FORMULIR VERIFIKASI DAN PENILAIAN KELAYAKAN REGISTRASI

PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Petir

Alamat : Jl. Raya Tunjung-Petir KM 17
Desa/Kelurahan : Mekarbaru
Kecamatan : Petir
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten

Hasil
No Dokumen Verifikasi
Verifikasi
Surat permohonan
rekomendasi registrasi Adanya kesesuaian nama puskesmas
puskesmas dari dinas dalam surat permohonan rekomendasi Tidak
1
kesehatan kabupaten/kota dengan yang terdapat dalam dokumen sesuai/Sesuai
kepada kepala dinas data dukung
kesehatan provinsi

a. Adanya izin puskesmas untuk

menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh Kepala
Dinas Penanaman Modal Dan
Tidak
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
sesuai/Sesuai
Kabupaten Serang No :
2 Fotokopi izin Puskesmas 440/015/VII/Puskesmas/DPMPTSP/20
21 tanggal 14 Juli 2021 tentang Izin
Operasional UPT Puskesmas Petir

b. Nama puskesmas yang tercantum

dalam ijin sama dengan nama yang Tidak
tercantum dalam surat permohonan sesuai/Sesuai
registrasi
a. Adanya SK Bupati Serang No :
440/Kep.50-Huk.DINKES/2020 tanggal
7 Januari 2020 tentang Kategori dan
Surat keputusan Kewenangan Pelayanan Kesehatan
bupati/walikota terkait pada UPT Puskesmas Dinas Tidak
jenis puskesmas Kesehatan Kabupaten Serang dengan sesuai/Sesuai
berdasarkan karakteristik Kategori Wilayah Kerja Kawasan
3
wilayah kerjanya dan Pedesaan dan kewenangan Rawat
kemampuan inap, UGD 24 jam, Persalinan 24 jam
penyelenggaraan dan mampu Poned.
pelayanan b. Kategori tersebut sesuai dengan yang
tercantum dalam dalam profil Tidak
puskesmas sesuai/Sesuai

4 Profil Puskesmas a. Adanya profil puskesmas yang berisi Tidak

sekurang-kurangnya informasi : sesuai/Sesuai
1. Gambaran wilayah kerja seperti
nama dan jumlah desa/kelurahan,
demografi dan informasi lainnya Tidak
2. Derajat kesehatan seperti jumlah sesuai/Sesuai
kematian dan kesakitan akibat
masalah kesehatan yang menjadi
perhatian utama status gizi dan
informasi lainnya
3. Upaya kesehatan seperti keluaran Tidak
hasil kegiatan program UKM dan sesuai/Sesuai
UKP berdasarkan wilayah kerja dan
informasi lainnya
4. Sumberdaya kesehatan seperti
sumberdaya manusia, kondisi Tidak
sarana dan prasarana, keuangan sesuai/Sesuai
dan informasi lainnya
 b. Terpenuhinya jumlah tenaga minimal di
puskesmas berdasarkan data di profil
puskesmas :
1. Untuk kawasan pedesaan :
Puskesmas Rawat Inap Standar Tidak
28 orang hasil verifikasi 73 Orang; sesuai/Sesuai
c. Pemenuhan jenis tenaga kesehatan di
puskesmas untuk minimal 9 jenis
tenaga kesehatan yaitu : dokter (3
Orang), dokter gigi (1 Orang),
Tidak
keperawatan (14 Orang), bidan (29
sesuai/Sesuai
Orang), kesehatan masyarakat (2
Orang, gizi (1 Orang), kesehatan
lingkungan (1 Orang), kefarmasian (1
Orang), analisis kesehatan ( 1 Orang).
Tidak
a. Adanya data pencapaian kegiatan
sesuai/Sesuai
UKM dan UKP

Laporan kegiatan b. Adanya data pencapaian seluruh

puskesmas sekurang- kegiatan UKM esensial (pelayanan
5 promosi kesehatan, pelayanan
kurangnya 3 (tiga) bulan Tidak
terakhir kesehatan lingkungan, pelayanan sesuai/Sesuai
KIA dan KB, pelayanan gizi dan
pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit)

KESIMPULAN : DIREKOMENDASIKAN

Serang, 2023
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten

Dr. dr. Hj. Ati Pramudji Hastuti, MARS

Pembina Utama Madya
NIP. 19730815 201312 2 005
 STANDAR KETENAGAAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Petir

