Ttr
WAKTU W
aTge
aA
kA
irt
m
K
aSlel
Tn
u
Tad
m
U
eitke
Td
rksK
6 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan Terlaksananya pemulihan KUANTITAS d
ealat
mulut kompleks tingkat I fungsi gigi dan mulut kompleks ir
U
giA
an klu
tingkat I kn
aiN
arslgn
Tgka
au
yIi
KUALITAS stn
K
ataTl
aU
taA
u
n
m
A
n
tSt
p
aeLyise
Tn
d
Iam
eet
n
Tyiu
gd
riakA
elkn
p
lS
eariag
p
gTm
th
kh
eiu
aasa
m
lrn
sat
n
lu
iaen
lah
td
afsik
a
 WAKTU W
A
K
T
U
T
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan Terlaksananya pemeliharaan KUANTITAS K
e
gilut kesehatan gilut U
r
A
l
N
a
KUALITAS Tk
K
IU
s
TA
a
A
n
L
ISa
WAKTU TTn
W
eA
A
y
rSa
K
TlT
eap
U
8 Melakukan penyuluhan kesehatan gilut Terlaksananya penyuluhan KUANTITAS K
Trke
kesehatan gilut U
eslm
A
rau
a
N
ln
k
KUALITAS K
Tasi
U
Ikn
ah
A
Tsyn
aL
WAKTU A
W
an
aI
SA
n
n
TT
K
ayp
fA
eTn
au
Sr
U
ym
n
TK
9 Membuat catatan medik gigi dan mulut Terdapat catatan medik gigi KUANTITAS lTaegp
eU
aeels
pasien rawat jalan dan mulut pasien rawat jalan rA
krp
ilm
N
sleh
ea
Tam
glk
In
keirs
Taslh
ga
A
n
aian
KUALITAS K
Sn
yh
raU
Taaad
n
A
en
rkay
Lryp
aen
aId
aes
Tan
em
n
kA
p
p
yp
eh
u
Saeu
aklsn
Ttn
letu
WAKTU yeeu
W
ysatA
h
u
rch
u
en
lad
K
alh
kTtu
atu
n
ago
ap
U
h
ah
tiTan
m
atkalp
en
taen
rgu
l
n
sK
iteck
d
10 Melayani atau menerima konsultasi dari Terlaksananya konsultasi dari KUANTITAS
kegalU
eam
luar atau keluar luar atau keluar eh
isA
su
pteasl
KUALITAS aeta
N
K
d
teu
tTU
h
tih
atiI
aA
akan
Tctn
Ln
tgA
Iaga
tkSn
Tm
in
TaA
egl
etgSd
igu
raiTi
tiIln
ekd
alu
rau
 WAKTU W
A
K
T
U
11 Melayani atau menerima konsultasi dari Terlaksananya konsultasi dari KUANTITAS T
K
dalam dalam e
U
r
A
l
N
aT
KUALITAS K
IkU
TsA
a
A
L
n
SI
WAKTU W
TaT
A
en
A
K
ryS
Tla
TU
12 Melaksanakan kegiatan Terlaksananya kegiatan KUANTITAS K
ae
penanggulangan bencana alam/wabah penanggulangan bencana Tk
U
re
di lapangan alam/wabah di lapangan A
so
lr
N
an
al
KUALITAS Tsn
K
ka
Iu
U
sk
Tn
lA
asA
ytLn
aSI
WAKTU aW
Tn
sTn
A
eakiA
yK
rn
o
SaT
lyn
d
TU
13 Membantu dalam kegiatan kesehatan Membantu dalam kegiatan KUANTITAS K
asek
kesehatan TU
ku
rro
eskli
A
ln
rN
ao
tas
KUALITAS lTn
aku
K
aIsu
U
slk
Tn
u
iaA
ats
A
ylrLn
aSat
d
IasW
WAKTU n
M
aTn
iA
eaksrtA
yK
n
m
eiaSa
Nilai Kinerja Utama d
Tyb
gu
M
aU
ad
eikrM
n
akm
eiek
trleb
gm
eu
ialai
d
b
gn
u
m
n
aai
d
atl
n
ap
ru
at
len
m
u
an
d
n
m
aap
d
n
lea
kp
gan
leg
m
aan
gu
n
m
ailk
gan
egk
tgn
gu
ega
ilg
Nilai Kinerja Tambahan u
n
aa
iln
tn
ak
agt
n
eb
n
aag
se
n
n
ean
k
n
h
ceb
ka
see
b
tn
Nilai SKP

PNS YANG DINILAI

drg. ANISA NURKESUMA

Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

 PENILAIAN SKP JA/JF

Nama : dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH

NIP : 198412132009032012
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I (III/d)
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskemas Kapuan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kapuan
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI
MIN
Single Rate
(5) (6) (7)
Jumlah pelayanan medik gilut umum rawat
jalan tingkat pertama
- 66 66

