DATA ENTRI IDENTITAS DAN PERJANJIAN KERJA

A. IDENTITAS
PNS YANG DINILAI
Nama Pegawai : Hamdani, Amd. Kep
NIP : 19920303 201903 1 006
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Selaparang

PEJABAT PENILAI
Nama Pegawai : H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns
NIP : 19741231199403 1 016
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk. I - III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Selaparang

ATASAN PEJABAT PENILAI

Nama Pegawai : dr. H. Usman Hadi
NIP : 19631121 199603 1 002
Pangkat Golongan Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Kesehatan

B. NILAI SKP LAMA : 81.37

C. PERJANJIAN KERJA (PK)

NILAI BOBOT
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI BOBOT
ATASAN NILAI

Terlaksananya program
1 pemenuhan upaya kesehatan Baik 100.0 20.0 20.0
perorangan
Terlaksananya program
2 pemenuhan upaya kesehatan Baik 100.0 20.0 20.0
masyarakat

Terpenuhinya layanan kesehatan

untuk upaya kesehatan
3 masyarakat dan upaya kesehatan Cukup 80.0 10.0 8.0
perorangan rujukan tingkat
daerah kota mataram
 Terlaksananya kegiatan
4 oprasional pelayanan fasilitas Baik 100.0 20.0 20.0
kesehatan
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : Hamdani, Amd. Kep

NIP : 19920303 201903 1 006
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Selaparang

Puskesmas Selaparang
TAHUN 2021
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI-JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA dr. Yulia Sari Risnawati NAMA Hamdani, Amd. Kep
NIP 19860726 201101 2 005 NIP 19920303 201903 1 006
PANGKAT/GOL Penata Tk. I - III/d PANGKAT/GOL Pengatur (II/c)
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Perawat Terampil
UNIT KERJA Puskesmas Selaparang UNIT KERJA Puskesmas Selaparang
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 81.37 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 79.20 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 79.00 (Baik)
4. Disiplin 79.00 (Baik)
5. Kerjasama 79.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI 80.50

Mataram, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai PNS Yang Dinilai

dr. Yulia Sari Risnawati Hamdani, Amd. Kep

NIP.19770109 200112 2 002 NIP. 19920303 201903 1 006
 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)

Periode : 1 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Hamdani, Amd. Kep Nama H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns
NIP 19920303 201903 1 006 NIP 19741231199403 1 016
Pangkat/Gol Ruang Pengatur (II/c) Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I - III/d
Jabatan Perawat Terampil Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Selaparang Unit Kerja Puskesmas Selaparang
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Satuan
INTERVENSI Min Single
Rate ID INTER JF

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
Jumlah Laporan asuhan keperawatan dasar pada
Kuantitas individu - 600 Dokumen 1
Terlaksananya program Terlaksananya pengkajian
1 pemenuhan upaya keperawatan dasar pada Kualitas Pengkajian Keperawatan dilakukan sesuai Standar - 90 Persentase 2 1 1
kesehatan perorangan individu Prosedur Operasional
Tingkat ketepatan waktu pelaksanaa kegiatan dan
Waktu - 6 Bulan 3
penyusunan laporan

Kuantitas Jumlah kegiatan komunikasi terapeutik - 600 Dokumen 4

Terlaksananya program
2 pemenuhan upaya Terlaksananya implementasi Kualitas Implementasi keperawatan dilakukan sesuai Standar - 80 Persentase 5 1 2
keperawatan pada individu Prosedur Operasional
kesehatan perorangan
Tingkat ketepatan waktu pelaksanaa kegiatan dan
Waktu - 6 Bulan 6
penyusunan laporan
Jumlah kegiatan edukasi tentang Perilaku Hidup
Kuantitas Bersih dan Sehat - 450 Dokumen 7
Terlaksananya program
pemenuhan upaya Terlaksananya implementasi Implementasi keperawatan dilakukan sesuai Standar
3 keperawatan pada individu Kualitas Prosedur Operasional - 80 Persentase 8 1 3
kesehatan perorangan
Waktu Tingkat ketepatan waktu pelaksanaa kegiatan dan - 6 Bulan 9
penyusunan laporan
 TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Satuan
INTERVENSI Min Single
Rate ID INTER JF

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kuantitas Jumlah kegiatan pemberian oksigenisasi - 8 Dokumen 10
Terlaksananya program
4 pemenuhan upaya Terlaksananya implementasi Kualitas Implementasi keperawatan dilakukan sesuai Standar - 90 Persentase 11 1 4
kesehatan perorangan keperawatan pada individu Prosedur Operasional
Tingkat ketepatan waktu pelaksanaa kegiatan dan
Waktu - 6 Bulan 12
penyusunan laporan

