DATA ENTRI IDENTITAS DAN PERJANJIAN KERJA

A. IDENTITAS
PNS YANG DINILAI
Nama Pegawai : dr. KARTIKA APRILIA
NIP : 19820405 200902 2 008
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Cakranegara

PEJABAT PENILAI
Nama Pegawai : dr. WIWIK NURLAELA
NIP : 19770109 200112 2 002
Pangkat Golongan Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Cakranegara

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama Pegawai : dr. H. Usman Hadi
NIP : 19631121 199603 1 002
Pangkat Golongan Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

B. NILAI SKP LAMA : 86.67

C. PERJANJIAN KERJA (PK)

NILAI BOBOT
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU ATASAN NILAI BOBOT NILAI

1 Penyembuhan Penyakit Baik 100.0 20.0 20.0

2 Pemulihan Kesehatan akibat Baik 100.0 20.0 20.0

Penyakit

Peningkatan Derajat Kesehatan

3 Masyarakat dan Pencegahan Cukup 80.0 10.0 8.0
Penyakit
Pembuatan Catatan Rekam Medik
4 untuk Pasien Rawat Jalan dan Baik 100.0 20.0 20.0
Rawat Inap
5 Pelayanan Kesehatan lainnya Baik 100.0 20.0 20.0
untuk Masyarakat

Pembinaan Peran Serta

6 Masyarakat dalam rangka Baik 100.0 20.0 20.0
Kemandirian di Bidang Kesehatan

7 Pelaksanaan Kegiatan Baik 100.0 20.0 20.0

Bantuan/Partisipasi Kesehatan

8 Pelaksanaan Tugas Lapangan di Baik 100.0 20.0 20.0

Bidang Kesehatan

Pelaksanaan Penanggulangan
9 Baik 100.0 20.0 20.0
Penyakit/Wabah Tertentu

Pembuatan Karya Tulis/Karya

10 Baik 100.0 20.0 20.0
Ilmiah di Bidang Kesehatan

Penerjemahan/Penyaduran Buku
11 dan Bahan Lainnya dibidang Baik 100.0 20.0 20.0
Kesehatan

Pengajar/Pelatih yang Berkaitan

12 dengan Bidang Kesehatan Baik 100.0 20.0 20.0

Peran Serta dalam Seminar /

13 Lokakarya dalam Bidang Baik 100.0 20.0 20.0
Kesehatan

14 Keanggotaan dalam Organisasi Baik 100.0 20.0 20.0

Profesi Dokter

15 Keanggotaan dalam Tim Penilai Baik 100.0 20.0 20.0

Jabatan Fungsional Dokter

16 Perolehan Gelar Kesarjanaan Baik 100.0 20.0 20.0

lainnya

17 Peroleh Piagam Kehormatan Baik 100.0 20.0 20.0

18

19

20
21

22

23

24

25

26
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : dr. KARTIKA APRILIA

NIP : 19820405 200902 2 008
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Cakranegara

Puskesmas Cakranegara
TAHUN 2021
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA dr. WIWIK NURLAELA NAMA dr. KARTIKA APRILIA
NIP 19770109 200112 2 002 NIP 19820405 200902 2 008
PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda (IV/c) PANGKAT/GOL Penata Tk. I (III/d)
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Dokter Ahli Muda
UNIT KERJA Puskesmas Cakranegara UNIT KERJA Puskesmas Cakranegara
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 86.67 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 91.00 (Sangat Baik)
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 86.00 (Baik)
3. Komitmen 99.00 (Sangat Baik)
4. Disiplin 99.00 (Sangat Baik)
5. Kerjasama 91.00 (Sangat Baik)
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI 88.40

Mataram, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai PNS Yang Dinilai

dr. WIWIK NURLAELA dr. KARTIKA APRILIA

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19820405 200902 2 008
(Baik)
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)