Persentase pelayanan medik gilut umum

rawat jalan tingkat pertama
- 100 85

Tingkat Ketepatan Waktu pelayanan

medik gilut umum rawat jalan tingkat
pertama - 6 6

Jumlah tindakan khusus medik gilut

tingkat sederhana oleh dokter gigi umum

- 173 173

Persentase tindakan khusus medik gilut

tingkat sederhana oleh dokter gigi umum

- 100 85

Tingkat Ketepatan Waktu tindakan khusus

medik gilut tingkat sederhana oleh dokter
gigi umum

- 6 6
Jumlah tindakan darurat medik gilut
tingkat sederhana

- 218 218

Persentase tindakan darurat medik gilut

tingkat sederhana
- 100 85

Tingkat Ketepatan Waktu tindakan darurat

medik gilut tingkat sederhana
- 6 6

Jumlah tindakan darurat medik gilut

kompleks tingkat I
- 184 184

Persentase tindakan darurat medik gilut

kompleks tingkat I
- 100 85

Tingkat Ketepatan Waktu tindakan darurat

medik gilut kompleks tingkat I
- 6 6

Jumlah pemulihan fungsi gigi dan mulut

tingkat sederhana
- 67 67

Persentase pemulihan fungsi gigi dan

mulut tingkat sederhana
- 100 85

Tingkat Ketepatan Waktu pemulihan

fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana
- 6 6

Jumlah pemulihan fungsi gigi dan mulut

kompleks tingkat I
- 55 55

Persentase pemulihan fungsi gigi dan

mulut kompleks tingkat I
- 100 85
Tingkat Ketepatan Waktu pemulihan
fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I
- 6 6

Jumlah pemeliharaan kesehatan gilut

- 864 864

Persentase pemeliharaan kesehatan gilut

- 100 85

Tingkat Ketepatan Waktu pemeliharaan

kesehatan gilut
- 6 6

Jumlah penyuluhan kesehatan gilut

- 20 20

Persentase penyuluhan kesehatan gilut

- 100 85

Tingkat Ketepatan Waktu penyuluhan

kesehatan gilut
- 6 6

Jumlah catatan medik gigi dan mulut

pasien rawat jalan

- 864 864

Persentase catatan medik gigi dan mulut

pasien rawat jalan

- 100 85

Tingkat Ketepatan Waktu catatan medik

gigi dan mulut pasien rawat jalan

- 6 6

Jumlah konsultasi dari luar atau keluar

- 21 21

Persentase konsultasi dari luar atau keluar

- 100 85
Tingkat Ketepatan Waktu konsultasi dari
luar atau keluar
- 6 6

Jumlah konsultasi dari dalam

- 80 80

Persentase konsultasi dari dalam

- 100 85

Tingkat Ketepatan Waktu konsultasi dari

dalam - 6 6

Jumlah kegiatan penanggulangan

bencana alam/wabah di lapangan - 9 9

Persentase kegiatan penanggulangan

bencana alam/wabah di lapangan - 100 85

Tingkat Ketepatan Waktu kegiatan

penanggulangan bencana alam/wabah di - 6 6
lapangan
Jumlah kegiatan kesehatan
- 10 10

Persentase kegiatan kesehatan

- 100 85

Tingkat Ketepatan Waktu kegiatan

kesehatan - 6 6
Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja
AIAN SKP JA/JF
PEJABAT PENILAI KINERJA
Y CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH
132009032012

ala UPTD Puskemas Kapuan

uskesmas Kapuan
CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
KONDISI CAPAIAN IKI
CAPAIAN IKI Jumlah Indikator
(8) (9) (10) 3 2

NORMAL 100% Baik

NORMAL 85% Cukup Baik -

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100.0% Baik

NORMAL 85% Cukup Baik -

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

Baik -
NORMAL 85% Cukup

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 85% Cukup Baik -

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 85% Cukup Baik -

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 85% Cukup Baik -

 Baik -

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 85% Cukup Baik -

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 85% Cukup

Baik -

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 85% Cukup Baik -

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 85% Cukup

Baik -
 Baik -

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 85% Cukup Baik -

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 85% Cukup Baik -

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

Baik -
NORMAL 85% Cukup

NORMAL 100% Baik

 Blora, 4 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MA

NIP 198412132009032012
 CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode
Cascasding Nilai HOME
h Indikator KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
(KT)
1 (11) (12) (13) (14)

- Baik 100 DIRECT 100.0

- Baik 100 DIRECT 100.0

- Baik 100 DIRECT
100.0

- Baik 100 DIRECT 100.0

- Baik 100 DIRECT 100.0

- Baik 100 DIRECT 100.0

- Baik 100 DIRECT

- Baik 100 DIRECT 100.0

100.0
- Baik 100 DIRECT

- Baik 100 DIRECT 100.0

100.0
- Baik 100 DIRECT
- Baik 100 DIRECT

- Baik 100 DIRECT 100.0

- Baik 100 DIRECT 100.0

- Baik 100 DIRECT

100.0

100.0

-
 100.0

Blora, 4 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH

NIP 198412132009032012
Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang

HOME
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH NAMA
NIP 198412132009032012 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk I (III/d) PANGKAT/GOL
JABATAN Plt. Kepala UPTD Puskemas Kapuan JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kapuan UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95.00
1. Orientasi Pelayanan 95.00
2. Inisiatif Kerja 95.00
3. Komitmen 95.00
4. Kerjasama 95.00
5. Kepemimpinan -
380.00
NILAI KINERJA PNS
C.IDE BARU
NILAI AKHIR