Kuantitas Jumlah kegiatan perawatan luka - 12 pasien 13

Terlaksananya program
5 pemenuhan upaya Terlaksananya implementasi Kualitas Evaluasi keperawatan dilakukan sesuai Standar - 90 Persentase 14 1 5
keperawatan pada individu Prosedur Operasional
kesehatan perorangan
Tingkat ketepatan waktu pelaksanaa kegiatan dan
Waktu - 6 Bulan 15
penyusunan laporan

Kuantitas Jumlah dokumentasi tindakan keperawatan - 600 Dokumen 16

Terlaksananya program
pemenuhan upaya Tersusunnya dokumentasi Penyusunan dokumentasi keperawatan dilakukan
6 tindakan keperawatan Kualitas sesuai Standar Prosedur Operasional - 90 Persentase 17 1 6
kesehatan perorangan
Waktu Tingkat ketepatan waktu pelaksanaa kegiatan dan - 6 Bulan 18
penyusunan laporan

B. KINERJA TAMBAHAN

Mataram, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Hamdani, Amd. Kep H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns

NIP.19920303 201903 1 006 NIP.19741231199403 1 016
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Hamdani, Amd. Kep Nama H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns
NIP 19920303 201903 1 006 NIP 19741231199403 1 016
Pangkat/Gol Ruang Pengatur (II/c) Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I - III/d
Jabatan Perawat Terampil Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Selaparang Unit Kerja Puskesmas Selaparang
CAPAIAN Metode
TARGET KATE RENCANA Casca
RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA REALI CAPAIAN GORI KINERJA ding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK KONDISI Tertim
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU SASI IKI CAPAIAN (KU) / bang
MAX / IKI Bobot ID
MIN Single KATE NILAI
GORI (KT)
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA

Jumlah Laporan asuhan

KUANTITAS keperawatan dasar pada - 600 600 NORMAL 100% Baik 1
individu

Terlaksananya program Terlaksananya pengkajian Pengkajian Keperawatan

1 KUALITAS - 90 90 NORMAL 100% Baik Baik 100 NONDIREC 180 2
pemenuhan upaya keperawatan dasar pada dilakukan sesuai Standar T
kesehatan perorangan individu Prosedur Operasional

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pelaksanaa kegiatan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik 3
penyusunan laporan

KUANTITAS Jumlah kegiatan komunikasi - 600 600 NORMAL 100% Baik 4

terapeutik

Terlaksananya program Implementasi keperawatan

2 pemenuhan upaya Terlaksananya implementasi KUALITAS dilakukan sesuai Standar - 80 80 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100 5
kesehatan perorangan keperawatan pada individu Prosedur Operasional

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pelaksanaa kegiatan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik 6
penyusunan laporan

Jumlah kegiatan edukasi

KUANTITAS tentang Perilaku Hidup - 450 450 NORMAL 100% Baik 7
Bersih dan Sehat

Terlaksananya program Terlaksananya implementasi Implementasi keperawatan

3 pemenuhan upaya KUALITAS dilakukan sesuai Standar - 80 80 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100 8
keperawatan pada individu
kesehatan perorangan Prosedur Operasional

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pelaksanaa kegiatan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik 9
penyusunan laporan
 CAPAIAN Metode
TARGET KATE RENCANA Casca
RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA REALI CAPAIAN GORI KINERJA ding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK KONDISI Tertim
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU SASI IKI CAPAIAN (KU) / bang
MAX / IKI Bobot ID
MIN Single KATE NILAI
GORI (KT)
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

KUANTITAS Jumlah kegiatan pemberian - 8 7 NORMAL 88% Cukup 10

oksigenisasi

Terlaksananya program Implementasi keperawatan

4 Terlaksananya implementasi KUALITAS - 90 90 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100 11
pemenuhan upaya keperawatan pada individu dilakukan sesuai Standar
kesehatan perorangan Prosedur Operasional

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pelaksanaa kegiatan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik 12
penyusunan laporan

KUANTITAS Jumlah kegiatan perawatan - 12 10 NORMAL 83% Cukup 13

luka

Terlaksananya program Implementasi keperawatan

5 pemenuhan upaya Terlaksananya implementasi KUALITAS dilakukan sesuai Standar - 90 90 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100 14
kesehatan perorangan keperawatan pada individu Prosedur Operasional

Tingkat ketepatan waktu

WAKTU pelaksanaa kegiatan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik 15
penyusunan laporan

