PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

01 April 2022 - 31 Desember 2022

Nama Pegawai : KARINA WULANDARI, A.Md.Fis.

NIP : 199604122022032006
Pangkat Golongan Ruang : PENGATUR / II c
Jabatan : TERAMPIL - FISIOTERAPIS
UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU
Unit Kerja : BANGKALAN

UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

TAHUN 2022
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. NUNUK KRISTIANI, Sp. Rad. 1 NAMA Ir. H.MOH TAUFAN ZS,MM
2 NIP 197010302002122003 2 NIP (*opsional) 196406101992021002
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA UTAMA MUDA/IV.c 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Utama Madya IV/d
4 JABATAN DIREKTUR 4 JABATAN Sekretaris Daerah
5 UNIT KERJA UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU 5 INSTANSI Pemerintah Kabupaten Bangkalan
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Terwujudnya peningkatkan kemandiriaan keuangan Program Penunjang Urusan Pemerintahan
RSUD Daerah
(Penugasan dari Sekretaris Daerah) 100% Proses Bisnis

2 Terwujudnya peningkatkan Kuantitas dan kualitas Program Pemenuhan Upaya Kesehatan per
pelayanan Kesehatan Rujukan orangan dan upaya kesehatan Masyarakat
(Penugasan dari Sekretaris Daerah) 100% Proses Bisnis

Program peningkatan kapasitas sumber daya

manusia kesehatan 100% Penguatan Internal

Pembinaan dan bimbingan teknis serta profesi

100% Penguatan Internal

Pelaksanaan kegiatan rumah sakit

100% Proses Bisnis

Monitoring dan Evaluasi kegiatan pelayanan

rumah sakit 100% Proses Bisnis
 3 Terlaksananya direktif pimpinan sesuai dengan
ketentuan dan waktu yang ditetapkan
(Penugasan dari Sekretaris Daerah)

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses Bisnis/ Penguatan
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi Internal/ Anggaran)
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
 3

- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Bangkalan, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(dr. NUNUK KRISTIANI, Sp. Rad.) (Ir. H.MOH TAUFAN ZS,MM)

(197010302002122003) (196406101992021002)

*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

6
RENCANA HASIL KERJA RHK 3. Terwujudnya peningkatan kuantitas dan Kualitas Pelayanan Kesehatan Rujukan
UKURAN KEBERHASILAN/ IKI 3.4. Monitoring dan Evaluasi kegiatan pelayanan rumah sakit
INDIKATOR
TUJUAN KINERJA Untuk mengukur capaian monev kegiatan pelayanan RS
DESKRIPSI Definsi
Untuk mengetahui dan menganalisa semua kegiatan pelayanan (SPM) di RS
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

IKI 3.4=(𝐶𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝑘𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑅𝑆)/(Target 𝑘𝑖𝑛𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑅𝑆) X 100%

SATUAN PENGUKURAN Persentase

(opsional
KUALITAS bagi
DANpendekatan
TINGKAT hasil ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Output kendali rendah
kerja kualitatif)
KENDALI
SUMBER DATA Rekapan hasil tindak lanjut regulasi teknis Manajemen ASN yang telah dilakukan melalui Bagian Tata Usaha
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan
 PEGAWAI JABATAN

dr. NUNUK
DIREKTUR
KRISTIANI, Sp. Rad.

dr.FARHAT SURYA Wadir Pelayanan Medik

NINGRAT, Sp.KK Dan Keperawatan

dr. CATUR BUDI

Wadir Pelayanan,
KESWARDIONO, Sp.
Pendidikan & Penelitian
P

Wadir Umum dan

-
Keuangan
 TIDAK ADA PERAN

TIDAK ADA PERAN

Perencanaan,Penganggaran dan evaluasi kinerja perangkat

daerah
 TIDAK ADA PERAN

TIDAK ADA PERAN

Administrasi keuangan perangkat daerah

 IKI 1

Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

TIDAK ADA PERAN

TIDAK ADA PERAN

Administrasi Kepegawaian perangkat daerah

merintahan Daerah

TIDAK ADA PERAN

TIDAK ADA PERAN

Administrasi umum perangkat daerah

 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HA
OUTCOME ANT

TIDAK ADA PERAN

TIDAK ADA PERAN

Penyediaan jasa penunjang urusan

pemerintah daerah
EMBAGIAN PERAN DAN HASIL
OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