PNS YANG DINILAI

drg. ANISA NURKESUMA

NIP 199107202019022005
DE JULI - DESEMBER 2021
HOME
PNS YANG DINILAI 95
drg. ANISA NURKESUMA
199107202019022005
Penata Muda Tk I (III/b)
Dokter Gigi Ahli Pertama
UPTD Puskesmas Kapuan
Desember 2021

SEBUTAN
(Baik) INPUT NILAI SKP
DAN PERILAKIU
(Baik)
(Baik)
(Baik) INPUT NILAI IDE
BARU
(Baik)
(Baik)
(Sangat Baik)

98.50
-
98.50

Blora, 04 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH

NIP 198412132009032012
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH NAMA
NIP 198412132009032012 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk I (III/d) PANGKAT/GOL
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kapuan UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 81.00
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 87.20
NILAI PRESTASI KERJA 83.48

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH drg. ANISA NURKESUM

NIP 198412132009032012 NIP 1991072020190220

=IF(G3<=50;((G3/50)*49);IF(G3<=60;(50+((19/9)*(G3-51)));IF(G3<=75;(70+((19/14)*(G3-61)));IF(G3<=90;(90+((1
ERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI 83.48
drg. ANISA NURKESUMA
199107202019022005
Penata Muda Tk I (III/b)
Dokter Gigi Ahli Pertama
UPTD Puskesmas Kapuan

96.7857142857143 INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PNS YANG DINILAI

drg. ANISA NURKESUMA

NIP 199107202019022005

(19/14)*(G3-61)));IF(G3<=90;(90+((19/14)*(G3-76)));IF(G3<=99;(110+((10/8)*(G3-91)));120)))))
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH NAMA
NIP 198412132009032012 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tk I (III/d) PANGKAT/GOL
JABATAN Plt. Kepala UPTD Puskemas Kapuan JABATAN
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kapuan UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 95
NILAI KINERJA PNS 98.5
C.IDE BARU 0
NILAI AKHIR 98.5

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAH
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

drg. ANISA NURKESUMA dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN N

NIP 199107202019022005 NIP 198412132009032012
DE JULI - DESEMBER 2021
PNS YANG DINILAI 98.5
drg. ANISA NURKESUMA
199107202019022005
Penata Muda Tk I (III/b)
Dokter Gigi Ahli Pertama
UPTD Puskesmas Kapuan
Desember 2021

NILAI
100 INPUT NILAI SKP
DAN PERILAKIU
95
98.5
0 INPUT NILAI IDE
98.5 BARU

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH

NIP 198412132009032012
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS T
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA drg. ANISA NURKESUMA
NIP 198412132009032012
PANGKAT/GOL Penata Tk I (III/d)
JABATAN Dokter Gigi Ahli Pertama
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kapuan
TANGGAL INTEGRASI 4 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

drg. ANISA NURKESUMA

NIP 198412132009032012

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA HOME
83.48
NAMA dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH
NIP 198412132009032012
PANGKAT/GOL Penata Tk I (III/d)
JABATAN Plt. Kepala UPTD Puskemas Kapuan
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kapuan

HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
100.15
98.5
99.33 99.33
(Baik)

Blora, 04 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH

NIP 198412132009032012

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
HOME
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA 01 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A drg. ANISA NURKESUMA

b. NIP 199107202019022005

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk I (III/b)

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Ahli Pertama

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kapuan

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH

b. NIP 198412132009032012

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala UPTD Puskemas Kapuan

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Kapuan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Edi Widayat, S.Pd., M.Kes., M.H

b. NIP 19691025 198903 1 004

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tk I (IV/b)

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Blora

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 98.39 X 70% 68.88

1. Orientasi Pelayanan 100.64 (Baik)

2. Komitmen 101.17 (Baik)

3. Inisiatif Kerja 100.64 (Baik)

4 Kerjasama 99.96 (Baik)

Perilaku
b.
Kerja
5. Kepemimpinan - (Sangat Baik)

Jumlah 402.42

Nilai Rata-rata 100.60 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 100.60 X 30% 30.18

NILAI KINERJA PNS 99.06

C.IDE BARU 0

99.06
NILAI KINERJA PNS JANUARI-DESEMBER TAHUN 2021
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .......................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .......................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal, .......................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 4 JANUARI 2022

PEJABAT PENILAI

dr. BUDY CAHAYANY HALIMATUN NI'MAH

NIP 198412132009032012

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

drg. ANISA NURKESUMA

NIP 199107202019022005

11. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2022

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Edi Widayat, S.Pd., M.Kes., M.H

NIP 19691025 198903 1 004