SA BAB 5 28sept22

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas PETIR
Kab./Kota : Kab.Serang Total Skor 185
Tanggal : 28 Agustus 2017 Total EP 590
Surveior : dr. Siti Faizah CAPAIAN
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas Ada SK Ka Puskesmas tentang penetapan
jenis-jenis pelayananan yg disediakan di
5 10 Puskesmas (baik UKP & maupun UKM).
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
Ada informasi tentang jenis-jenis layanan
dan jadwal pelayanan.
dalam bentuk media : brosur, flyer, papan
10 10 pemberitahuan, poster, web dsb.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat. Ada rekam kegiatan menjalin komunikasi
dgn masyarakat. Telusur : Tokoh
masyarakat, Ka Puskesmas, petugas
5 10 (komunikasi Puskesmas dgn masyarakat).
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui Ada bukti dokumen yg berisi hasil-hasil
survei atau kegiatan lainnya. identifikasi kebutuhan & harapan
masyarakat yg dikumpulkan melalui
survei dan/atau kegiatan lain (pertemuan
5 10 dgn toma/LS, SMD, data surveilans).
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada RUK, RPK Puskesmas (& Renstra)
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat TETAPI yg didalamnya BELUM
dengan melibatkan masyarakat dan sektor menunjukkan bahaw perencanaan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi disusun berdasarkan hasil analisis
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kebutuhan masy. Telusur : Ka
Puskesmas, pengelola program, LS,
tokoh masy (proses penyusunan
5 10 perencanaan Puskesmas).
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Ada upaya2 Perencanaan memuat visi,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara misi, fungsi dan tupok Puskesmas.
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, Notulen rapat/Lokmin: Ka Pusk BELUM
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas menjelaskan kembali tentang visi, misi,
fungsi & tupok Puskesmas. Tetapi tidak
semua Staf memahami penyelarasan ini.
5 10
Jumlah 35 60 58.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Ada bukti dilakukannya upaya
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap mendapatkan umpan balik dari
pelayanan Puskesmas masyarakat melalui survei, kotak saran,
keluhan, klaim, pertemuan di Puskesmas
atau di lapangan yg mengundang
pengguna pelayanan untuk memperoleh
umpan balik. Telusur : Toma, sasaran
program, pasien/keluarga pasien (umpan
10 10 balik pelayanan).
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan Ada : 1). SOP identifikasi kebutuhan
masyarakat & tanggap masyarakat
terhadap mutu pelayanan; 2). hasil
identifikasi & 3). analisis umpan balik
masyarakat. Telusur: Tidak semua
pelaksana memahami Proses identifikasi
5 10 ini
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Ada bukti respons terhadap umpan balik
memberikan kepuasan bagi pengguna masyarakat. Telusur : Ke Pusk, PJ
pelayanan. program/upaya, pelaksana, toma, pasien
(upaya-upaya yg telah dilakukan untuk
0 10 menanggapi umpan balik masyarakat).
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Ada hasil identifikasi peluang perbaikan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dan tindak lanjutnya (UKM & UKP).
perbaikan Telusur : Ka Puskesmas, PJ
program/upaya, pelaksana kegiatan
(identifikasi & respons peluangan
5 10 pengembangan pelayanan).
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Ada bukti-bukti inovasi perbaikan
pemenuhan kebutuhan sumber daya program (UKM)/pelayanan (UKP)
dengan metode PDSA / PDCA. Telusur :
Tidak semua tahapan PDSA/PDCA dari
kegiatan tsb mampu dijelaskan dan
0 10 didokumentasikan.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu Ada hasil-hasil perbaikan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan program/pelayanan (melalui siklus
kepada pengguna pelayanan. PDSA/PDCA) ditunjukkan dengan
adanya perbaikan mekanisme kerja
(SOP) dan/atau penggunaan teknologi
untuk perbaikan mutu pelayanan. Telusur
: PJ program, pelaksana (perbaikan dlm
mekanisme kerja / SOP & teknologi
0 10 sebagai hasil inovasi perbaikan).
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada Tim Perencana Tingkat Puskesmas
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan (SK dan Program kerja Tim PTP).
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan Dokumen RUK bandingkan dengan
masyarakat. Renstra Puskesmas (sesuai/tidak).
Renstra Puskesmas mengacu SPM
Kabupaten/Kota dan Renstra pencapaian
SPM Kab/Kota. (Ada proses informasi
Renstra Kab/Kota). Dokumen Eksternal :
SPM Kes Kab/Kota yg menjadi dasar
Renstra Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Ada Kegiatan dalam Dokumen RPK
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Puskesmas sesuai dgn rencana anggaran
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. yg ditetapkan Dinkes. Dokumen External
Pedoman Perencanaan Tingkat
10 10 Puskesmas, Kemenkes RI.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. Ada notulen rapat penyusunan
perencanaan Puskesmas LP & LS :
rencana selaras dengan informasi
kebutuhan & harapan masyarakat serta
visi, misi, tupoksi Puskesmas (antara lain
lokmin internal & eksternal). Telusur :
Ada Pelaksana dan Lintas sektor yang
belum faham penyelarasan dengan visi
0 10 misi ini
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. RUP dan RPK Puskesmas : rencana
terintegrasi baik UKM maupun UKP.
Telusur: Masih ada Pelaksana kegiatan
yang tidak memahami bahwa
Kegiatannya terintegrasi dalam RUK dan
5 10 RPK.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Pada RPK & RUK rencana terintegrasi
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan UKM & UKP, RPK sesuai dengan RUK
Puskesmas. 5 10 dan Renstra pencapaian SPM Puskesmas.
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Ada SOP mekanisme monitoring
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin (mekanisme monitoring melalui : 1).
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai Minlok bulanan; 2). Pertemuan masing-
dengan perencanaan operasional. masing PJ Puskesmas; 3). Telaah
terhadap laporan bulanan; 4). supervisi
Ka Puskesmas thd PJ/pelaksana atau 5).
supervisi PJ thd pelaksana kegiatan.
Telusur: Masih adanya perbedaan
0 10 Persepsi ttg isi dari SOP tsb diatas.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK Penetapan indikator prioritas
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan untuk monitoring dan menilai kinerja.
pencapaian hasil pelayanan. 5 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Ada SOP monitoring, analisis terhadap
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas hasil monitoring dan tindak lanjut
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. monitoring. Telusur : Belum adanya
persamaan persepsi tentang SOP
monitoring, dalam membahas analisa
0 10 hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika Ada Revisi rencana, program kegiatan,
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pelaksanaan program berdasarkan hasil
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan monitoring (lihat mekanisme monitoring
kebijakan pemerintah. pada EP1). Ka Puskesmas, PJ
program/upaya Puskesmas & PJ
pelayanan (revisi rencana berdasarkan
0 10 hasil monitoring).
Jumlah 5 40 12.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Ada SK Ka Puskesmas tentang jenis
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pelayanan yg disediakan Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat (sesuai dengan Peraturan & Perundangan
& Pedoman Kemenkes dan memenuhi
5 10 kebutuhan dan harapan masyarakat).
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Ada Bukti dilakukan sosialisasi tentang
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang jenis-jenis pelayanan pada pengguna
disediakan tersebut. pelayanan. Hasil telusur : Sasaran
program, pasien, keluarga pasien tidak
semuanya faham
ttg jenis layanan yg disediakan.
5 10
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada rekam bukti pemberian informasi LP
program maupun lintas sektoral mendapat & LS tentang tujuan, sasaran, tupoksi
informasi yang memadai tentang tujuan, dan kegiatan Puskesmas. Telusur :
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Sasaran program, masy., pasien, keluarga
Puskesmas pasien, LP & LS ( mereka umumnya
hanya mengerti ttg jenis kegiatan
Puskesmas saja; tidak mengerti ttg
tujuan, sasaran, tupoksi Puskesmas)
0 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap penyampaian informasi kepada
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak masyarakat, sasaran program, LP, LS.
terkait. Telusur : Puskesmas tidak bisa
menunjukkan semua Dokumen Evaluasi
dan tindak lanjut terhadap penyampaian
0 10 informasi tsb dengan jelas dan rinci.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan Ada hasil evaluasi tentang akses thd
petugas yg melayani program dan akses
thd Puskesmas. Telusur : Sasaran
program, pasien, keluarga pasien
(kemudahan menjangkau Pusk)
0 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Ada hasil evaluasi tentang kemudahan
pelayanan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan. Telusur : Sasaran program,
pasien, keluarga pasien
(kemudahan memperoleh pelayanan)
0 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. Ada jadwal pelayanan dan bukti
pelaksanaan. Telusur : Petugas pelaksana
program, pelayanan di Pusk
(pelaksanaan jadual pelayanan)
