FORM SKP JA/JF (MODEL DASAR)

Unit Organisasi: …………………………..

PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
NO RENCANA KINERJA ATASAN
LANGSUNG YANG
DIINTERVENSI

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA
1 Terpenuhinya jenis UKM dan
UKP sesuai standar

2
B. KINERJA TAMBAHAN
-

1
 Periode Penilaian: ……..(bulan)……. sampai
PEGAWAI YANG DINILAI
Surya Bakti, S.Kep., Ners
19790531 201406 1 002
Pengatur Tk. I/ Iid
Perawat Mahir
Puskesmas Kemranjen I
RENCANA KINERJA ASPEK

(3) (4)

Terlaksananya pengkajian asuhan Kuantitas

keperawatan,individu, keluarga dan komunitas
sesuai dengan standar
Kualitas

Waktu

Pasien mendapatkan layanan keperawatan Kuantitas

sesuai standar

Kualitas

Waktu

Peningkatan kompetensi profesi Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kualitas

Waktu

Menjadi anggota satgas covid di wilayah kec. Kuantitas

Ajibarang

Kualitas

Waktu

Pegawai yang Dinilai,

Surya Bakti, S.Kep., Ners

NIP. 19790531 201406 1 002
de Penilaian: ……..(bulan)……. sampai dengan……. (bulan)….. Tahun 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(5)

Jumlah pasien yang dianamnesa

Tingkat kesalahan tindakan anamnesa

Waktu yang dibutuhkan untuk tindakan anamnesa

Jumlah pasien yang dilayani

Tingkat kesalahan tindakan keperawatan

Waktu yang dibutuhkan untuk tindakan keperawatan

Jumlah kegiatan seminar yang diikuti

Tingkat kesesuaian seminar dengan profesi

Waktu pelaksanaan

Jumlah diklat yang diikuti

Tingkat kesesuaian diklat dengan profesi

Waktu pelaksanaan

Jumlah pemantauan pasien covid

lan)….. Tahun 2021
I KINERJA
dr. Arif Sugiono
19831206 201001 1 015
Pembina / IVa
Kabid Yankes
Dias Kesehatan
TARGET

(6)

300 pasien

3%

5 menit

400 pasien

3%

15 menit

1 kegiatan

100%

6 bulan

1 kegiatan
 100%

6 bulan

Purwokerto, (tanggal, bulan,

tahun)
Pejabat Penilai,

dr. Arif Sugiono

NIP. 19831206 201001 1 015
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Yuli Asmani, A.Md Keb

NIP : 197407172005012010

No Tanggal Uraian

1 2 3

1 04 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =

30 Juni 2021 85.13 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)
Integritas = 80.00 (Baik)
Komitmen = 80.00 (Baik)
Disiplin = 80.00 (Baik)
Kerjasama = 80.00 (Baik)
Kepemimpinan = (Buruk)
Jumlah = 400
Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)
ERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai
4

Kepala Bidang Kesehatan

Masyarakat

Agus Nugroho, S.IP.,M.Kes

NIP 19671028 198803 1 006
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian : 1 Juli s.d Desember 2021

DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Tur Endah Sukowinarsih,SKM Nama Agus Nugroho, S.IP, M.Kes .
NIP 198502252011012009 NIP 196710281988031006
Pangkat/Gol Ruang Penata / III.c Pangkat/Gol Ruang Pembina / IV a
Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat/ Muda Jabatan Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja Puskesmas Lumbir Unit Kerja Dinas Kesehatan
TARGET Satuan
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG Max / Single
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Min
YANG DI INTERVENSI Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Mempersiapkan Penyuluhan Jumlah Pedoman Penyuluhan sesuai dengan standar Laporan hasil
Kuantitas 3 3
Kesehatan Masyarakat kajian
Layanan Usaha Kesehatan Masyaraakat Prosentase Pedoman Penyuluhan sesuai dengan
1 (UKM) dan Usaha Kesehatan Perorangan Kualitas standar 90 100 %
(UKP) dilaksanakjan sesuai SOP
Ketepatan waktu Layanan Kesehatan Ibu sesuai
Waktu dengan standar 6 6 bulan
Jumlah Layanan Advokasi Kesehatan sesuai standar Laporan hasil
Kuantitas 5 5 kajian
2 Melaksanakan Advokasi Kesehatan Persentase Layanan Advokasi Kesehatan sesuai
Kualitas standar 90 100 %