TIDAK ADA PERAN

TIDAK ADA PERAN

Peningkatan pelayanan BLUD

T/LAYANAN

IKI 2

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan per orangan dan up

Penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan untuk UKM dan

UKP kewenangan daerah Kabupaten/Kota

perencanaan kebutuhan dan pendayaguaan SMDK untuk

UKP dan UKM di wilayah kabupaten/kota

TIDAK ADA PERAN

I2

orangan dan upaya kesehatan Masyarakat

Penyelenggaraan sistem informasi kesehatan

secara teritegrasi

pengembangan mutu dan penungkatan

kompetensi teknik SDMK tingakt daerah
kabupaten/kota

TIDAK ADA PERAN

 IKI 3

Program peningkatan kapasitas sumber

daya manusia kesehatan

TIDAK ADA PERAN

TIDAK ADA PERAN

TIDAK ADA PERAN

 IKI 4

Pembinaan dan bimbingan teknis

serta profesi

Pelaksanaan Pembinaan dalam bidang

Pelayanan Medik, Pelayanan
Keperawatan dan Pelayanan
Kebidanan

Pelaksanaan Pembinaan dalam bidang

Penunjang Pelayanan, Pendidikan,
dan Penelitian

TIDAK ADA PERAN

 IKI 5

Pelaksanaan kegiatan rumah sakit

Pelaksanaan program di bidang

pelayanan medik, pelayanan
keperawatan, dan pelayanan
kebidanan

pelaksanaan program di bidang

Penunjang Pelayanan, Pendidikan,
dan Penelitian

TIDAK ADA PERAN

 IKI 6
Monitoring dan Evaluasi kegiatan
pelayanan rumah sakit

Pelaksanan monitoring dan evaluasi

serta pelaporan pelaksanaan tugas
dalam bidang pelayanan medik,
keperawatan dan kebidanan

TIDAK ADA PERAN

TIDAK ADA PERAN

 IKI 7
Pelaksanaan direktif pimpinan
sesuai dengan ketentuan dan waktu
yang ditetapkan

Pelaksanaan direktif pimpinan sesuai

dengan ketentuan dan waktu yang
ditetapkan

Pelaksanaan direktif pimpinan sesuai

dengan ketentuan dan waktu yang
ditetapkan

Pelaksanaan direktif pimpinan sesuai

dengan ketentuan dan waktu yang
ditetapkan
 PEGAWAI JABATAN

dr. CATUR BUDI

Wadir Pelayanan,
KESWARDIONO,
Pendidikan & Penelitian
Sp. P

IRA ROSARIA
Kabid Penunjang
TAURISIA,
Pelayanan
S.Kep.Ns. M.Si

SYAIFUL ROSI, Kabid Pendidikan &

SAP.MM Penelitian
 IKI 1

Perencanaan kebutuhan dan pendayaguaan SMDK

untuk UKP dan UKM di wilayah kabupaten/kota
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN D
OUTCOM

IKI 2

Pengembangan mutu dan penungkatan kompetensi teknik

SDMK tingkat daerah kabupaten/kota
AN PERAN DAN HASIL
OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

IKI 3

Pelaksanaan Pembinaan dalam bidang Penunjang

Pelayanan, Pendidikan, dan Penelitian
 IKI 4

Pelaksanaan program di bidang pelayanan medik,

pelayanan keperawatan, dan pelayanan kebidanan
 IKI 5

Pelaksanaan direktif pimpinan sesuai

dengan ketentuan dan waktu yang
ditetapkan
 SASARAN KINERJA PEGAWA
PENDEKATAN HASIL KERJA KUAN
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABA

UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

NO PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si
2 NIP 198004242001122002
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IVa
4 JABATAN KABID PENUNJANG PELAYANAN

5 UNIT KERJA UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO. RENCANA HASIL KERJA
ATASAN YANG DIINTERVENSI

(1) (2) ====== (3)

A. UTAMA ID#AAAAV-ostZ0
USER (2022-03-17 07:46:08)
1 Terwujudnya instansi pemerintah Dalam Laporan instansihasil
hal rencana yangkerja
menerapkan
PimpinanNSPK Manajemen adalah
yang diintervensi ASN tersedia secara
hasil kerja pejabat
yang profesional dalam menerapkanpimpinan
lengkaptinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana
manajemen ASN. kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit ke
mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi
IKI 1:
Persentase instansi pemerintah yang
telah menyelenggarakan tata kelola
manajemen ASN sesuai NSPK
wilayah kerja Kantor Regional II
BKN

2 Terwujudnya instansi pemerintah Semakin banyak instansi di wilayah Kanreg II yang mematuhi NSPK
yang profesional dalam menerapkan Manajemen ASN melalui kegiatan pembinaan/fasilitasi
manajemen ASN.

IKI 1:
Persentase instansi pemerintah yang
telah menyelenggarakan tata kelola
manajemen ASN sesuai NSPK
wilayah kerja Kantor Regional II
BKN

3 Terwujudnya instansi pemerintah Meningkatnya nilai IP ASN di Wilayah kerja Kanreg II BKN Melalui
yang profesional dalam menerapkan Fasilitasi, Konsultasi Kasus Kepegawaian, Rapat Koordinasi, Inventarisasi E-
manajemen ASN. Lapkin, dan Evaluasi Penilaian Kinerja PNS.