Jumlah dokumentasi
KUANTITAS - 600 600 NORMAL 100% Baik 16
tindakan keperawatan

Penyusunan dokumentasi
Terlaksananya program Tersusunnya dokumentasi keperawatan dilakukan
6 pemenuhan upaya KUALITAS - 90 90 NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT 100 17
tindakan keperawatan sesuai Standar Prosedur
kesehatan perorangan
Operasional
Tingkat ketepatan waktu
WAKTU pelaksanaa kegiatan dan - 6 6 NORMAL 100% Baik 18
penyusunan laporan
 CAPAIAN Metode
TARGET KATE RENCANA Casca
RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA REALI CAPAIAN GORI KINERJA ding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK KONDISI Tertim
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU SASI IKI CAPAIAN (KU) / bang
MAX / IKI Bobot ID
MIN Single KATE NILAI
GORI (KT)
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Nilai Kinerja Utama 113.33

Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP 113.33

Mataram, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns

NIP.19741231199403 1 016
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

NAMA Hamdani, Amd. Kep NAMA
NIP 19920303 201903 1 006 NIP
PANGKAT/GOL Pengatur (II/c) PANGKAT/GOL
JABATAN Perawat Terampil JABATAN
UNIT KERJA Puskesmas Selaparang UNIT KERJA
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 113.33
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.00
1. Orientasi Pelayanan 90.00
2. Inisiatif Kerja 90.00
3. Komitmen 90.00
4. Kerjasama 90.00
5. Kepemimpinan
NILAI KINERJA PNS 106.33
C.IDE BARU
NILAI AKHIR 106.33

Mataram, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai

Hamdani, Amd. Kep H. Raden Hendra TS, S.Kep., N

NIP. 19920303 201903 1 006 NIP. 19741231199403 1 016
RIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI
H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns
19741231199403 1 016
Penata Tk. I - III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Selaparang

SEBUTAN
(Sangat Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)

106.33

106.33

Mataram, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai

H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns

NIP. 19741231199403 1 016
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 202

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA Hamdani, Amd. Kep
NIP 19920303 201903 1 006
PANGKAT/GOL Pengatur (II/c)
JABATAN Perawat Terampil
UNIT KERJA Puskesmas Selaparang
TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN 31 Desember 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

Pegawai Yang Dinilai

Hamdani, Amd. Kep

NIP. 19920303 201903 1 006
ILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns
NIP 19741231199403 1 016
PANGKAT/GOL Penata Tk. I - III/d
JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Selaparang

L PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
104.72
106.33
105.53
(Baik)

Mataram, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns

NIP. 19741231199403 1 016
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Hamdani, Amd. Kep
NIP : 19920303 201903 1 006
1 PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur (II/c)
JABATAN : Perawat Terampil
UNIT KERJA : Puskesmas Selaparang
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns
NIP : 19741231199403 1 016
2 PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tk. I - III/d
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Selaparang
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. Usman Hadi
NIP : 19631121 199603 1 002
3 PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Utama Muda (IV/c)
JABATAN : Kepala Dinas
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 105.31
NILAI PERILAKU KERJA : 92.17
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 101.22
IDE BARU : 0.00
4
NILAI KINERJA PEGAWAI : 101.22
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH :

(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
9

10. Mataram, 7 Januari 2022 11. Mataram, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Hamdani, Amd. Kep H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns

NIP.19920303 201903 1 006 NIP.19741231199403 1 016

12. Mataram, 10 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. H. Usman Hadi

NIP.19631121 199603 1 002
 LAMPIRAN SKP JF

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Hamdani, Amd. Kep Nama H. Raden Hendra TS, S.Kep., Ns

NIP 19920303 201903 1 006 NIP 19741231199403 1 016

Pangkat/Gol Ruang Pengatur (II/c) Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I - III/d

Jabatan Perawat Terampil Jabatan Kepala Puskesmas

Unit Kerja Puskesmas Selaparang Unit Kerja Puskesmas Selaparang

OUTPUT
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA
KREDIT
JUMLAH SATUAN

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
Terlaksananya pengkajian keperawatan dasar pada Melaksanakan pengkajian keperawatan
1 individu berupa pengkajian dasar pada individu 0.001 1200 Laporan 1.2

Terlaksananya implementasi keperawatan pada Melakukan komunikasi terapetik dalam

2 individu pemberian asuhan keperawatan 0.0008 1200 Logbook 0.96

Terlaksananya implementasi keperawatan pada Melakukan edukasi tentang Perilaku

3 individu Hidup Bersih dan sehat dalam rangka 0.004 750 Logbook 3
melakukan upaya promotif
Terlaksananya implementasi keperawatan pada Melakukan Pemenuhan kebutruhan
4 individu oksigenasi sederhana 0.0008 12 Logbook 0.0096

Terlaksananya implementasi keperawatan pada Melakukan perawatan luka

5 individu 0.0025 24 Logbook 0.06

Tersusunnya dokumentasi tindakan keperawatan Melakukan idokumentasi tindakan

6 keperawatan 0.0008 1200 Logbook 0.96

6.1896
Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

Bobot Nilai Tertimbang

Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

Perhitungan Nilai Terimbang