Waktu Ketepatan waktu Layanan Advokasi Kesehatan 6 6 bulan

Melaksanakan Penggalangan Jumlah Penggalangan dukungan sosial sesuai standar Laporan hasil
dukungan sosial Kuantitas 6 6 kajian
3
Kualitas Persentase Jumlah Dukungan soaial sesuai standar 90 100 %
Waktu Ketepatan waktu penyelesaianPenggalangan 6 6 bulan
Melaksanakan Penyuluhan utk Jumlah Pelayanan Penyuluhan sesuai standar Laporan hasil
Kuantitas 8 8 kajian
pemberdayaan Masyarakat
Persentase jumlah Pelayanan Penyuluhan sesuai
4 Kualitas standar 90 100 %

Waktu Ketepatan waktu Pelaksanaan penyuluhan 6 6 bulan

 Melaksanakan Pengembangan Jumlah Pelaksanaan Pengembangan pedoman Laporan hasil
Kuantitas penyuluhan sesuai standar 5 5
Pedoman Penyuluhan kajian
Prosesntase Pelaksanaan Pengembangan pedoman
5 Kualitas penyuluhan sesuai standar 95 100 %

Ketepatan waktu Pengembangan pedoman

Waktu penyuluhan 6 6 bulan

Merumuskan sistem JumlahSistem Pengembangan Penyuluhan Laporan hasil

Kuantitas 4 4
Pengembangan Penyuluhan masyarakat sesuai standar kajian
6 Kualitas Prosentase jumlah Sistem Pengembangan 90 100 %
Penyuluhan masyarakat sesuai standar
Waktu Ketepatan Waktu Merumuskan 6 6 bulan

Mengembangkan metode Jumlah Metode Penyuluhan Masyarakat sesuai Laporan hasil

Kuantitas 5 5
Penyuluhan Masyarakat standar kajian

7 Kualitas Prosentase Metode Penyuluhan Masyarakat sesuai 95 96 %

standar
Waktu Ketepatan Pengembangan metode Penyuluhan 6 6 bulan
Masyarakat
12 Kuantitas AH 34 35 -
B. KINERJA TAMBAHAN

1a

Purwokerto, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

Agus Nugroho, S.IP, M.Kes

NIP.'196710281988031006
 PENILAIAN SKP JA/JF
NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT P
Nama : Tur Endah Sukowinarsih,SKM Nama : dr.Novita Sabjan,MM
NIP : 198502252011012009 NIP : 197301112006042006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat/ Muda Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Puskesmas Lumbir Unit Kerja : Dinas Kesehatan
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA MAX /
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI
LANGSUNG KINERJA MIN Single Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Jumlah Pedoman Penyuluhan

270 270 390 NORMAL 0.0%
sesuai dengan standar
Layanan Usaha Kesehatan
Mempersiapkan
Masyaraakat (UKM) dan Prosentase Pedoman
1 Penyuluhan KUALITAS
Usaha Kesehatan Penyuluhan sesuai dengan 90 100 90 NORMAL 0.0%
Kesehatan
Perorangan (UKP) standar
Masyarakat
dilaksanakjan sesuai SOP
Ketepatan waktu Layanan
WAKTU Kesehatan Ibu sesuai dengan 6 6 6 NORMAL 0.0%
standar

KUANTITAS Jumlah Layanan Advokasi

5 5 300 NORMAL 0.0%
Kesehatan sesuai standar
Melaksanakan
2 Advokasi KUALITAS Persentase Layanan Advokasi
90 100 90 NORMAL 0.0%
Kesehatan Kesehatan sesuai standar

WAKTU Ketepatan waktu Layanan

6 6 6 NORMAL 0.0%
Advokasi Kesehatan

KUANTITAS Jumlah Penggalangan

6 6 75 NORMAL 0.0%
dukungan sosial sesuai standar
Melaksanakan
3 Penggalangan Persentase Jumlah Dukungan
KUALITAS 90 100 90 NORMAL 0.0%
dukungan sosial soaial sesuai standar

WAKTU Ketepatan waktu

6 6 6 NORMAL 0.0%
penyelesaianPenggalangan

KUANTITAS Jumlah Pelayanan Penyuluhan

8 8 140 NORMAL 0.0%
sesuai standar
Melaksanakan
Penyuluhan utk KUALITAS Persentase jumlah Pelayanan
4 90 100 90 NORMAL 0.0%
pemberdayaan Penyuluhan sesuai standar
Masyarakat
WAKTU Ketepatan waktu Pelaksanaan
6 6 6 NORMAL 0.0%
penyuluhan

Jumlah Pelaksanaan
KUANTITAS Pengembangan pedoman 5 5 27 NORMAL 0.0%
penyuluhan sesuai standar

Melaksanakan
Prosesntase Pelaksanaan
5 Pengembangan KUALITAS Pengembangan pedoman 90 100 90 NORMAL 0.0%
Pedoman
penyuluhan sesuai standar
Penyuluhan