IKI 2:
Persentase instansi pemerintah yang
telah melakukan pengukuran Indeks
Profesionalitas ASN wilayah kerja
Kantor Regional II BKN
3 Terwujudnya instansi pemerintah Meningkatnya nilai IP ASN di Wilayah kerja Kanreg II BKN Melalui
yang profesional dalam menerapkan Fasilitasi, Konsultasi Kasus Kepegawaian, Rapat Koordinasi, Inventarisasi E-
manajemen ASN. Lapkin, dan Evaluasi Penilaian Kinerja PNS.

IKI 2:
Persentase instansi pemerintah yang
telah melakukan pengukuran Indeks
Profesionalitas ASN wilayah kerja
Kantor Regional II BKN

4 Terwujudnya pembinaan dan

pelayanan kepegawaian yang Meningkatnya kepuasan masyarakat terhadap pembinaan Manajemen ASN
berkualitas prima melalui pelayanan kepegawaian di bidang PDSK

IKI 3:
Indeks kepuasan masyarakat terhadap
pembinaan manajemen ASN yang
diselenggarakan Kantor Regional II
BKN

5 Terwujudnya pembinaan dan Laporan Survei Kepuasan Pelayanan Bimbingan Teknis Kepegawaian yang
pelayanan kepegawaian yang siap ditetapkan oleh Kepala Kantor Regional II BKN
berkualitas prima

IKI 3:
Indeks kepuasan masyarakat terhadap
pembinaan manajemen ASN yang
diselenggarakan Kantor Regional II
BKN

6 Terwujudnya peningkatan kualitas Semakin banyak pegawai di Kanreg II BKN yang patuh dalam menerapkan
pengawasan dan pengendalian manajemen ASN sesuai NSPK
pelaksanaan manajemen ASN

IKI 8:
Persentase rekomendasi hasil
pengawasan dan pengendalian
kepegawaian yang ditindaklanjuti di
wilayah kerja Kantor Regional II
BKN

7 Terwujudnya peningkatan kualitas Semakin banyak Instansi di Wilayah kerja yang patuh dalam menerapkan
pengawasan dan pengendalian Manajemen ASN sesuai NSPK
pelaksanaan manajemen ASN

IKI 8:
Persentase rekomendasi hasil
pengawasan dan pengendalian
kepegawaian yang ditindaklanjuti di
wilayah kerja Kantor Regional II
BKN
 8 Terwujudnya manajemen internal Data dukung Pelaksanaan Reformasi Birokrasi Kantor Regional II BKN telah
BKN yang efektif, efisien, dan diperiksa sesuai ketentuan dan siap diberikan ke Ketua Tim RB
akuntabel

IKI 11:
Indeks pelaksanaan reformasi
birokrasi Kantor Regional II BKN

9 Terwujudnya manajemen internal Laporan akuntabilitas kinerja triwulan di bidang PDSK (capaian IKU I,II,III,
BKN yang efektif, efisien, dan dan VIII) telah diperiksa sesuai ketentuan dan siap diberikan ke Subbagian
akuntabel Perencanaan dan Keuangan

IKI 12:
Skor atas hasil evaluasi akuntabilitas
kinerja Kantor Regional II BKN

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan yang Rencana Hasil Kerja Tambahan 1
diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana
Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai
dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
5

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si)

(198004242001122002)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEJABAT PENILAI KINERJA
RISIA, S.Kep.Ns. M.Si 1 NAMA dr. CATUR BUDI KESWARDIONO, Sp. P
2 NIP 197204072005011008
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IV.a
G PELAYANAN 4 JABATAN WADIR PENUNJANG PELAYANAN, PENDIDIKA
PENELITIAN
FAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN 5 UNIT KERJA UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU B

RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(3) (4) (5)

:08)
menerapkan
erja PimpinanNSPK Manajemen adalah
yang diintervensi ASN tersedia secara
hasil kerja pejabatKuantitas
inan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
nerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
indikator kinerja organisasi yang diintervensi Kualitas

Waktu

nsi di wilayah Kanreg II yang mematuhi NSPK Kuantitas

alui kegiatan pembinaan/fasilitasi

Kualitas

Waktu

ASN di Wilayah kerja Kanreg II BKN Melalui Kuantitas

Kasus Kepegawaian, Rapat Koordinasi, Inventarisasi E-
Penilaian Kinerja PNS. Kualitas
 ASN di Wilayah kerja Kanreg II BKN Melalui
Kasus Kepegawaian, Rapat Koordinasi, Inventarisasi E-
Penilaian Kinerja PNS.