10 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Telusur : Petugas pelaksana program,
terhadap masyarakat. pelayanan di Puskesmas
(mekanisme penyelenggaraan program,
pelayanan)
5 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap Ada bukti pelaksanaan komunikasi
pelayanan. dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses. Telusur : Masih ada
perbedaan persepsi antara Petugas
pelaksana program dan pemberi
pelayanan di Pusk ttg Strategi
komunikasi tsb.
5 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada media komunikasi yg disediakan dan
dan pelaksana untuk membantu pengguna rekam bukti adanya komunikasi
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai masy./pengguna pelayanan dengan
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pengelola dan/atau pelaksana. Telusur:
Rekam bukti adanya komunikasi antara
Pelanggan dan pelaksana pelayanan
kurang lengkap dan memerlukan waktu
5 10 cukup lama utk dihadapkan ke Surveior
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 10 10 Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. Telusur : Penanggung jawab
program/upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan
(proses/cara penyusunan jadwal &
memperoleh kesepakatan dgn
pengguna/masyarakat)
0 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai dengan jadwal.
Telusur : Pelaksana program, pelayanan
di Puskesmas (pelaksanaan program
0 10 sesuai dengan jadwal)
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Ada SOP Koordinasi dan integrasi
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan program dan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan penyelenggaraan pelayanan (Dokumen
pelayanan. Eksternal : Pedoman minlok, Kemenkes
RI). Telusur : Lintas Sektor kurang
memahami program & pelayanan di
0 10 Puskesmas.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada bukti pendokumentasian prosedur
kegiatan didokumentasikan. dan pencatatan kegiatan. Telusur :
Pelaksanaan pendokumentasian prosedur
dan pencatatan kegiatan masih ada yang
tercecer; sehingga Pengambilan
Dokumen kembali memerlukan waktu
yang relative lama.
0 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut
spesifik yang ada dalam proses terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan pelayanan
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi di Puskesmas. Dokumen hasil kajian thd
dan pencegahan agar tidak terulang kembali masalah-masalah spesifik dlm
penyelenggaraan program dan pelayanan
di Puskesmas. Telusur : Tidak semua
pelaksana memahami proses identifikasi,
kajian, tindak lanjut masalah-masalah
spesifik terkait penyelenggaraan program
dan pelayanan di Puskesmas).
0 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada hasil kajian dan tindak lanjut
yang potensial terjadi dalam proses terhadap masalah-masalah potensial
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan terjadi dalam penyelenggaraan
upaya pencegahan. pelayanan. Telusur : Kurang tertibnya
pelaksana mencatat masalah2 potensial
sehingga belum semuanya masuk dalam
proses identifikasi, kajian, tindak lanjut
masalah-masalah potensial yang mungkin
terjadi.
0 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. Puskesmas serta tindak lanjutnya.
Pelaksanaan program dan pelayanan di
Puskesmas (monitoring pelaksanaan
0 10 kegiatan dan pelayanan Puskesmas)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan Ada bukti pemberian informasi kegiatan
pihak terkait. program dan pelayanan Puskesmas
kepada masyarakat. Ada Dokumen hasil
evaluasi pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten. Telusur :
Informasi diberikan tidak secara terus
0 10 menerus.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Adanya bukti2 Perbaikan Alur kerja
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi dalam pelaksanaan dan pelayanan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan Puskesmas; hanya sayangnya tidak
dirasakan oleh semua pengguna layanan
Puskesmas
0 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Ada bukti pelaksanaan konsultatif antara
membutuhkan pelaksana dan pimpinan atau PJ
program/pelayanan. Telusur : Pelaksana
program & pelayanan di Puskesmas
(kesempatan konsultasi dalam
0 10 pelaksanaan program dan pelayanan).
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan program. Telusur : Pelaksana program &
pelayanan di Puskesmas (koordinasi
5 10 dalam pelaksanaan program).
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP tentang penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga program untuk masing-masing UKM
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, Puskesmas, SOP untuk penyelenggaraaan
tidak terjadi penyimpangan maupun pelayanan klinis, SOP tentang tertib
keterlambatan. adminsitratif, pemanfaaat teknologi
(bila dimungkinkan) untuk mempercepat
proses pelayanan maupun untuk
meminimalkan kesalahan , misalnya
penggunaan teknologi informasi.
Telusur : Untuk kegiatan dengan
dukungan tehnology belum jelas
contohnya
10 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas Telusur : Penanggung Jawab
program/upaya Puskesmas, pelaksana
kegatan (dukungan Kepala Puskesmas
dalam pelaksanaan kegiatan program dan
10 pelayanan di Puskesmas).
Jumlah 15 110 13.64%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP untuk menerima keluhan dan
keluhan dan umpan balik dari pengguna umpan balik dari masyarakat, penguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan, media komunikasi yg
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya disediakan untuk sampaikan umpan balik.
Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti Ada hasil analisis dan rencana tindak
lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
Telusur : Tidak semua pemberi layanan
di Puskesmas mengetahui jenis2 keluhan
5 10 yang masuk.
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan
dan umpan balik. Telusur ke pelayanan di
Puskesmas : Adanya keluhan karena
ketidak-tahuan keluarga Pasien tentang
5 10 Prosedur Pelayanan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan; tetapi tidak ada umpan balik
5 10 yang pasti kepada pemberi keluhan..
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan dan Penanggung Jawab Program /
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Pelayanan.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada Kebijakan Perencanaan Puskesmas
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya & Evaluasi Kinerja menyebutkan fokus
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja adalah untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM
maupun UKP. Telusur : Ka Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelayanan (Fokus penilaian kinerja dalam
upaya peningkatan kinerja ~ hasil PKP)
10 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja Ada Kebijakan perencanaan Puskesmas
dan penilaian kinerja menyebutkan
Indikator-Indikator yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja. Telusur : Ka
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana (Indikator-
Indikator yang digunakan untuk penilaian
0 10 kinerja~PKP, SPM, Mutu).
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada Penetapan tahapan untuk mencapai
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai target bulanan; triwulan; semesteran dan
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas setahun. (Ada pelaksana program yang
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas tidak mengerti bagaimana cara dan
Kesehatan Kabupaten/Kota manfaat penetapan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas tsb)
0 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan Ada rencana monitoring dan penilaian
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya kinerja, hasil dan tindaklanjutnya secara
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas periodik (notulen lokmin, hasil supervisi,
buku kegiatan petugas, evaluasi semua
progam). Telusur: Ada Pelaksana
program dan pelayanan yang belum
memahami realisasi target2 tersebut
0 10 sebagai indikator Pencapaian Kinerja dia
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait Ada hasil penilaian kinerja dan distribusi
hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait. Telusur : Lintas Sektor kurang
faham ttg Umpan balik hasil penilaian
0 10 kinerja .
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Ada hasil perbandingan data kinerja
dilakukan juga kajibanding terhadap standar dan kajibanding dengan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya.
Telusur: Ada perbandingan data kinerja
dengan data kaji banding tetapi Tindak
0 10 lanjutnya Tidak Jelas
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada rekam tindak lanjut penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk upaya perbaikan kinerja .
Puskesmas Telusur : Tidak semua hasil Penilaian
0 10 Kinerja sudah ditindak lanjuti
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada RUK yang memuat data dan analisis
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja. Telusur : Masih ada
pelaksana yang belum memahami bahwa
hasil Penilaian Kinerja digunakan utk
perencanaan Puskesmas periode
berikutnya
0 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada Laporan Penilaian Kinerja dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan tindak lanjut kepada Dinkes Kab/Kota.
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 185