Ketepatan waktu
WAKTU Pengembangan pedoman 6 6 6 NORMAL 0.0%
penyuluhan

JumlahSistem Pengembangan
KUANTITAS Penyuluhan masyarakat sesuai 1 4 1 NORMAL 0.0%
standar
Merumuskan
6 sistem
Pengembangan
Penyuluhan
 Merumuskan
6 sistem Prosentase jumlah Sistem
Pengembangan KUALITAS Pengembangan Penyuluhan 95 100 95 NORMAL 0.0%
Penyuluhan masyarakat sesuai standar

Terlaksananya
WAKTU Ketepatan Waktu Merumuskan 6 6 6 NORMAL 0.0%
Pengelolaan
8 KUANTITAS Jumlah kegiatan pelayanan
H Pelayanan 5 36 36 NORMAL 0.0%
Nilai Kinerja Utama Kebidanan
kebidanan
Komunitas

KUANTITAS 0 - 0 0 NORMAL 0.0%

1a 0 0 KUALITAS 0 - 0 0 NORMAL 0.0%

WAKTU 0 - 0 0 NORMAL 0.0%

1b 0 0 KUANTITAS 0 - 0 NORMAL 0

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP

PNS YANG DINILAI

Tur Endah Sukowinarsih,SKM

(NIP)
 PEJABAT PENILAI KINERJA

06

atan Masyarakat

CAPAIAN
RENCANA Metode
KATEGORI KINERJA
CAPAIAN Cascasding Nilai
CAPAIAN KATEGOR
Range IKI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
IKI I
(KT)
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

Sangat
144.4% 144%
Baik

100.0% 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

100.0% 100% Baik

Sangat
6000.0% 6000%
Baik

100.0% 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

100.0% 100% Baik

Sangat
1250.0% 1250%
Baik

Baik 100 Direct

100.0% 100% Baik 100.0

100.0% 100% Baik

Sangat
1750.0% 1750%
Baik

100.0% 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

100.0% 100% Baik

Sangat
540.0% 540%
Baik

100.0% 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0

100.0% 100% Baik

100.0% 100% Baik

Baik 100 DIRECT

 Baik 100 DIRECT
100.0% 100% Baik 100.0

100.0% 100% Baik

100.0% 100% Baik Baik 100 DIRECT
100.0

Sangat
0 0%
Kurang

Sangat Sangat
0 0% 0 0 -
Kurang Kurang

Sangat
0 0%
Kurang
Sangat
0 0%
Kurang
-
100.0

Puwokerto, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI

dr.Novita Sabjan,MM
NIP.'196710281988031006
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Agus Nugroho, S.IP, M.Kes NAMA Tur Endang Sukowinarsih,SKM
NIP 196710281988031006 NIP 198502252011012009
PANGKAT/GOL Pembina / IV a PANGKAT/GOL Penata / III.c
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat/ Muda
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Puskesmas Lumbir
TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 85.40 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 81.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)
2. Integritas 81.00 (Baik)
3. Komitmen 81.00 (Baik)
4. Disiplin 81.00 (Baik)
5. Kerjasama 81.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI 83.64
. Purwokerto, 30 JUNI 2021
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KERJA

Tur Endang Sukowinarsih,SKM Agus Nugroho, S.IP, M.Kes

NIP.198502252011012009 NIP.196710281988031006
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - D
PEJABAT PENILAI
NAMA dr.Novita Sabjan,MM
NIP 196710281988031006
PANGKAT/GOL Pembina / IV a
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA Dinas Kesehatan
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama

NILAI KINERJA PNS

C.IDE BARU
NILAI AKHIR

PNS YANG DINILAI

Tur Endang Sukowinarsih,SKM

NIP.'198502252011012009
N KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PNS YANG DINILAI
NAMA Tur Endang Sukowinarsih,SKM
NIP 198502252011012009
PANGKAT/GOL Penata / III.c
JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat/ Muda
UNIT KERJA Puskesmas Lumbir

NILAI SEBUTAN
100.00 (Baik)
99.60 (Baik)
100.00 (Baik)
100.00 (Baik)
100.00 (Baik)
100.00 (Baik)
98.00 (Baik)

99.88
-
99.88

Purwokerto, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr.Novita Sabjan,MM
NIP.'197301112006042006
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Tur Endah Sukowinarsih,SKM
NIP 198502252011012009
PANGKAT/GOL Penata / III.c
JABATAN Penyuluh Kesehatan Masyarakat/ Muda
UNIT KERJA Puskesmas Lumbir
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN 31 Desember 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

Tur Endah Sukowinarsih,SKM

NIP 198502252011012009
SIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr.Novita Sabjan,MM
NIP 197301112006042006
PANGKAT/GOL Pembina / IV a
JABATAN Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA Dinas Kesehatan

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
83.64
99.88
91.76
(Baik)

Purwokerto, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr.Novita Sabjan,MM
NIP.'197301112006042006