Waktu

Kuantitas
an masyarakat terhadap pembinaan Manajemen ASN
egawaian di bidang PDSK Kualitas

Waktu

san Pelayanan Bimbingan Teknis Kepegawaian yang Kuantitas

epala Kantor Regional II BKN

Kualitas

Waktu
wai di Kanreg II BKN yang patuh dalam menerapkan Kuantitas
ai NSPK
Kualitas
Waktu

nsi di Wilayah kerja yang patuh dalam menerapkan Kuantitas

ai NSPK
Kualitas

Waktu
aan Reformasi Birokrasi Kantor Regional II BKN telah Kuantitas
uan dan siap diberikan ke Ketua Tim RB

Kualitas

Waktu

kinerja triwulan di bidang PDSK (capaian IKU I,II,III, Kuantitas

sa sesuai ketentuan dan siap diberikan ke Subbagian
ngan
Kualitas

Waktu

ambahan 1 Kuantitas/ IKI. 1.1

n dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana Kualitas/
rja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai Waktu/
nan yang memberikan penugasan) Biaya

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

at, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

tanggungjawab, efektif, dan efisien

ang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

r Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan:

han yang sah
egara
 Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ibusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ah
uan bersama

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

ai Pejabat Penilai Kinerja

Kep.Ns. M.Si) (dr. CATUR BUDI KESWARDIONO, Sp. P)

02) (197204072005011008)
 MENU

BER TAHUN 2022

NILAI KINERJA
KESWARDIONO, Sp. P
08

NG PELAYANAN, PENDIDIKAN &

RIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

TARGET

(6)

10
12
Target 1.1
 tanggal, bulan, tahun)
bat Penilai Kinerja

UDI KESWARDIONO, Sp. P)

204072005011008)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN 3 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dibutuhkan 5 Auditor Kepegawaian, 2 Analis Kepegawaian, dan 2 Analis Kinerja (CONTOH)
2 Dibutuhkan tambahan 4 laptop dan 4 printer (CONTOH)
3 Dibutuhkan bantuan pelatihan dan pendampingan mengenai mekanisme dan analisis data survei (CONTOH)
4 Dibutuhkan koordinasi Kepala Kantor Regional dengan Kepala Daerah dalam rangka memudahkan pelaksanaan kegiatan
pengawasan dan pengendalian (CONTOH)

dst (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Laporan NSPK disampaikan setiap 5 bulan sekali (CONTOH)

2 Laporan kegiatan pembinaan/fasilitasi disampaikan setiap bulan (CONTOH)

Progress kegiatan disampaikan setiap bulanan, berikut data yang dilaporkan adalah (CONTOH):
3 -Laporan Kegiatan beserta rekomendasi kepada Instansi dalam rangka peningkatan Nilai IP ASN
-Rekapitulasi nilai IP ASN dengan melihat website DJASN

dst (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

1.1
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN
Jumlah dokumen program kerja penunjang pelayanan Jumlah dokumen pedoman pelayanan bidang penunjang Jumlah dokumen pelaksanaan kegiatan dan evaluasi Presentase tercapainya indikator SPM di jajaran unit Presentase terlaksananya program
pelayanan penunjang pelayanan kerja bidang penunjang pelayanan kegiatan penunjang pelayanan
IRA ROSARIA
KABID PENUNJANG
TAURISIA,
PELAYANAN
S.Kep.Ns. M.Si

KARINA Terlaksananya tindakan terapi pada problem

TERAMPIL - Terlaksananya laporan bulanan pasien di Poli
WULANDARI, gerak dan fungsi di tingkat sistem
FISIOTERAPIS Rehabilitasi Medik
A.Md.Fis. muskuloskeletal ringan
Terlaksananya tindakan terapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat sistem
neuromuskular ringan
Terlaksananya tindakan terapi pada problem
gerak dan fungsi pada tumbuh kembang
kasus ringan
Terlaksananya tindakan terapi pada problem
gerak dan fungsi di tingkat sistem
reproduksi kasus ringan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem

gerak dan fungsi alat indra dan integumen
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT FUNGSIONAL

UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN PERIODE PENILAIAN: 01 APRIL 2022 - 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA KARINA WULANDARI, A.Md.Fis. 1 NAMA IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si
2 NIP 199604122022032006 2 NIP 198004242001122002
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR / IIc 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IVa
4 JABATAN TERAMPIL - FISIOTERAPIS 4 JABATAN KEPALA BIDANG PENUNJANG PELAYANAN

5 UNIT KERJA UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN 5 UNIT KERJA UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