Total EP 590
CAPAIAN 31.36%
31.36%
REKOMENDASI
SK Kapus u jenis pelayanan harus mencakup

pelayanan UKM dan UKP
kelengkapan dokumen : Persiapan keg menjalin

komunikasi,pelaksanaan dan evaluasi harus
tergambar jelas
kelengkapan dokumen : Persiapan keg menjalin

komunikasi,pelaksanaan dan evaluasi harus
tergambar jelas
renstra belum ada,

Upaya-upaya perencanaan harus sesuai dg visi misi
dan renstra
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas PETIR
Kabuaten/Kota Kab. Serang
Tanggal 28-Aug-17
Surveior dr. H. Hendi FZ
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
0
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 30
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
0
Jumlah 20

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
5
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
5
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut 5
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
0
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
0
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
0
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
0
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
5
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
10
Jumlah 25

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
5
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 5
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 5
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 0
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 0
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
0
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 0
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 10
Jumlah 10

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 5
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
0
Jumlah 10

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
5
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 0
Jumlah 5

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
5
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
0
Jumlah 5

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
0
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
0
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 0
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
5
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 5
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
0
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
5
Jumlah 10

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
5
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
5
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. 0
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 5
Jumlah 15
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. 0
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
5
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
5
Jumlah 10

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
5
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
5
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 0
Jumlah 10

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi. 0
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 5
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
0
Jumlah 15

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
5
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
0
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
5
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
0
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
5
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 5
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
0
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. 0
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
0
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
5
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
0
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
0
Jumlah 5

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas 0
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
0
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
0
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
0
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 0
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
0
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 5
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
0
Jumlah 35

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
5
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
0
Jumlah 35

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
0
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
5
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 5
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 5
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. 0
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
0
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
0
Jumlah 10

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
0
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
5
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
5
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 5
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
0
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 0
Jumlah 5

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 5
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
5
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 5
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
5
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
5
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 5
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 5
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 0
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 55
Total Skor 450

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Total Skor 450

Total EP 1210
CAPAIAN
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas didirikan th 1982, ada tambahan gedung
baru berlantai 2. Belum ada bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas. (Bonus)
10
Belum ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

10 pendirian Puskesmas. (Bonus)
Belum ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk

10 dan ketersediaan pelayanan (Bonus)
10 Ada (445.4/05/2013 )
40 75.00%
SKOR Maksimal
Telusur : Bangunan fisik Puskesmas adalah bangunan
10 permanen.
Telusur : Bangunan fisik Puskesmas tidak bergabung
10 dengan tempat tinggal dan unit kerja lain.
Telusur : Bangunan fisik Puskesmas (persyaratan
lingkungan yang sehat bangunan Puskesmas). Sebagian
10 besar pintu masih terbuka kedalam.
30 66.67%
SKOR Maksimal
Telusur : Pelayanan Puskesmas (ketersediaan pelayanan
dan kemudahan akses). Gudang tidak ada. Sedangkan
10 ruang2 pelayanan sangat sempit/kecil
Ada Denah Puskesmas. Telusur : Tata ruang
(kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan
kenyamanan). Terasa masih ada ruang pelayanan yang
10
masih jauh dari ruang tunggu
Telusur : Pengaturan ruang (apakah mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, & usia
10 lanjut) handrail, ram dll.
30 50.00%
SKOR Maksimal
Telusur : Prasarana Puskesmas (pemenuhan kebutuhan
sesuai persyaratan) : 1. Sistem penghawaan (ventilasi
alami 15% luas lantai, ventilasi mekanik). 2. Sistem
pencahayaan alami/buatan 200 lux, 300 lux, 100 lux
(luxmeter). 3. Sistem pengendalian kebisingan: Belum
pernah diperiksa dg alat yang spesifik. walaupun sudah
memiliki Alat test Cahaya. tetapi belumdilatih untuk
memakainya.
10
Ada jadwal pemeliharaan; dokumen, stiker dll bukti
pelaksanaan pemeliharaan. Telusur : Pelaksana
10 Pemeliharaan (jadwal & pelaksanaan pemeliharaan).
Ada bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan
prasarana Puskesmas); Hasil monitoring (kartu
monitoring). Telusur : Pelaksana monitoring
pelaksanaan pemeliharaan tidak bisa menjelaskan tata
cara Monitoring yang dilaksanakan dengan detail.
10
Ada bukti monitoring (fungsi prasarana Puskesmas).
Telusur : Ka Puskesmas, Pelaksana Pemeliharaan
10 (monitoring fungsi prasarana yg ada).
Ada bukti tindak lanjut monitoring. Telusur ke Kepala
Puskesmas, Pelaksana Pemeliharaan: Tidak semua hasil
Monitoring ditindak lanjuti .
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis
(UKP dan UKM).
10
Ada jadwal pemeliharaan; bukti pelaksanaan
pemeliharaan. Telusur : Dokumen2 Jadwal dan
pelaksanaan pemeliharaan alat medis & non medis
tercampur. Sehingga tidak bisa menentukan apakah
Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai/tidak sesuai dengan
Perencanaan Pemeliharaan
10
Ada bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan alat
medis & non medis); hasil monitoring. Telusur :
Pelaksanaan monitoring pemeliharaan alat medis & non
10
medis kurang efektif.
Ada bukti pelaksanaan monitoring thd fungsi alat medis
dan non medis. Telusur : Tidak semua Staf Puskesmas
10 mengerti tentang cara monitoring fungsi alat medis .
Ada bukti tindak lanjut (hasil monitoring). Telusur :
10 Tidak semua hasil Monitoring ditindak lanjuti
Ada daftar alat yang perlu dikalibrasi, jadual dan bukti
pelaksanaan kalibrasi. Telusur : Dokumen daftar alat
yang harus dikalibrasi dan rencana pelaksanaan
10
Kaliberasi kurang lengkap dan detail.
Ada bukti ijin peralatan yang memerlukan izin (contoh :
Ro, Incenerator, IPAL). Telusur : PJ alat medis dan PJ
alat non medis (perizinan alat-alat yg memerlukan izin).
10
70 35.71%
SKOR Maksimal
Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas : Kepala
10 Puskesmas adalah Tenaga Kesehatan.
10 Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
10 Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
Ada profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
Puskesmas. Telusur : Kepala Puskesmas (Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan
persyaratan).
10
40 50.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti analisis kebutuhan tenaga. Telusur : Kepala
10 Puskesmas (analisis kebutuhan tenaga).
Ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
10 yang ada.
Ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan
dan tindak lanjut (surat usulan). Telusur : Kesesuaian
10
kebutuhan tenaga
Ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada.
10
Ada bukti surat izin tenaga medis, keperawatan, tenaga
kesehatan lainnya (SIKP, SIPB, STR, dll).
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
Ada SO Puskesmas yg ditetapkan dengan SK Kadinkes
10 Kab/Kota.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
10 Penanggungjawab program Puskesmas.
Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi. Telusur : Masih
ada Penanggung jawab program / upaya dan pelaksana
Puskesmas yang belum faham alur komunikasi dan
10
koordinasi.
30 33.33%
SKOR Maksimal
Ada Uraian Tugas dan kewenangan Kepala Puskesmas,
PJ Program dan pelaksana kegiatan.
10
Telusur pemahaman uraian tugas dan kewenangan: Ada
karyawan yang tidak faham terhadap uraian tugasnya.
10
Ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas. Telusur :
10 Ada pelaksanaan uraian tugas yang tidak dievaluasi.
30 16.67%
SKOR Maksimal
Ada bukti evaluasi terhadap SO (Struktur Organisasi).
Telusur : Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program / upaya Puskesmas (kajian terhadap SO
Puskesmas).
10
Ada bukti tindak lanjut kajian SO, berupa usulan ke
Dinkes Kab/Kota. Telusur : Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program / upaya Puskesmas (tindak
10
lanjut hasil kajian SO).
20 25.00%
SKOR Maksimal
Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, PJ
program, dan pelaksanaan kegiatan (Dokumen eksternal
: Pedoman tentang standar kompetensi tenaga kesehatan
10
yaitu Permenkes No. 75 th 2014 dan buku standar
Puskesmas).
Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, PJ
Program dan pelaksana kegiatan. Telusur : Tidak semua
10
mengerti tentang standart kompetensi tersebut
Ada pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
10
Ada kelengkapan file kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang update.
10
Ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan
kompetensi (STPPL, sertifikat pelatihan, dsb.). Telusur :
Tidak semua mengerti tentang hal ini; hanya menunggu
10
penunjukan dari Dinas Kab.
Tidak ada bukti yang lengkap ttg evaluasi dan tindak
lanjut penerapan hasil pelatihan. Telusur : Tidak semua
10 penerapan hasil pelatihan dievaluasi.
60 33.33%
SKOR Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, PJ
Program & pelaksana kegiatan yg baru.
10
Ada kerangka acuan program orientasi; bukti
pelaksanaan kegiatan orientasi. Telusur ke Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program / upaya
Puskesmas, pelaksana : pelaksanaan kegiatan orientasi
dilaksanakan, tetapi terkesan Tidak ada Kurukulum
yang baku..
10
Ada SOP untuk mengikuti seminar (dan kesempatan
meninjau pelaksanaan di tempat lain), pendidikan dan
pelatihan. Telusur ke Pelaksana: Masih ada Pelaksana
yang beranggapan bhw peluang mengikuti kegiatan
seminar, meninjau pelaksanaan di tempat lain, diklat
amatlah sulit atau tidak mempunyai Peluang.
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan &
tata nilai Puskesmas. Telusur : Kepala Puskesmas
(Dokumen proses penyusunan).
10
Ada SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata

nilai Puskesmas. Telusur : Ada sasaran program, tokoh
masyarakat yang belum faham tentang visi, misi, tujuan
10 & tata nilai Puskesmas.
Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang
tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan. Telusur : Pelaksana, sasaran program, tokoh
masyarakat (peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan).
10
Ada SOP tentang penilaian kinerja yg mencerminkan
kesesuaian terhadap visi misi, tujuan & tata nilai
Puskesmas. Telusur : Ada Pelaksana, sasaran program,
tokoh masyarakat yang belum mengerti hubungan
antara penilaian kinerja dan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
10
40 25.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan
Kepala Puskesmas kepada PJ; PJ kepada pelaksana, baik
melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif.
Telusur : Pelaksana program dan kegiatan (pelaksanaan
pengarahan dan dukungan pimpinan).
10
Ada SOP penilaian kinerja, Dokumen bukti penilaian
kinerja. Telusur : Pelaksana program dan kegiatan
10 (pelaksanaan penilaian kinerja).
Ada Struktur organisasi tiap program.
10
Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
10 pencatatan & pelaporan.
40 37.50%
SKOR Maksimal
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas, PJ program dan
pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. Telusur:
Masih ada staf yang tidak mengerti arti fasilitator
10 Pembangunan berwawasan kesehatan
Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan
dan pelaksanaan program Puskesmas. Telusur : Tidak
semua pelaksana mengerti pelaksanaan SOP
10
pemberdayaan masyarakat ini.
Ada SOP komunikasi dengan sasaran dan mayarakat

tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas. Telusur : Masih banyak Sasaran program,
tokoh masyarakat yang tidak mengerti tentang
10 peyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas).
30 33.33%
SKOR Maksimal
Ada SOP penilaian akuntabilitas PJ program dan
pelayanan; Dokumen Kerangka Acuan/pedoman
penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan;
Dokumen instrumen penilaian akuntabilitas PJ program
dan PJ pelayanan. Telusur : Ada Pelaksanan penilaian
akuntabilitas dengan bukti dokuman kurang lengkap.
10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang pendelegaian
wewenang dengan kriteria yang jelas; Dokumen SOP
pendelegasian wewenang dari Pimpinan dan/atau PJ
upaya Puskesmas kepada pelaksanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas. Telusur : PJ program/upaya
Puskesmas dan pelayanan dan pelaksanaa kegiatan
program (pendelegasian wewenang).
10
Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana

kepada atasan PJ program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja. Telusur : Ada laporan umpan
10 balik pelaksanaan program kepada pimpinan).
30 33.33%
SKOR Maksimal
Ada hasil lokakarya mini LP dan LS yang membahas
identifikasi dan dan peran pihak-pihak terkait dalam
10 penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
10 Ada uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
Ada SOP dan bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Telusur: Masih
ada pihak2 terkait yang tidak merasa terkait dengan
10 tugas pelayanan Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut. Telusur ke PJ program/upaya Puskesmas
dan PJ pelayanan: Ada pelaksanaan evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut, tetapi dengan dokumen yang
masih belum lengkap dan rinci.
10
40 37.50%
SKOR Maksimal
Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas. Dokumen
pedoman pelayanan Puskesmas. Dokumen
10 pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan program.
Ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk
masing-masing upaya Puskesmas; tetapi terkesan belum
disosialisasikan ke Pelaksana masing2 Upaya/kegiatan
10
itu sendiri.
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya

Puskesmas. Telusur: Masih ada Staf yang belum fahan
dengan SOP Pelaksanaan kegiatan yang menjadi
10 tugasnya.
Ada SK pengendalian dokumen, Pedoman pengendalian
dokumen. SOP pengendalian dokumen, SOP
pengendalian rekaman. Telusur: Masih ada Dokumen
10 yang sulit diketemukan kembali
Ada panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
10 acuan dan SOP.
50 40.00%
SKOR Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
(komunikasi internal dapat dilakukan melalui lokakarya
mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi maupun
10
koordinasi).
10 Ada SOP komunikasi internal
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
Telusur : PJ program/upaya Puskesmas dan PJ
pelayanan dan pelaksana kegiatan program (proses
10
kegiatan komunikasi internal).
Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

10 internal; tetapi tidak lengkap dan rinci .
Ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
Internal; tetapi tidak semua rekomendasi ditindak lanjuti
10 secara tuntas.
50 20.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan.
10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan

manajemen risiko; Dokumen panduan manajemen
risiko. Dokumen hasil pelaksanaan manajemen risiko :
identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko:
Semua ada. Telusur : Masih banyak yang belum
dilaksanakan karena masih ada staf yang kurang faham
10 pelaksanaan manajemen risiko.
Hasil kajian terhadap gangguan/dampak negatif: Ada.
Telusur : Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak
negatif terhadap lingkungan & pencegahannya Tidak
semuanya dilaksanakan.
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
Ada Identifikasi jaringan & jejaring fasyankes yang ada
di wilayah kerja.
10
Ada program pembinaan jaringan & jejaring fasyankes,
jadual, & penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan.
Telusur : Kepala Puskesmas, PJ upaya Puskesmas & PJ
pelayanan (program pembinaan jaringan & jejaring
10 fasyankes).
Ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan &
jejaring. Telusur : Diakui kadang2 Pembinaan
dilaksanakan tidak sesuai dengan Perencanaan
10
Ada rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan. Telusur :
Tindak lanjut hasil pembinaan jaringan & jejaring
10 kurang lengkap.
Dokumentasi rekam pelaksanaan pembinaan jaringan
dan jejaring dan pelaporannya ada tapi kurang lengkap.
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
Telusur : Kepala Puskesmas, PJ program/upaya
Puskesmas & PJ pelayanan & pelaksana (keterlibatan
dalam perencanaan, penggunaan, monitoring
penggunaan anggaran).
10
Ada SK Ka Puskesmas tentang pengelola keuangan,
10 uraian tugas dan tanggung jawab.
Ada panduan peggunaan anggaran dan Pedoman
Pengelolaan Keuangan sesuai dengan jenis dana yg
tersedia di Puskesmas. Tetapi tidak semua staf
10 keuangan memahami dengan cermat.
10 Ada panduan pembukuan anggaran.
10 Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

Ada hasil audit kinerja pengelola keuangan. Telusur :
Proses audit kinerja pengelola keuangan tidak didukung
10 dengan dokumen secara lengkap.
60 58.33%
SKOR Maksimal
Ada SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola
10 keuangan.
Ada SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola
10 keuangan.
Ada panduan pengelolaaan keuangan. Dokumen rencana
anggaran. Dokumen proses pengelolaan keuangan.
Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinkes Kab/Kota. Telusur : Tidak semua
Pengelola Keuangan memahami pelaksanaan
pengelolaan keuangan dan penyusunan rencana
anggaran Puskesmas.
10
Ada laporan dan pertanggung jawaban keuangan.
Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan
10 program dari Dinkes Kab/Kota.
Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut dari audit
pengelolaan keuangan. Telusur : Kepala Puskesmas,
pengelola keuangan (proses audit dan tindak lanjut audit
10
keuangan).
50 70.00%
SKOR Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi
di Puskesmas; dan SK pengelolaan informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab.
10
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data. Telusur : Tidak semua Staf
Puskesmas mengerti SOP ini
10
10 Ada SOP analisis data.