Periode : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. KARTIKA APRILIA Nama dr. WIWIK NURLAELA
NIP 19820405 200902 2 008 NIP 19770109 200112 2 002
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I (III/d) Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan Dokter Ahli Muda Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Cakranegara Unit Kerja Puskesmas Cakranegara
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Satuan
INTERVENSI Min Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
Jumlah Laporan Pelayanan Medik Umum Konsul
Kuantitas - 5 Dokumen
Pertama
Tersedianya Pelayanan
Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi
1 Penyembuhan Penyakit Medik Umum Konsul Kualitas - 90 Persentase
laporan
Pertama
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan - 6 Bulan
penyusunan laporan
Jumlah Laporan tindakan khusus oleh dokter umum
Kuantitas - 1 Dokumen
kompleks tingkat I
Terlaksananya tindakan
Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi
2 Penyembuhan Penyakit khusus oleh dokter umum Kualitas - 90 Persentase
laporan
kompleks tingkat I
Waktu Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan - 6 Bulan
penyusunan laporan
Jumlah Laporan kunjungan visite pada pasien rawat
Kuantitas - 1 Dokumen
inap
Terlaksananya kunjungan
3 Penyembuhan Penyakit visite pada pasien rawat Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 95 Persentase
laporan
inap
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu penyusunan laporan - 6 Bulan
 TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Satuan
INTERVENSI Min Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Kuantitas Jumlah Laporan pemeliharaan kesehatan Ibu - 1 Dokumen
Peningkatan Derajat
4 Kesehatan Masyarakat dan Terlaksananya pemeliharaan Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 90 Persentase
Pencegahan Penyakit kesehatan Ibu laporan
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu penyusunan laporan - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah Laporan pemeliharaan kesehatan Ibu - 120 pasien

Peningkatan Derajat
5 Kesehatan Masyarakat dan Terlaksananya pemeliharaan Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 90 Persentase
kesehatan bayi dan balita laporan
Pencegahan Penyakit
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu penyusunan laporan - 6 Bulan

Terlaksananya penyuluhan
Kuantitas Jumlah Laporan pemeliharaan kesehatan Ibu - 373 Dokumen
medik
Peningkatan Derajat
6 Kesehatan Masyarakat dan Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 95 Persentase
laporan
Pencegahan Penyakit
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu penyusunan laporan - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah Laporan pemeliharaan kesehatan Ibu - 11 Dokumen

Pembuatan Catatan Rekam
7 Tersedianya catatan medik Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 95 Persentase
Medik untuk Pasien Rawat pasien rawat inap laporan
Jalan dan Rawat Inap
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu - 6 Bulan
penyusunan laporan

Kuantitas Jumlah Laporan pemeliharaan kesehatan Ibu - 1 Dokumen

Pembuatan Catatan Rekam
8 Tersedianya catatan medik Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 95 Persentase
Medik untuk Pasien Rawat pasien rawat jalan laporan
Jalan dan Rawat Inap
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu - 6 Bulan
penyusunan laporan
 TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Satuan
INTERVENSI Min Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Kuantitas Jumlah Laporan pemeliharaan kesehatan Ibu - 1 Dokumen
Pembuatan Catatan Rekam
9 Medik untuk Pasien Rawat Terlaksananya pengujian Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 95 Persentase
Jalan dan Rawat Inap kesehatan individu laporan
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu penyusunan laporan - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah Laporan pemeliharaan kesehatan Ibu - 1 Dokumen

Pembuatan Catatan Rekam
10 Medik untuk Pasien Rawat
Jalan dan Rawat Inap
Terlaksananya visum et Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 95 Persentase
repertum tingkat sederhana laporan
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu penyusunan laporan - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah Laporan pemeliharaan kesehatan Ibu - 1 Dokumen

Pembuatan Catatan Rekam
11 Medik untuk Pasien Rawat Terlaksananya tugas jaga / Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 95 Persentase
On call laporan
Jalan dan Rawat Inap
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu penyusunan laporan - 6 Bulan

Kuantitas Jumlah Laporan pemeliharaan kesehatan Ibu - 1 Dokumen

Pembuatan Catatan Rekam
12 Medik untuk Pasien Rawat
Jalan dan Rawat Inap
Terlaksananya peran serta
Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 95 Persentase
dalam seminar/lokakarya laporan
sebagai peserta
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu - 6 Bulan
penyusunan laporan