HASIL KERJA

NO. RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
1 Jumlah dokumen pelaksanaan kegiatan dan evaluasi penunjang pelayanan Terlaksananya laporan bulanan pasien di Poli Rehabilitasi Medik Kuantitas Jumlah laporan pasien baru dan lama di Poli 9 Laporan
Rehabilitasi Medik
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

2 Presentase terlaksananya program kegiatan penunjang pelayanan Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat Kuantitas Jumlah Pasien 1304
sistem muskuloskeletal ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat Kuantitas Jumlah Pasien 150
sistem neuromuskular ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi pada tumbuh Kuantitas Jumlah Pasien 35
kembang kasus ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat Kuantitas Jumlah Pasien 20
sistem reproduksi kasus ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi alat indra dan Kuantitas Jumlah Pasien 8
integumen
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

B. TAMBAHAN
- - - - - -
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Sesuai Ekspektasi

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Sesuai Ekspektasi

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Membantu orang lain belajar Sesuai Ekspektasi

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis

- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Suka menolong orang lain Sesuai Ekspektasi

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal

- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Sesuai Ekspektasi

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Sesuai Ekspektasi

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif

- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Sesuai Ekspektasi

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Bangkalan, 03 Januari 2023

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KARINA WULANDARI, A.Md.Fis.) (IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si)

(199604122022032006) (198004242001122002)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN 01 APRIL 2022 - 31 DESEMBER 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 Perlengkapan dan modalitas Fisioterapi yang lengkap dan canggih

2 Alat tulis serta komputer yang terhubung dengan internet

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Hasil kerja dilaporkan setiap 1 bulan. Data yang dilaporkan adalah data pasien baru dan lama di Poli Rehabilitasi Medik

2 Hasil kerja dilaporkan setiap 1 bulan. Data yang dilaporkan adalah data kasus yang ditangani pada sistem muskuloskeletal ringan

3 Hasil kerja dilaporkan setiap 1 bulan. Data yang dilaporkan adalah data kasus yang ditangani pada sistem neuromuskular ringan
4 Hasil kerja dilaporkan setiap 1 bulan. Data yang dilaporkan adalah data kasus yang ditangani pada tumbuh kembang kasus ringan

5 'Hasil kerja dilaporkan setiap 1 bulan. Data yang dilaporkan adalah data kasus yang ditangani pada tingkat sistem reproduksi kasus ringan

6 Hasil kerja dilaporkan setiap 1 bulan. Data yang dilaporkan adalah data kasus yang ditangani pada problem gerak dan fungsi alat indra dan integumen

KONSEKUENSI

1 Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan diajukan untuk kenaikan pangkat dan jabfung

2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka siap dibina dan melakukan Bimbingan Kinerja kepada coach atau mentor yang ditunjuk

Bangkalan, 03 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KARINA WULANDARI, A.Md.Fis.) (IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si)

(199604122022032006) (198004242001122002)
 PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA KARINA WULANDARI, A.Md.Fis. 1 NAMA IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si

2 NIP 199604122022032006 2 NIP 198004242001122002

3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR / IIc 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IVa

4 JABATAN TERAMPIL - FISIOTERAPIS 4 JABATAN KEPALA BIDANG PENUNJANG PELAYANAN

5 UNIT KERJA UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN 5 INSTANSI UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Jumlah dokumen pelaksanaan kegiatan dan Terlaksananya laporan bulanan pasien di Poli Kuantitas Jumlah Laporan 9 Laporan sirs.dinkes.jatimprov.go.id Sesuai Ekspektasi
evaluasi penunjang pelayanan Rehabilitasi Medik
https://drive.google.com/drive/
folders/
Kualitas Tingkat kesesuaian laporan dengan ekspektasi 100% 1c0ouXKsBiX7_UduKx5A9ThJ
Pimpinan mnQW4HxDS?usp=share_link

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

2 Presentase terlaksananya program kegiatan Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 130400% Laporan jumlah ketidaklengkapan Sesuai Ekspektasi
penunjang pelayanan dan fungsi di tingkat sistem muskuloskeletal ringan pengisian informed consent

https://drive.google.com/drive/
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% folders/
14yZ8nBPwEzvNZxfkYJJkxgKxl
tH5aNml?usp=share_link
Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 15000% Laporan hasil analisis mutu sistem Sesuai Ekspektasi
dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular ringan pengembalian berkas rekam medis
manual
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/
folders/
1GV0GxM74TEHRkVwUXF7jb
Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan KgCeRsW_eVj?usp=share_link

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 800% Laporan hasil evaluasi data rekam Sesuai Ekspektasi
dan fungsi alat indra dan integumen medis secara manual (rawat inap)

https://drive.google.com/drive/
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% folders/
1RHuwty0ipfqOzBag8LXZQyM
Nyf1HzRgD?usp=share_link
Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

