SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMI

Badan Kepegawaian Negara

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Lijah

NIP NIP.196709101989032000

Pangkat/Gol Ruang Penata/ III .C

Jabatan Perekam Medis Penyelia

Unit Kerja UPT Puskesmas Petir

RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK
KERJA/ORGANISASI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas
Melakukan wawancara untuk
mengisi identitas pribadi data
1 Kegiatan Kesehatan Keluarga Kualitas
sosial pasien rawat jalan serta
membuat kartu pasien
Waktu

Kuantitas
Menyiapkan rekam medis rawat
jalan serta meminta rekam
2 Kegiatan Kesehatan Keluarga Kualitas
medis rawat jalan ke perekam
medis bagian penyimpanan
Waktu

Kuantitas
Mengisi buku register
3 Kegiatan Kesehatan Keluarga Kualitas
pendaftaran rawat jalan
Waktu
N KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMINISTRASI/FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA

Agus Kusumah, SKM

Nama

NIP.19720817 199203 1 007

NIP

Penata TK.1 /III d

Pangkat/Gol.Ruang

Kepala UPT Puskesmas Petir

Jabatan

UPT Puskesmas Petir

Unit Kerja
TARGET
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
MIN

(4) (5) (6)

Kuantitas 5000 Kegiatan 5000

Kualitas 100 50

Waktu 6 bulan 6

Kuantitas 5000 Kegiatan 5000

Kualitas 100 50

Waktu 6 bulan 6

Kuantitas 5000 Kegiatan 5000

Kualitas 100 50

Waktu 6 bulan 6

Petir, 30 Desember 2021

Pengelola Kinerja,
 Lijah
NIP.196709101989032000
RJA

TARGET

MAX/SINGLE SATUAN
TARGET
(7) (8)

7500

50

7500

50

7500

50

Desember 2021
elola Kinerja,
09101989032000
 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN

NAMA INSTANSI

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Lijah
NIP NIP.196709101989032000
Pangkat/Gol Ruang Penata/ III .C
Jabatan Perekam Medis Penyelia
Unit Kerja UPT Puskesmas Petir

NO RENCANA KINERJA

(1) (2)
A. KINERJA UTAMA

1 Kegiatan Kesehatan Keluarga

2 Kegiatan Kesehatan Keluarga

3 Kegiatan Kesehatan Keluarga

 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
01 Januari 2021 s.d. 30 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja

BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT

(3) (4)

Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial

7525
pasien rawat jalan serta membuat kartu pasien

Menyiapkan rekam medis rawat jalan serta meminta rekam medis

7525
rawat jalan ke perekam medis bagian penyimpanan

Mengisi buku register pendaftaran rawat jalan 7525

Petir,30 Desember 202

Pengelola Kinerja,

NIP.1967091019890320
21 s.d. 30 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Agus Kusumah, SKM
NIP.19720817 199203 1 007
Penata TK.1 /III d
Kepala UPT Puskesmas Petir
UPT Puskesmas Petir

ANGKA KREDIT

(5)

0.001

0.008

0.002

Petir,30 Desember 2021

Pengelola Kinerja,

Lijah
NIP.196709101989032000
 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI/FUNGSIONAL
NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINER
Nama Lijah Agus Kusumah, SKM
NIP NIP.196709101989032000 NIP.19720817 199203 1 007
Pangkat/Gol R Penata/ III .C Penata TK.1 /III d
Jabatan Perekam Medis Penyelia Kepala UPT Puskesmas Petir
Unit Kerja UPT Puskesmas Petir UPT Puskesmas Petir
TARGET Keterangan
RENCANA
KINERJA
ATASAN INDIKATOR (Lamp.
RENCANA MAX / CAPAIAN
NO LANGSUNG/U ASPEK KINERJA Huruf A, REALISASI KONDISI
KINERJA MIN Single IKI
NIT INDIVIDU No.
KERJA/ORGA Rate
2.b).2).(i))
NISASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (9)
A. KINERJA UTAMA
Melakukan
wawancara KUANTITAS 5000
5000 7500 - 7525 NORMAL 100%
untuk mengisi Kegiatan
Kegiatan identitas pribadi
1 Kesehatan data sosial KUALITAS 100 50 50 - 50 NORMAL 100%
Keluarga pasien rawat
jalan serta
membuat kartu WAKTU 6 bulan 6 6 - 6 NORMAL 100%
pasien
Menyiapkan
rekam medis KUANTITAS 5000
5000 7500 - 7525 NORMAL 100.0%
rawat jalan Kegiatan
Kegiatan serta meminta
2 Kesehatan rekam medis KUALITAS 100 50 50 - 50 NORMAL 100%
Keluarga rawat jalan ke
perekam medis
bagian WAKTU 6 bulan 6 6 - 6 NORMAL 100%
penyimpanan
KUANTITAS 5000
5000 7500 MAX 7525 NORMAL 100%
Kegiatan
Mengisi buku
Kegiatan
3 register KUALITAS
Kesehatan 100 50 50 - 50 NORMAL 100%
pendaftaran
Keluarga
rawat jalan
WAKTU 6 bulan 6 6 - 6 NORMAL 100%