Kuantitas Jumlah Laporan pemeliharaan kesehatan Ibu - 1 Dokumen

Pembuatan Catatan Rekam
13 Medik untuk Pasien Rawat
Jalan dan Rawat Inap
Terlaksananya menjadi
Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 95 Persentase
anggota organisasi profesi laporan
Dokter sebagai anggota
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu - 6 Bulan
penyusunan laporan
 TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Satuan
INTERVENSI Min Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Kuantitas Jumlah Laporan pemeliharaan kesehatan Ibu - 1 Dokumen
Pembuatan Catatan Rekam Terlaksananya menjadi
14 Medik untuk Pasien Rawat anggota organisasi profesi Kualitas Tingkat kesesuaian kondisi lapangan dengan isi - 95 Persentase
Jalan dan Rawat Inap Dokter sebagai anggota laporan
Tingkat ketepatan waktu pemantauan dan
Waktu penyusunan laporan - 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Mataram, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

dr. KARTIKA APRILIA dr. WIWIK NURLAELA

NIP.19820405 200902 2 008 NIP.19770109 200112 2 002
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. KARTIKA APRILIA Nama dr. WIWIK NURLAELA
NIP 19820405 200902 2 008 NIP 19770109 200112 2 002
Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I (III/d) Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan Dokter Ahli Muda Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Cakranegara Unit Kerja Puskesmas Cakranegara
CAPAIAN Metode
TARGET KATE RENCANA Casca
RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA REALI CAPAIAN GORI KINERJA ding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK KONDISI Tertim
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU SASI IKI CAPAIAN (KU) / bang
MAX / IKI Bobot
KATE
MIN Single GORI NILAI (KT)
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Laporan Pelayanan

KUANTITAS Medik Umum Konsul - 5 5 NORMAL 100% Baik
Pertama

Tersedianya Pelayanan
Tingkat kesesuaian kondisi
1 Penyembuhan Penyakit Medik Umum Konsul KUALITAS lapangan dengan isi laporan - 90 90 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
Pertama

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan

Jumlah Laporan tindakan

KUANTITAS khusus oleh dokter umum - 1 1 NORMAL 100% Baik
kompleks tingkat I

Terlaksananya tindakan Tingkat kesesuaian kondisi

2 Penyembuhan Penyakit khusus oleh dokter umum KUALITAS - 90 90 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
kompleks tingkat I lapangan dengan isi laporan

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan
 CAPAIAN Metode
TARGET KATE RENCANA Casca
KINERJA Nilai
NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA REALI KONDISI CAPAIAN GORI ding Tertim
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU SASI IKI CAPAIAN (KU) /
MAX / IKI Bobot bang
KATE
MIN Single GORI NILAI (KT)
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Jumlah Laporan kunjungan
KUANTITAS visite pada pasien rawat - 1 1 NORMAL 100% Baik
inap

Terlaksananya kunjungan Tingkat kesesuaian kondisi

3 Penyembuhan Penyakit visite pada pasien rawat inap KUALITAS lapangan dengan isi laporan - 95 95 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan

Jumlah Laporan
KUANTITAS pemeliharaan kesehatan Ibu - 1 1 NORMAL 100% Baik

Peningkatan Derajat
Terlaksananya pemeliharaan Tingkat kesesuaian kondisi
4 Kesehatan Masyarakat KUALITAS - 90 90 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
kesehatan Ibu lapangan dengan isi laporan
dan Pencegahan Penyakit

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan

Jumlah Laporan
KUANTITAS - 120 120 NORMAL 100% Baik
pemeliharaan kesehatan Ibu

Peningkatan Derajat
5 Kesehatan Masyarakat Terlaksananya pemeliharaan KUALITAS Tingkat kesesuaian kondisi - 90 90 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
kesehatan bayi dan balita lapangan dengan isi laporan
dan Pencegahan Penyakit

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan
 CAPAIAN Metode
TARGET KATE RENCANA Casca
KINERJA Nilai
NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA REALI KONDISI CAPAIAN GORI ding Tertim
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU SASI IKI CAPAIAN (KU) /
MAX / IKI Bobot bang
KATE
MIN Single GORI NILAI (KT)
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Jumlah Laporan
KUANTITAS - 373 373 NORMAL 100% Baik
pemeliharaan kesehatan Ibu

Peningkatan Derajat
Terlaksananya penyuluhan Tingkat kesesuaian kondisi
6 Kesehatan Masyarakat medik KUALITAS lapangan dengan isi laporan - 95 95 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
dan Pencegahan Penyakit

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan

Jumlah Laporan
KUANTITAS pemeliharaan kesehatan Ibu - 11 11 NORMAL 100% Baik

Pembuatan Catatan
Rekam Medik untuk Tersedianya catatan medik Tingkat kesesuaian kondisi
7 KUALITAS - 95 95 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
Pasien Rawat Jalan dan pasien rawat inap lapangan dengan isi laporan
Rawat Inap
Tingkat ketepatan waktu
WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan

Jumlah Laporan
KUANTITAS - 1 1 NORMAL 100% Baik
pemeliharaan kesehatan Ibu

Pembuatan Catatan
8 Rekam Medik untuk Tersedianya catatan medik KUALITAS Tingkat kesesuaian kondisi - 95 95 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
Pasien Rawat Jalan dan pasien rawat jalan lapangan dengan isi laporan
Rawat Inap
Tingkat ketepatan waktu
WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan
 CAPAIAN Metode
TARGET KATE RENCANA Casca
KINERJA Nilai
NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA REALI KONDISI CAPAIAN GORI ding Tertim
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU SASI IKI CAPAIAN (KU) /
MAX / IKI Bobot bang
KATE
MIN Single GORI NILAI (KT)
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Jumlah Laporan
KUANTITAS - 1 1 NORMAL 100% Baik
pemeliharaan kesehatan Ibu

Pembuatan Catatan
Rekam Medik untuk Terlaksananya pengujian Tingkat kesesuaian kondisi
9 Pasien Rawat Jalan dan kesehatan individu KUALITAS lapangan dengan isi laporan - 95 95 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
Rawat Inap
Tingkat ketepatan waktu
WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan

Jumlah Laporan
KUANTITAS pemeliharaan kesehatan Ibu - 1 1 NORMAL 100% Baik

Pembuatan Catatan
Rekam Medik untuk Terlaksananya visum et Tingkat kesesuaian kondisi
10 KUALITAS - 95 95 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
Pasien Rawat Jalan dan repertum tingkat sederhana lapangan dengan isi laporan
Rawat Inap
Tingkat ketepatan waktu
WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan

Jumlah Laporan
KUANTITAS - 1 1 NORMAL 100% Baik
pemeliharaan kesehatan Ibu

Pembuatan Catatan
11 Rekam Medik untuk Terlaksananya tugas jaga / KUALITAS Tingkat kesesuaian kondisi - 95 95 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
Pasien Rawat Jalan dan On call lapangan dengan isi laporan
Rawat Inap
Tingkat ketepatan waktu
WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan
 CAPAIAN Metode
TARGET KATE RENCANA Casca
KINERJA Nilai
NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA REALI KONDISI CAPAIAN GORI ding Tertim
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU SASI IKI CAPAIAN (KU) /
MAX / IKI Bobot bang
KATE
MIN Single GORI NILAI (KT)
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Jumlah Laporan
KUANTITAS - 1 1 NORMAL 100% Baik
pemeliharaan kesehatan Ibu

Pembuatan Catatan Terlaksananya peran serta

Rekam Medik untuk Tingkat kesesuaian kondisi
12 Pasien Rawat Jalan dan dalam seminar/lokakarya KUALITAS lapangan dengan isi laporan - 95 95 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
sebagai peserta
Rawat Inap
Tingkat ketepatan waktu
WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan

Jumlah Laporan
KUANTITAS pemeliharaan kesehatan Ibu - 1 1 NORMAL 100% Baik

Pembuatan Catatan Terlaksananya menjadi

Rekam Medik untuk Tingkat kesesuaian kondisi
13 anggota organisasi profesi KUALITAS - 95 95 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
Pasien Rawat Jalan dan lapangan dengan isi laporan
Rawat Inap Dokter sebagai anggota

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan
 CAPAIAN Metode
TARGET KATE RENCANA Casca
KINERJA Nilai
NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA REALI KONDISI CAPAIAN GORI ding Tertim
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU SASI IKI CAPAIAN (KU) /
MAX / IKI Bobot bang
KATE
MIN Single GORI NILAI (KT)
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Jumlah Laporan
KUANTITAS - 1 1 NORMAL 100% Baik
pemeliharaan kesehatan Ibu

Pembuatan Catatan Terlaksananya menjadi

Rekam Medik untuk Tingkat kesesuaian kondisi
14 Pasien Rawat Jalan dan anggota organisasi profesi KUALITAS lapangan dengan isi laporan - 95 95 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100
Dokter sebagai anggota
Rawat Inap
Tingkat ketepatan waktu
WAKTU pemantauan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik
penyusunan laporan
Nilai Kinerja Utama 100.00
 CAPAIAN Metode
TARGET KATE RENCANA Casca
KINERJA Nilai
NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA REALI KONDISI CAPAIAN GORI ding Tertim
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU SASI IKI CAPAIAN (KU) /
MAX / IKI Bobot bang
KATE
MIN Single GORI NILAI (KT)
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP 100.00