B. TAMBAHAN
- - - - - - - -

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
Sesuai Ekspektasi
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
Sesuai Ekspektasi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
Terus meningkatkan Kompetensi yang telah dimiliki
- Membantu orang lain belajar
Kembangkan kompetensi dengan mengikuti pelatihan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
Tetap Pertahankan Haemonisasi Tim
- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Ekspektasi Khusus Pimpinan:
pemerintahan yang sah
Sesuai Ekspektasi
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
Sesuai Ekspektasi
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
Selalu jaga Kolaborasi yang baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
Selalu menjaga hubungan baik dengan Tim
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Bangkalan, 01 April 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KARINA WULANDARI, A.Md.Fis.) (IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si)

(199604122022032006) (198004242001122002)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA KARINA WULANDARI, A.Md.Fis. 1 NAMA IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si

2 NIP 199604122022032006 2 NIP 198004242001122002

3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR / IIc 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IVa

4 JABATAN TERAMPIL - FISIOTERAPIS 4 JABATAN KEPALA BIDANG PENUNJANG PELAYANAN

5 UNIT KERJA UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN 5 INSTANSI UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Jumlah dokumen pelaksanaan kegiatan dan Terlaksananya laporan bulanan pasien di Poli Kuantitas Jumlah Laporan 3 Laporan Laporan bulanan pasien di Poli Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
evaluasi penunjang pelayanan Rehabilitasi Medik Rehabilitasi Medik

Kualitas Tingkat kesesuaian laporan dengan ekspektasi 100% https://drive.google.com/drive/folders/150aTCp-OKe500ObcBhuDO-ekNojiQ8hR

Pimpinan

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

2 Presentase terlaksananya program kegiatan Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 308 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
penunjang pelayanan dan fungsi di tingkat sistem muskuloskeletal ringan problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem muskuloskeletal ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1oZbNE0kcy_BzhfPlbST_OE79EnmTvvyg

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 38 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular ringan problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem neuromuskular ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1z7sAywAn4_21S1N-7WZpbtGn1zYtNsqS

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 11 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan problem gerak dan fungsi pada
tumbuh kembang kasus ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1iaKfYWU9ksa2QbNWtivMS6caAcl0HXzS

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 5 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus problem gerak dan fungsi di tingkat
ringan sistem reproduksi kasus ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1CypZ4Zmme-pLvBNz4cTI5w8RJDzsuNf-

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 2 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi alat indra dan integumen problem gerak dan fungsi alat indra
dan integumen
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1w0HjNCCYEM3aQdhZ23whoPrjrXkWpV-d

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

B. TAMBAHAN
- - - - - - - -
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
Memberikan pelayanan maksimal
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
Melaksanakan tugas dengan jujur
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Membantu orang lain belajar dan standar kualitas yang ditetapkan

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan
- Suka menolong orang lain menjaga hubungan baik dengan stakeholder

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Ekspektasi Khusus Pimpinan:
pemerintahan yang sah
Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
Melaksanakan tugas dengan Bertindak proaktif
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
Aktif berpatisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah pada kegiatan unit kerja

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Bangkalan, 01 Juli 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KARINA WULANDARI, A.Md.Fis.) (IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si)

(199604122022032006) (198004242001122002)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA KARINA WULANDARI, A.Md.Fis. 1 NAMA IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si

2 NIP 199604122022032006 2 NIP 198004242001122002

3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR / IIc 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IVa

4 JABATAN TERAMPIL - FISIOTERAPIS 4 JABATAN KEPALA BIDANG PENUNJANG PELAYANAN

5 UNIT KERJA UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN 5 INSTANSI UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Jumlah dokumen pelaksanaan kegiatan dan Terlaksananya laporan bulanan pasien di Poli Kuantitas Jumlah Laporan 6 Laporan Laporan bulanan pasien di Poli Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
evaluasi penunjang pelayanan Rehabilitasi Medik Rehabilitasi Medik

Kualitas Tingkat kesesuaian laporan dengan ekspektasi 100% https://drive.google.com/drive/folders/10M1iDxuT4yPeTaPTDmUK-vFiW9TDNKRr

Pimpinan

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

2 Presentase terlaksananya program kegiatan Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
penunjang pelayanan dan fungsi di tingkat sistem muskuloskeletal ringan 996 problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem muskuloskeletal ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1T9quMjy6-FDd7r7XXASecG20jsgaSLWu

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 112 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular ringan problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem neuromuskular ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1faDjDZXAhVR4QtjBINNitppXzuv3zL-a

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 24 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan problem gerak dan fungsi pada
tumbuh kembang kasus ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1CSNn-ZJb2aJsoZmOYbsEv7K07YxU_uUM