Alamat : Jl. Raya Tunjung-Petir KM 17
Desa/Kelurahan : Mekarbaru
Kecamatan : Petir
Kabupaten : Serang
Provinsi : Banten
Standar PMK
N
Jenis Tenaga no 43 th Verifikasi Keterangan
o
2019
1. Ka. Subag. TU 1 1 1. Fera Sri M, SKM
Tenaga Kesehatan
1. dr. Ria Agustina
Dokter/ dokter
2. 1 3 2. dr. Amelia Juwita
layanan primer
3. dr. Sri asmawati
3. Dokter Gigi 1 1 1. Drg. Besty Veronica
1. Rina Indra A, Amd.Kep
2. Siti Zaenab,Amd.Kep
3. Iwan Awal P,Amd.Kep
4. Sahril Lova,Amd.Kep
5. Deni Fardiansyah,Amd.Kep
6. Siti Nuraeni,Amd.Kep
7. Ine Rahmawati,Amd.Kep
4. Perawat 8 14 8. Ghia Istiyana,amd.Kep
9. Asep Suryana,amd.Kep
10. Asnawi ,Amd.Kep
11. Dendi Hermawan,Amd.Kep
12. Novita Fikri A,Amd.Kep
13. Indri Kurniati,Amd.Kep
14. Ners Ida Fadilah, S.Kep

1. Kurniasih,Amd.Keb
2. Indra Perminawati, Amd.Keb
3. Geuis Suryani,S.ST
4. Yeni Nurhayani,Amd.Keb
5. Nurhasanah,S.ST
6. Amy Hadiyanti,S.ST
7. Fifih Fitriati,Amd.Keb
8. Erni Kusrini,Amd.Keb
9. Rohmayati,Amd.Keb
10. Nisva Darni, Amd.Keb
11. Rani Emaliawati,Amd.Keb
12. Okviani siswati,Amd.Keb
13. Wiliyanita Amd.Keb
14. Fani Fitri Yanti,Amd.Keb
5. Bidan 7 29 15. Eka Merdekawati,Amd.Keb
16. Lilis Sopiyah,Amd.Keb
17. Desy Wulandari,Amd.Keb
18. Nisa Agustya,Amd.keb
19. Novi Yulianti,Amd.Keb
20. Nuryati, Amd.Keb
21. Siti Khadijah,amd.keb
22. Anita Devi L,Amd.Keb
23. Eka Oktaviani, Amd.Keb
24. Rizki Amaliah, Amd.Keb
25. Nissa Nursela, S.Str Keb
26. Haeriah, Amd.Keb
27. Ida Ayu, Amd.Keb
28. Dwi Ismaya, Amd.Keb
29. Mahdiyatun Nisa, Amd.Keb
Tenaga promosi
6. kesehatan dan ilmu 1 0
perilaku
7. Tenaga sanitasi 1 1 1. Wawan Datau, AmKL
 lingkungan
8. Nutrisionis 2 1 1. Puji Sri R, SKM
Tenaga apoteker/ 1. Leli Anggraeni N,Apt,S.Farm
9. tenaga teknis 1 1
kefarmasian
1. Ruri Apriyanti, SKM
Tenaga Teknis
10. 3 2. Leni Anggraeni, SKM
lainnya
3. Enoh Ridwan F, Amd
Ahli teknologi 1. Susan,AMd.AK
11. 1 1
laboratorium medik
2. Rekam Medis 1 1. Lijah,Amd.Kes
3. Perawat gigi 1 1. Aoliah Febriyana, Amd
Tenaga Non
Kesehatan
Tenaga sistem 1. Fadlan Bahrul U,SM
4. 1 1
informasi kesehatan
Tenaga Adminstrasi 1. Annisa Meyriana, Amd
5. 1 1
Keuangan
Tenaga 1. Sukmawati, S.Kom
6. 1 1
ketatausahaan
1. Sumiati
7. Pekaraya 1 2
2. Aang Supangkat
1. Bahrul Ulum
8. Keamanan 2
2. Muhamad Sutoyo
1. Rifa
9. Sopir Ambulance 2
2. Supali
1. Supendi
10.Sopir Jenazah 2
2. Rio Raharja
1. Mulyana
2. Nurdi
11.OB 3
3. Deni

12.Loundry 1 1. Kurnaesih
TOTAL 28 73

Yang melakukan verifikasi dan penilaian kelayakan registrasi UPT

Puskesmas Petir Kabupaten Serang :

1. Hasrin Harahap, SKM, MH ........................................

2. Rini Setianingsih, S.Kep, Ners .........................................

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan

Petir Kabupaten Serang

Agus Kusumah,SKM.M.Si Drg. Agus Sukmayadi

NIP.197208171992031007 NIP.196408051993011003