Mataram, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

dr. WIWIK NURLAELA

NIP.19770109 200112 2 002
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

NAMA dr. KARTIKA APRILIA NAMA dr. WIWIK NURLAELA
NIP 19820405 200902 2 008 NIP 19770109 200112 2 002
PANGKAT/GOL Penata Tk. I (III/d) PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Dokter Ahli Muda JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Cakranegara UNIT KERJA Puskesmas Cakranegara
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 106.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 102.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 104.00 (Baik)
3. Komitmen 106.00 (Baik)
4. Kerjasama 112.00 (Sangat Baik)
5. Kepemimpinan
NILAI KINERJA PNS 101.80
C.IDE BARU 0.00
NILAI AKHIR 101.80

Mataram, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai
 dr. KARTIKA APRILIA dr. WIWIK NURLAELA
NIP. 19820405 200902 2 008 NIP. 19770109 200112 2 002
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA dr. KARTIKA APRILIA NAMA dr. WIWIK NURLAELA
NIP 19820405 200902 2 008 NIP 19770109 200112 2 002
PANGKAT/GOL Penata Tk. I (III/d) PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN Dokter Ahli Muda JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Cakranegara UNIT KERJA Puskesmas Cakranegara
TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN 31 Desember 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 103.42
JULI - DESEMBER 101.80
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 102.61
PREDIKAT (Baik)

Mataram, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. KARTIKA APRILIA dr. WIWIK NURLAELA

NIP. 19820405 200902 2 008 NIP. 19770109 200112 2 002
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : dr. KARTIKA APRILIA
NIP : 19820405 200902 2 008
1 PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk. I (III/d)
JABATAN : Dokter Ahli Muda
UNIT KERJA : Puskesmas Cakranegara
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. WIWIK NURLAELA
NIP : 19770109 200112 2 002
2 PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Cakranegara
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. Usman Hadi
NIP : 19631121 199603 1 002
3 PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 102.24
NILAI PERILAKU KERJA : 108.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 104.24
IDE BARU : 0.00
4
NILAI KINERJA PEGAWAI : 104.24
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH

:
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9

10. Mataram, 7 Januari 2022 11. Mataram, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

dr. KARTIKA APRILIA dr. WIWIK NURLAELA

NIP.19820405 200902 2 008 NIP.19770109 200112 2 002

12. Mataram, 14 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
 dr. H. Usman Hadi
NIP.19631121 199603 1 002
 LAMPIRAN SKP JF

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. KARTIKA APRILIA Nama dr. WIWIK NURLAELA

NIP 19820405 200902 2 008 NIP 19770109 200112 2 002

Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I (III/d) Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda (IV/c)

Jabatan Dokter Ahli Muda Jabatan Kepala Puskesmas

Unit Kerja Puskesmas Cakranegara Unit Kerja Puskesmas Cakranegara

OUTPUT
ANGKA
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT KREDIT
JUMLAH SATUAN

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Melakukan pelayanan medik konsul

1 Tersedianya Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama pertama 0.0022 1800 Pasien 3.96

Terlaksananya tindakan khusus oleh dokter umum Melakukan tindakan khusus oleh
2 0.03 12 Pasien 0.36
kompleks tingkat I dokter umum kompleks tingkat I

3 Terlaksananya kunjungan visite pada pasien rawat

inap

4 Terlaksananya pemeliharaan kesehatan Ibu

5 Terlaksananya pemeliharaan kesehatan bayi dan

balita

6 Terlaksananya penyuluhan medik

7 Tersedianya catatan medik pasien rawat inap

8 Tersedianya catatan medik pasien rawat jalan

9 Terlaksananya pengujian kesehatan individu

 OUTPUT
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA
KREDIT
JUMLAH SATUAN

(1) (2) (3) (4) (5)

10 Terlaksananya visum et repertum tingkat sederhana

11 Terlaksananya tugas jaga / On call

Terlaksananya peran serta dalam seminar/lokakarya

12 sebagai peserta

Terlaksananya menjadi anggota organisasi profesi

13
Dokter sebagai anggota

14 Terlaksananya menjadi anggota organisasi profesi

Dokter sebagai anggota
Terlaksananya menjadi anggota organisasi profesi
15 Dokter sebagai anggota
Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

Bobot Nilai Tertimbang

Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

Perhitungan Nilai Terimbang