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 15 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus problem gerak dan fungsi di tingkat
ringan sistem reproduksi kasus ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1y6ieeX_hnzLiRKenfimOJUS0yoTDB2aG

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 6 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi alat indra dan integumen problem gerak dan fungsi alat indra
dan integumen
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/15K4oNVRBECmNzZ50b0fmDRtdpFzWHUjk

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

B. TAMBAHAN
- - - - - - - -
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
Memberikan pelayanan maksimal
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
Melaksanakan tugas dengan jujur
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Membantu orang lain belajar dan standar kualitas yang ditetapkan

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan
- Suka menolong orang lain menjaga hubungan baik dengan stakeholder

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Ekspektasi Khusus Pimpinan:
pemerintahan yang sah
Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
Melaksanakan tugas dengan Bertindak proaktif
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
Aktif berpatisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah pada kegiatan unit kerja

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Bangkalan, 03 Oktober 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KARINA WULANDARI, A.Md.Fis.) (IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si)

(199604122022032006) (198004242001122002)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV AKHIR*

UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA KARINA WULANDARI, A.Md.Fis. 1 NAMA IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si

2 NIP 199604122022032006 2 NIP 198004242001122002

3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR / IIc 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IVa

4 JABATAN TERAMPIL - FISIOTERAPIS 4 JABATAN KEPALA BIDANG PENUNJANG PELAYANAN

5 UNIT KERJA UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN 5 INSTANSI UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Jumlah dokumen pelaksanaan kegiatan dan Terlaksananya laporan bulanan pasien di Poli Kuantitas Jumlah Laporan 6 Laporan Laporan bulanan pasien di Poli Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
evaluasi penunjang pelayanan Rehabilitasi Medik Rehabilitasi Medik

Kualitas Tingkat kesesuaian laporan dengan ekspektasi 100% https://drive.google.com/drive/folders/1B_hxY4aK3LZUZJdCMEvvpFi3NwjQKNBI

Pimpinan

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

2 Presentase terlaksananya program kegiatan Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 996 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
penunjang pelayanan dan fungsi di tingkat sistem muskuloskeletal ringan problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem muskuloskeletal ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1ox7ZTb5Ne5ju9BU9cRYu4Nbod-TVIQjo

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 112 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular ringan problem gerak dan fungsi di tingkat
sistem neuromuskular ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1reVj9eX02Q_Yl2hstur4-R7iFALToa_w

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 24 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan problem gerak dan fungsi pada
tumbuh kembang kasus ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/18X75ZL1KramB0yya6aAhBNOx-2j9nd4b

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 15 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus problem gerak dan fungsi di tingkat
ringan sistem reproduksi kasus ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/1X35d3UJ463yqwPpuZENS8BOgnXC6nzRV

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak Kuantitas Jumlah Pasien 6 Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan lebih baik
dan fungsi alat indra dan integumen problem gerak dan fungsi alat indra
dan integumen
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100% https://drive.google.com/drive/folders/19UpBvEoM68h8A88Nd_TXAdhGYPjhZmCj

Waktu waktu penyusunan Laporan 9 Bulan

B. TAMBAHAN
- - - - - - - -
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
Memberikan pelayanan maksimal
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
Melaksanakan tugas dengan jujur
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Membantu orang lain belajar dan standar kualitas yang ditetapkan

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan
- Suka menolong orang lain menjaga hubungan baik dengan stakeholder

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Ekspektasi Khusus Pimpinan:
pemerintahan yang sah
Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
Melaksanakan tugas dengan Bertindak proaktif
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
Aktif berpatisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah pada kegiatan unit kerja

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Bangkalan, 31 Desember 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(KARINA WULANDARI, A.Md.Fis.) (IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si)

(199604122022032006) (198004242001122002)
 MENU

TABEL PREDIKAT KINERJA PEGAWAI

Hasil Kerja Perilaku Kerja
DI ATAS EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
DI ATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
DI BAWAH EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
DI BAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI

DI ATAS EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI

DI BAWAH EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI
 TABEL PREDIKAT KINERJA ORGANISASI
Capaian IKU Indeks RB
DIATAS EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASIDIATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDIATAS EKSPEKTASI
DIATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASIDIATAS EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI

DIATAS EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASIDIBAWAH EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDIBAWAH EKSPEKTASI

DIBAWAH EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASIDIBAWAH EKSPEKTASI

DIATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI
 KUADRAN KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA

Di Atas KURANG/
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi MISCONDUCT

Sesuai KURANG/
BAIK BAIK
Ekspektasi MISCONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/
MISCONDUCT
KURANG/
MISCONDUCT
SANGAT KURANG