Nilai Kinerja Utama

GSIONAL

PENILAI KINERJA

CAPAIAN RENCANA
KINERJA
Metode
Cascasdin Nilai
KATEGORI
CAPAIAN IKI g (KU) Tertimban
KATEGORI NILAI
/Bobot g
(KT)

(10) (11) (12) (13) (14)

Baik 13

Baik 13 Baik 100 Direct 100.0

Baik 13

Baik 13

Baik 13 Baik 100 Direct 100.0

Baik 13

Baik 13

Baik 13 Baik 100 Direct 100.0

Baik 13

100.0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT ADMINISTRASI

Periode Penilaian :
Badan Kepegawaian Negara
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Lijah Nama Agus Kusumah, SKM
NIP NIP.196709101989032000 NIP NIP.19720817 199203 1 007
Pangkat/Gol Ruang Penata/ III .C Pangkat/Gol Ruang Penata TK.1 /III d
Jabatan Perekam Medis Penyelia Jabatan Kepala UPT Puskesmas Petir
Unit Kerja UPT Puskesmas Petir Unit Kerja UPT Puskesmas Petir

RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR KINERJA

NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
LANGSUNG INDIVIDU

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas 5000 Kegiatan 5000 - 7500

Melakukan wawancara untuk mengisi
identitas pribadi data sosial pasien
1 Kegiatan Kesehatan Keluarga Kualitas 100 50 - 50
rawat jalan serta membuat kartu
pasien
Waktu 6 bulan 6-6

Kuantitas 5000 Kegiatan 5000 - 7500

Menyiapkan rekam medis rawat jalan
serta meminta rekam medis rawat
2 Kegiatan Kesehatan Keluarga Kualitas 100 50 - 50
jalan ke perekam medis bagian
penyimpanan
Waktu 6 bulan 6-6

Kuantitas 5000 Kegiatan 5000 - 7500

Mengisi buku register pendaftaran

3 Kegiatan Kesehatan Keluarga Kualitas 100 50 - 50
rawat jalan

Waktu 6 bulan 6-6

Petir , 30 Desember 2021

Pengelola Kinerja,

(Agus Kusumah, SKM)

(NIP.19720817 199203 1 007)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Badan Kepegawaian Negara

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Lijah
NIP NIP.196709101989032000
Pangkat/Gol Ruang Penata/ III .C
Jabatan Perekam Medis Penyelia
Unit Kerja UPT Puskesmas Petir

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA
LANGSUNG/UNIT KERJA/ORGANISASI

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA
1 Kegiatan Kesehatan Keluarga
2 Kegiatan Kesehatan Keluarga
Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi
data sosial pasien rawat jalan serta membuat kartu
pasien
Menyiapkan rekam medis rawat jalan serta meminta
rekam medis rawat jalan ke perekam medis bagian
penyimpanan

3 Kegiatan Kesehatan Keluarga Mengisi buku register pendaftaran rawat jalan

EJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Agus Kusumah, SKM
NIP NIP.19720817 199203 1 007
Pangkat/Gol Ruang Penata TK.1 /III d
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Petir
Unit Kerja UPT Puskesmas Petir

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas 5000 Kegiatan 5000 - 7500