SOP pelaporan dan distribusi informasi. Telusur : Tidak
semua Staf memahami prosedur Pelaksanaan pelaporan
10 dan distribusi informasi.
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan
10 data dan informasi yang jelas dan terinci.
50 30.00%
SKOR Maksimal
Ada SK tentang hak & kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster, media informasi lainnya tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskemas.
10
Tokoh masyarakat dan keluarga pengguna jasa
Puskesmas telah menerima Brosur, leaflet, dan melihat
poster tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskemas. Telusur: Tidak tersedia
Staf yang cukup dan trampil di Loket atau di Puskesmas
yang mampu dan sempat menjelaskan Hak dan
10 Kewajiban ini secara rinci.
Ada SK untuk pemenuhan hak dan kewajiban pengguna

dan Dokumen SOP untuk pemenuhan hak dan
kewajiban pengguna. Telusur : Tidak semua staf
memahami secara utuh SOP Pemenuhan hak dan
10 kewajiban pengguna jasa Puskesmas.
30 33.33%
SKOR Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal yg berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan upaya dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas. Telusur : Kepala Puskesmas, PJ
Program/Upaya Puskesmas & PJ pelayanan, pelaksana
(pelaksanaan aturan main).
10
Masih banyak Staf tidak mampu menjelaskan secara
menyeluruh bahwa peraturan internal (code of conduct)
10 sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas.
20 0.00%
SKOR Maksimal
Ada SK tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian
kerja sama dengan pihak ke tiga. Dokumen SK
10
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja.
Ada kontrak / perjanjian kerjasama dengan pihak ke
tiga. Dokumen eksternal : Perpres No 70/2012.
10
Ada Dokumen kontrak / perjanjian kerjasama dengan
pihak ke tiga memuat: 1). kegiatan yg harus dilakukan;
2). peran & tanggung jawab masing-masing pihak; 3).
personil yg melaksanakan kegiatan; 4). Kualifikasi; 5).
Indikator & standar kinerja; 6). masa berlaku; 7). Bila
terjadi perbedaan pendapat & PHK.
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Ada Kejelasan indikator dan standar kinerja dalam
10 dokumen kontrak atau perjanjian kerjasama.
Ada bukti pelaksanaan monitoring pihak ke tiga
berdasar kontrak atau perjanjian kerja sama. Telusur :
Pelaksana tidak bisa menjelaskan dengan data/ dokumen
yang lengkap ttg hasil Monitoring kinerja pihak ketiga.
10
Tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring yang
10 lengkap dan rinci.
30 16.67%
SKOR Maksimal
Ada SK dan uraian tugas serta tanggungjawab pengelola
10 barang.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan UKP dan

10 UKM, tetapi kurang rapi.
Ada program pemeliharaan (jadwal pemeliharaan).
Dokumen bukti pelaksanaan program pemeliharaan
10 (daftar pelaksanaan).
Pelaksanaan pemeliharaan tidak bisa dibuktikan sesuai
10 dengan jadwal yang sudah direncanakan
Telusur : Tidak ada Gudang tempat penyimpanan baik
ketersediaan tempat dan pemenuhan persyaratan
10 penyimpanan.
Ada SK PJ kebersihan lingkungan Puskesmas dan
Dokumen program kerja kebersihan lingkungan
10 Puskesmas.
Telusur : Pelaksanaaan program kerja tidak bisa
10 dibuktikan apakah sesuai/tidak dengan program kerja.
Ada SK Pj Kendaraan dan Dokumen program kerja
10 perawatan kendaraan roda empat & roda dua.
Telusur : Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
10 program kerja.
10 Ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
100 55.00%
37.19%
37.19%
REKOMENDASI
BAB.III. Pening
Puskesmas PETIR
Kab/ Kota Kab. Serang
Tanggal 28-Aug-17
Surveior drg. Agus Sukmayadi

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 0
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas. 0
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan. 0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
0
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
5
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
0
Jumlah 5

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
0
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
0
Jumlah 5

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 5
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan. 5
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
5
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. 5
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 5
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
0
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 0
Jumlah 5

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
0
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
0
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
5
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
5
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
0
Jumlah 10
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 5
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 5
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
5
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 5
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
5
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 5
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 0
Jumlah 30
Total Skor 95
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Total Skor 95
Total EP 320
CAPAIAN