KUADRAN KINERJA ORGANISASI

Capaian IKU

Di Atas KURANG/
BAIK ISTIMEWA
Ekspektasi MISCONDUCT
 Sesuai KURANG/
BAIK BAIK
Ekspektasi MISCONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi
Hasil
ISTIMEWA
BAIK
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/
MISCONDUCT
KURANG/
MISCONDUCT
SANGAT KURANG
WAI

PERILAKU KERJA

NISASI
Indeks RB
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

#REF! PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA KARINA WULANDARI, A.Md.Fis. 1 NAMA IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si

2 NIP 199604122022032006 2 NIP 198004242001122002

3 PANGKAT/GOL. RUANG PENGATUR / IIc 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA / IVa

4 JABATAN TERAMPIL - FISIOTERAPIS 4 JABATAN KEPALA BIDANG PENUNJANG PELAYANAN

5 UNIT KERJA UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN 5 INSTANSI UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK

POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Missconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Jumlah dokumen pelaksanaan kegiatan Terlaksananya laporan bulanan pasien di Poli Jumlah laporan pasien baru dan lama di Poli Laporan bulanan pasien di Poli Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan
dan evaluasi penunjang pelayanan Rehabilitasi Medik Kuantitas 9 Laporan Rehabilitasi Medik lebih baik
Rehabilitasi Medik

Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

2 Presentase terlaksananya program Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak dan Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan
kegiatan penunjang pelayanan fungsi di tingkat sistem muskuloskeletal ringan Kuantitas Jumlah Pasien 1304 problem gerak dan fungsi di lebih baik
tingkat sistem muskuloskeletal
ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak dan Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan
fungsi di tingkat sistem neuromuskular ringan Kuantitas Jumlah Pasien 150 problem gerak dan fungsi di lebih baik
tingkat sistem neuromuskular
ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak dan 'Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan
fungsi pada tumbuh kembang kasus ringan problem gerak dan fungsi pada lebih baik
Kuantitas Jumlah Pasien 35
tumbuh kembang kasus ringan

Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak dan Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan Kuantitas Jumlah Pasien 20 problem gerak dan fungsi di lebih baik
tingkat sistem reproduksi kasus
ringan
Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

Terlaksananya tindakan terapi pada problem gerak dan Laporan tindakan terapi pada Tingkatkan penyusunan Laporan Kegiatan dengan
fungsi alat indra dan integumen Kuantitas Jumlah Pasien 8 problem gerak dan fungsi alat indra lebih baik
dan integumen

Kualitas Tingkat keberhasilan pelayanan 100%

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan 9 Bulan

B. TAMBAHAN
- - - - - - - -
RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
Memberikan pelayanan maksimal
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
Melaksanakan tugas dengan jujur
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
- Membantu orang lain belajar dan standar kualitas yang ditetapkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan
- Suka menolong orang lain menjaga hubungan baik dengan stakeholder
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Ekspektasi Khusus Pimpinan:
pemerintahan yang sah
Melaksanakan instruksi atau tugas dari atasan dengan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
Melaksanakan tugas dengan Bertindak proaktif
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
Aktif berpatisipasi dan berkontribusi sesuai
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah keahliannya pada kegiatan unit kerja
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Bangkalan, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si

198004242001122002
 BAIK ISTIMEWA
KURVA DISTRIBUSI
Kategori PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
Sangat
1 0
Kurang
Kurang/
2 1
Missconduct
Butuh
126 3
Perbaikan
Baik 200 7
Sangat
104 13
Baik
Jumlah 433 24
 BAIK KURANG/
BUTUH PERBAIKAN MISSCONDUCT SANGAT KURANG

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

1 1 2 13

2 2 13 7

126 126 4 3

200 200 3 1

104 104 2 0

433 433 24 24
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
01 APRIL 2022 - 31 DESEMBER 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : KARINA WULANDARI, A.Md.Fis.

NIP : 199604122022032006

PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR / IIc

JABATAN : TERAMPIL - FISIOTERAPIS

UNIT KERJA : UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si

NIP : 198004242001122002

PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IVa

JABATAN : KEPALA BIDANG PENUNJANG PELAYANAN

UNIT KERJA : UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : dr. CATUR BUDI KESWARDIONO, Sp. P

NIP : 197204072005011008

PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IVa

JABATAN : WADIR PENUNJANG PELAYANAN, PENDIDIKAN & PENELITIAN

UNIT KERJA : UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU

4. EVALUASI KINERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK

5. CATATAN/REKOMENDASI

(Bangkalan, 03 Januari 2023) (Bangkalan, 02 Januari 2023)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(KARINA WULANDARI, A.Md.Fis.) (IRA ROSARIA TAURISIA, S.Kep.Ns. M.Si)

(199604122022032006) (198004242001122002)