Kualitas 100 50 - 50
Waktu 6 bulan 6-6
Kuantitas 5000 Kegiatan 5000 - 7500
Kualitas 100 50 - 50
Waktu 6 bulan 6-6
Kuantitas 5000 Kegiatan 5000 - 7500
Kualitas 100 50 - 50
Waktu 6 bulan 6-6

Petir , 01 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

Lijah
NIP.196709101989032000
 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI
Periode Penilaian
Badan Kepegawaian Negara
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Lijah Nama Agus Kusumah, SKM
NIP NIP.196709101989032000 NIP NIP.19720817 199203 1 007
Pangkat/Gol Ruang Penata/ III .C Pangkat/Gol Ruang Penata TK.1 /III d
Jabatan Perekam Medis Penyelia Jabatan Kepala UPT Puskesmas Petir
Unit Kerja UPT Puskesmas Petir Unit Kerja UPT Puskesmas Petir
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
KUANTITAS 5000 Kegiatan 5000 - 7500 7525 NORMAL 100% Baik
Melakukan wawancara untuk mengisi identitas
1 Kegiatan Kesehatan Keluarga pribadi data sosial pasien rawat jalan serta KUALITAS 100 50 - 50 50 NORMAL 100% Baik Baik 100
membuat kartu pasien
WAKTU 6 bulan 6-6 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS 5000 Kegiatan 5000 - 7500 7525 NORMAL 100% Baik

Menyiapkan rekam medis rawat jalan serta
2 Kegiatan Kesehatan Keluarga meminta rekam medis rawat jalan ke perekam KUALITAS 100 50 - 50 50 NORMAL 100% Baik Baik 100
medis bagian penyimpanan
WAKTU 6 bulan 6-6 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS 5000 Kegiatan 5000 - 7500 7525 NORMAL 100% Baik

3 Kegiatan Kesehatan Keluarga Mengisi buku register pendaftaran rawat jalan KUALITAS 100 50 - 50 50 NORMAL 100% Baik Baik 100

WAKTU 6 bulan 6-6 6 NORMAL 100% Baik

NILAI KINERJA UTAMA

Petir , 30 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

(Agus Kusumah, SKM)

(NIP.19720817 199203 1 00
 NILAI
TERTIMBANG
(13)

100.0

100.0

100.0

100.0

esember 2021
nilai Kinerja,

umah, SKM)
7 199203 1 007)
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Badan Kepegawaian Periode Penilaian
Negara 1 Juli 2021 s.d. 31 Dese
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABA
Nama Lijah Nama Agus Kusumah, SKM
NIP NIP.196709101989032000 NIP NIP.19720817 199203
Pangkat/Gol Ruang Penata/ III .C Pangkat/Gol Ruang Penata TK.1 /III d
Jabatan Perekam Medis Penyelia Jabatan Kepala UPT Puskesma
Unit Kerja UPT Puskesmas Petir Unit Kerja UPT Puskesmas Petir
RENCANA KINERJA
ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
LANGSUNG/UNIT
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA

Melakukan wawancara 1 KUANTITAS 5000 Kegiatan 5000 - 7500 7525

untuk mengisi identitas
Kegiatan Kesehatan
1 pribadi data sosial pasien 2 KUALITAS 100 50 - 50 50
Keluarga
rawat jalan serta membuat
kartu pasien 3 WAKTU 6 bulan 6-6 6

Menyiapkan rekam medis 1 KUANTITAS 5000 Kegiatan 5000 - 7500 7525

rawat jalan serta meminta
Kegiatan Kesehatan
2 rekam medis rawat jalan ke 2 KUALITAS 100 50 - 50 50
Keluarga
perekam medis bagian
penyimpanan 3 WAKTU 6 bulan 6-6 6

1 KUANTITAS 5000 Kegiatan 5000 - 7500 7525

Kegiatan Kesehatan Mengisi buku register
3 2 KUALITAS 100 50 - 50 50
Keluarga pendaftaran rawat jalan
3 WAKTU 6 bulan 6-6 6

NILAI KINERJA UTAMA

NILAI SKP
NAL
Penilaian
021 s.d. 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
usumah, SKM
20817 199203 1 007
TK.1 /III d
UPT Puskesmas Petir
uskesmas Petir
CAPAIAN
RENCANA NILAI
CAPAIAN KATEGORI KINERJA
KONDISI TERTIM
IKI CAPAIAN IKI KATEG
NILAI BANG
ORI
(8) (9) (10) (11) (12) (13)