Ada SK PJ manajemen mutu
10
Ada sk tt penanggungjawab manajeman mutu upt.. Dan ada
uraian tugas dan tanggungjawab pengendali manajemen mutu..
10 Ada bagan struktur tim manajmen mutu per 2017
Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Telusur : Ada Staf yang masih tidak faham terhadap Pedoman
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu (disusun
bersama). Telusur : Kurangnya pemahaman Staf Puskesmas
tentang Pedoman Mutu yang harus sesuai dengan Visi, misi dan
10
tujuan Puskesmas.
Ada bukti komitmen bersama seluruh jajaran Puskesmas untuk
meningkatkan mutu & kinerja: (pernyataan tertulis, foto).
Telusur : Ada Staf baik di UKM maupun UKP yang masih
10
belum membuat dokumen secara lengkap
50 40.00%
SKOR Maksimal
Ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas tahun 2017. Tetapi RTL dari Evaluasi hasil
kegiatan 2016 yang dijadikan dasar Penyusunan Rencana
Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas di tahun2017
tidak bisa disajikan dengan lengkap dan hanya difahami 1 staf
saja.
10
Ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu & kinerja.
Dokumen notulen tinjauan manajemen. Tapi pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu & kinerja Tidak diikuti secara
keseluruhan (Total ) Staf baik di UKP: Penyusunan rencana
program mutu klinis (UKP); dan dokumen monitoring thp
ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan (UKM).
10
Ada SOP pertemuan tinjauan manajemen (untuk membahas
VIII macam kegiatan). Telusur ke Kepala Puskesmas, PJ
manajemen mutu: Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
hanya membahas: I. umpan balik pelanggan, II. keluhan
pelanggan, III. hasil audit internal, IV. hasil penilaian kinerja,
VIII. rekomendasi untuk perbaikan. Dokumen hasil-hasil
pertemuan dan rekomendasi terasa tidak lengkap.
10
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,
bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut: Belum dilaksanakan
10 sepenuhnya.
40 12.50%
SKOR Maksimal
Telusur ke Pimpinan puskesmas, PJ Program/ Upaya
Puskesmas, pelaksana: Masih banyak PJ Program/ Upaya dan
Pelaksana yang belum memahami peran masing-masing dalam
10
peningkatan mutu & kinerja.
Ada identifikasi pihak-pihak terkait (yg terlibat & berperan
aktif dalam peningkatan mutu & kinerja Puskesmas) dan peran
masing-masing. Telusur ke Pimpinan puskesmas, PJ Program/
Upaya Puskesmas, pelaksana: Masih ada pihak terkait yang
belum mengerti ttg Keterlibatannya dalam peningkatan mutu
dan kinerja Puskesmas.
10
Ada notulen rapat atau catatan penjaringan aspirasi atau ide-ide
dari pihak terkait untuk perbaikan. Dokumen rencana program
perbaikan mutu, dan Dokumen bukti pelaksanaan perbaikan
mutu. Telusur : Ada tindak lanjut ide-ide peningkatan mutu,
tetapi tidak didukung Dokumen yang lengkap dan runtut..
10
30 16.67%
SKOR Maksimal
Ada Laporan kinerja, Dokumen analisis data kinerja. Telusur:
10 Masih adanya data2 kinerja yang tertinggal
Ada SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal.
Pelatihan tim audit internal. Dokumen program kerja audit
internal. Telusur : Terasa belum semua sasaran Audit Internal
10
sempat dikerjakan.
Ada Laporan hasil Audit Internal yang diumpan balikkan ke
Pimpinan Puskesmas dan PJ Mutu dll tapi perlu perbaikan dan
perencanaan audit internal diperhatikan dengan prinsip 3H + 1
P
10
Ada laporan tindak lanjut temuan audit internal perlu dilakukan
10 perbaikan
Tidak ada bukti melakukan rujukan ke Dinkes atau pihak lain
yg berkompeten (jika Puskesmas tidak dapat menyelesaikan
10 rekomendasi audit internal).
50 40.00%
SKOR Maksimal
Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
10 Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan survei/FGD atau kegiatan-kegiatan
forum-forum pemberdayaan masyarakat; tetapi staf tidak
mampu menjelaskan dengan baik karena kurang lengkapnya
10
Dokumen
Ada analisis dan tindak lanjut terhadap asupan. Dokumentasi
10
Proses mengumpulkan asupan, menganalisa dan tindak
lanjutnya terasa kurang Lengkap dan Cermat
30 16.67%
SKOR Maksimal
Sudah ada SK ttg penetapan indikator mutu dan kinerja, data
hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja, namun baru
sebagian hasil Indikator mutu yang dikumpulkan dan belum
10
dikumpulkan secara priodik
Telusur : Ada pelaksana yang belum memahami bahwa
Peningkatan Kinerja Pelayanannya adalah akibat adanya upaya
perbaikan mutu & kinerja Penyelenggaraan Pelayanan dia
10
sendiri.
Ada SOP tindakan korektif. Telusur ke Kepala Puskesmas, PJ
manajemen mutu, pelaksana: Masih banyak yang belum
dianalisis masalah mutu/hasil yg tidak sesuai & belum
10
menjalankan tindakan korektif yang sudah disepakati.
Ada SOP tindakan preventif. Telusur ke Kepala Puskesmas, PJ
manajemen mutu, pelaksana: Masih banyak yang belum
dianalisis masalah mutu/hasil yg tidak sesuai & belum
10
menjalankan tindakan Prefentif yang sudah disepakati.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesuai. Telusur : Terbukti masih ada yang belum di Tindak
lanjuti; terhadap hasil yang tidak sesuai, baik di UKM maupun
di UKP.
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
Rencana kaji banding pelaksanaan pelayanan di Puskesmas ada
10 tapi belum lengkap
Instrumen kaji banding ada tapi masih kurang lengkap, perbaiki
instrument lebih terlihat apa yang akan dilakukan pada saat kaji
10 banding
Perencanaan kaji banding dilakukan oleh masing - masing unit
belum ada koordinasi antar program dan unit pelayanan
10
Sudah ada hasil analisis untuk kaji banding hanya saja masih
10 belum jelas dan perlu perbaikan
Ada rencana tindak lanjut kaji banding hanya pada masing -
masing tim admen, UKM dan UKP (masih mengacu pd pokja
10 akreditasi)
Pelaksanaan tidak lanjut hasil kaji banding belum sepenuhnya
terlaksana dengan baik dan belum dilengkapi dengan bukti
10 pelaksanaan
Tidak ada evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
10 banding.
70 42.86%
29.69%
29.69%
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesma
Puskesmas PETIR
Kab./Kota Kab. Serang
Tanggal 28-Aug-17
Surveior Hotlan P
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
10
Jumlah 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
5
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
5
Jumlah 35

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 5
Jumlah 45

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. 5
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. 0
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 0
Jumlah 15

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
5
Jumlah 40

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
5
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
5
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 10
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
5
Jumlah 45

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. 10
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. 5
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. 5
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 5
Jumlah 35
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. 10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 5
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
5
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. 5
Jumlah 45
Total Skor 410

Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Total Skor
410
Total EP
530
CAPAIAN
Sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok, dan sasaran, dalam bentuk SMD, SK
tim SMD sudah dibuat, bukti pertemuan sudah ada, seperti
undangan, daftar hadir pertemuan, dan notulen rapat.
10
Sudah dibuat KAK kegiatan, metode dan instrumen, serta

analisis kebutuhan masyarakat sasaran, tetapi bukti proses
penyusunan belum dapat dibuktikan dilakukan oleh PJ UKM
dan pelaksana UKM
10
Catatan hasil identifikasi sudah ada, dicatat dan dan dianalisa
sebagai masukan dan rekomendasi untuk penyusunan
kegiatan, tetapi belum ada bukti tertulis bahwa digunakan
10
untuk menyusun rencana kegiatan
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan jenis-jenis kegiatan

UKM sudah dibuat bersama PJ UKM, tetapi belum
seluruhnya berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat
10
Kegiatan UKM sudah dikomunikasikan kepada masyarakat
maupun sasaran melalui pertemuan, tetapi pertemuan
tersebut belum seluruhnya dilengkapi dengan bukti-bukti
seperti undangan, daftar hadir, notulen dan rekomendasi
10 hasil rapat/pertemuan.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor, sudah
dilakukan melalui pertemuan tingkat Kecamatan, tetapi tidak
dalam pertemuan khusus membahas UKM, tetapi masuk
dalam kegiatan Loakarya Tribulanan, serta dokumen
pendukung pertemuan belum seluruhnya bisa perlihatkan,
10 terutama pertemuan di kecamatan dan desa/kelurahan.
Sudah disusun rencana kegiatan untuk tiap UKM, dalam
bentuk RPK, tetapi penyusunannya masih belum seluruhnya
sesuai dengan hasil pertemuan lintas program/lintas sektor .
10
70 100.00%
SKOR Maksimal
Sudah dibuat Kerangka Acuan umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
10
Hasil identifikasi sudah didokumentasikan dan dianalisa,
dalam bentuk maktriks, tetapi pemahaman tentang proses
analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi umpan baik belum
10
baik
SOP pembahasan umpan balik sudah dibuat, tetapi
dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan, belum dilakukan sesuai SOP yang
dibuat, yaitu dilakukan bersama Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor.
10
Ada hasil identifikasi yang digunakan untuk perbaikan
rencana dan pelaksanaan kegiatan, tetapi PJ UKM belum bisa
memperlihatkan bukti perbaikan dari rencana pelaksanaan
10
kegiatan
Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana dan pelaksanaan kegiatan
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
Sudah melakukan identifikasi masalah pelaksanaan kegiatan