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0

NORMAL 100% Baik

100.0
100.0

Petir , 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

(Agus Kusumah, SKM)

(NIP.19720817 199203 1 007)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Agus Kusumah, SKM NAMA
NIP NIP.19720817 199203 1 007 NIP
PANGKAT/GOL Penata TK.1 /III d PANGKAT/GOL
JABATAN Kepala UPT Puskesmas Petir JABATAN
UNIT KERJA UPT Puskesmas Petir UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 87.26
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 79.00
1. Orientasi Pelayanan 80.00
2. Integritas 78.00
3. Komitmen 79.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 78.00
6. Kepemimpinan -
NILAI PRESTASI

Petir , 30 Juni 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Lijah) (Agus Kusumah, SKM)

(NIP.196709101989032000) (NIP.19720817 199203 1 007)
RIODE JANUARI - JUNI 2021
PNS YANG DINILAI
Lijah
NIP.196709101989032000
Penata/ III .C
Perekam Medis Penyelia
UPT Puskesmas Petir

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Buruk)
83.96

Petir , 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

(Agus Kusumah, SKM)

(NIP.19720817 199203 1 007)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Agus Kusumah, SKM NAMA
NIP NIP.19720817 199203 1 007 NIP
PANGKAT/GOL Penata TK.1 /III d PANGKAT/GOL
JABATAN Kepala UPT Puskesmas Petir JABATAN
UNIT KERJA UPT Puskesmas Petir UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.00
1. Orientasi Pelayanan 90.00
2. Inisiatif Kerja 90.00
3. Komitmen 90.00
4. Kerjasama 90.00
5. Kepemimpinan -

NILAI KINERJA PNS

C.IDE BARU
NILAI AKHIR

Petir , 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

(Lijah) (Agus Kusumah, SKM)

(NIP.196709101989032000) (NIP.19720817 199203 1 007)
DE JULI - DESEMBER 2021
PNS YANG DINILAI
Lijah
NIP.196709101989032000
Penata/ III .C
Perekam Medis Penyelia
UPT Puskesmas Petir

SEBUTAN
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Sangat Kurang)

96.00
-
96.00

Petir , 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

(Agus Kusumah, SKM)

(NIP.19720817 199203 1 007)
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAH
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Lijah
NIP NIP.196709101989032000
PANGKAT/GOL Penata/ III .C
JABATAN Perekam Medis Penyelia
UNIT KERJA UPT Puskesmas Petir
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

(Lijah)
(NIP.196709101989032000)
ENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Agus Kusumah, SKM
NIP NIP.19720817 199203 1 007
PANGKAT/GOL Penata TK.1 /III d
JABATAN Kepala UPT Puskesmas Petir
UNIT KERJA UPT Puskesmas Petir

I HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
100.80
96
98.40
(Baik)

Serang ,31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

(Agus Kusumah, SKM)

(NIP.19720817 199203 1 007)
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Lijah

NIP : NIP.196709101989032000

PANGKAT/GOL. RUANG : Penata/ III .C

JABATAN : Perekam Medis Penyelia

UNIT KERJA : UPT Puskesmas Petir

2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Agus Kusumah, SKM

NIP : NIP.19720817 199203 1 007

PANGKAT/GOL. RUANG : Penata TK.1 /III d

JABATAN : Kepala UPT Puskesmas Petir

: UPT Puskesmas Petir

UNIT KERJA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP
NILAI PERILAKU KERJA
NILAI SKP + PERILAKU KERJA
IDE BARU
NILAI KINERJA PEGAWAI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN
: drg Agus Sukmayadi
: 19640805 199301 1 003
: Pembina TK.I / IV b
: Kepala Dinas Kesehatan
: Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
:
: 100.00
: 90.00
: 96.00
: 0
: 98.40
: (Baik)
:

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Serang, 31 Desember 2021 Serang, 31 Desember 2021

10. Pegawai yang dinilai 11. Pejabat Penilai Kinerja,
 Lijah Agus Kusumah, SKM
NIP.196709101989032000 NIP.19720817 199203 1 007

Serang, 04 Januari 2022

12. Atasan Pejabat Penilai Kinerja

drg. Agus Sukmayadi

NIP. 19640805 199301 1003