UKM, perubahan regulasi, dan pengembangan teknologi dan
perubahan pedoman
10
Sudah melakukan peluang inovatif untuk perbaikan

pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan atau
menyesuaikan perkembangan teknologi, regulasi maupun
pedoman
10
Sudah ada pembahasan peluang inovatif untuk perbaikan

melalui forum komunikasi atau pertemuan dengan
masyarakat,lintas program-lintas sektor
10
Sudah melakukan perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

terhadap Inovasi UKM
10
Sudah ada komunikasi tentang pelaksanaan kegiatan dan
evaluasi inovasi kepada lintas program-lintas sektor dan
dinas kesehatan
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
Jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan sudah
10 disusun
Sudah ada data pelaksana UKM yang kompeten

10
Jadwal kegiatan sudah diinformasikan kepada masyarakat
10 dan sasaran
Sudah ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
10 jadwal yang ditetapkan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
10 kegiatan sudah disusun
50 30.00%
SKOR Maksimal
Ada bukti penyampaian informasi tentang kegiatan UKM
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
10 menjadi sasaran
informasi kegiatan sudah disampaikan kepada lintas program

melalui staf meeting dan Lokakarya Bulanan Puskesmas
10
Informasi kegiatan sudah disampaikan kepada lintas sektor
10 melalui pertemuan lokakarya Tribulan
Sudah dilakukan evaluasi informasi terhadap sasaran, tetapi
bukti pelaksanaan belum lengkap, seperti laporan kegiatan,
10 dan instrumen evaluasi.
Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi, tetapi kegiatan tindak lanjut belum
sepenuhnya hasil dari evaluasi terhadap kejelasan informasi
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah dibuat, terdiri dari waktu

pelaksanaan dan tempat pelaksanaan, serta mudah diketahui
masyarakat dan sasaran
10
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan cara yang dikenal
masyarakat/sasaran melalui cara ditempel di papan
pengumuman kantor desa, kantor camat, pasar, dan mesjid,
tetapi bukti pelaksanaannya dan rencana belum dapat
diperlihatkan/dibuat seluruhnya
10
Tahapan kegiatan sudah dikomunikasikan dengan jelas,
melalui pertemuan tetapi daftar hadir dan notulen kegiatan
10 belum ada
Sudah dilakukan evaluasi akses informasi, tetapi

menggunakan daftar tlik yang sama untuk semua program
10
Belum semua ditindak lanjuti evaluasi akses masyarakat

10
SOP sdh dibuat, tetapi belum sesuai, dan bukti perubahan

jadwal belum dapat diperlihatkan
10
60 66.67%
SKOR Maksimal
Sudah ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan, dan berdasarkan kesepakatan dengan
10 masyarakat/sasaran
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan

10
Ada bukti monitoring pelaksanaan kegiatan, tetapi
monitoring dilakukan di puskesmas, untuk monitoring di
tempat pelaksanaan kegiatan, bukti tidak/belum
10
diperlihatkan
Bukti pelaksanaan evaluasi monitoring sudah ada, tetapi

masih dalam bentuk monitoring melalui laporan pertemuan
10 di puskesmas,
sudah ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi tetapi masih

dalam satu format dokumen dengan monitoring
pelaksanaan, Evaluasi terhadap pelaksanaan, sehingga tindak
10
lanjut terhadap hasil evaluasi menjadi tidak jelas
50 90.00%
SKOR Maksimal
Identifikasi masalah dan hambatan sudah dilakukan, tetapi
belum dituangkan dalam bentuk dokumen laporan hasil
identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
10
kegiatan.
Bukti pelaksanaan analisis masalah, hambatan dan rencana

tindak lanjut sudah lengkap.
10
Rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, belum lengkap
10
Bukti tindak lanjut belum lengkap

10
Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut belum lengkap

10
50 70.00%
SKOR Maksimal
Sudah dibuat SK Kepala Puskesmas tentang penetapan media

komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran
10
Sudah dibuat SK Kepala puskesmas tentang penetapan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
10
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan Pelaksana
sudah melakukan analisis terhadap keluhan, dibuktikan
10 dengan format analisis keluhan.
belum semua keluhan ditindak lanjuti dengan bukti

pelaksanaannya
10
Belum ada dokumen umpan balik yang dapat membuktikan,

bahwa kegiatan sudah dilaksanakan
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
Ada SK kepala Puskesmas tentang indikator dan target
10 pencapaian kinerja UKM
Sudah ada pengumpulan data berdasarkan indikator yang
sudah ditetapkan, tetapi data yang dikumpulkan belum
10 lengkap.
Sudah ada analisis terhadap capaian indikator yang
ditetapkan
10
Sudah ada tindak lanjut hasil analisis dalam bentuk upaya
perbaikan-perbaikan, tetapi dokumentasi kegiatan belum
10 dapat diperlihatkan secara lengkap.
Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut sudah ada, tetapi
10 belum lengkap.
50 90.00%
77.36%
77.36%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen P
Puskesmas PETIR
Kab./Kota kab. Serang Total Skor
Tanggal Total EP
Surveior CAPAIAN
KRITERIA SKOR HASIL

5.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 5 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
10 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
10 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 5 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 5 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
5 10
Jumlah 45 70 64.29%

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10 10
pelaksana melakukan analisis risiko. 10 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 5 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
5 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
5 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5 10
Jumlah 40 60 66.67%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
0 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
10 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
10 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
5 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
10 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
0 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 0 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
0 10
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 5 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
5 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
0 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 5 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
0 10
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 5 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 5 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
0 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 0 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
5 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 5 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
5 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 5 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
5 10
Jumlah 25 50 50.00%

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
5 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan.
10 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 0 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
0 10
Jumlah 20 40 50.00%

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
5 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
10 10
Jumlah 40 50 80.00%

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 5 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 5 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
5 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
0 10
Jumlah 10 30 33.33%

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.
5 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
10 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
5 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
5 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 10 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10 10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
10 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
10 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
Total Skor 610

Total EP 1010
CAPAIAN 60.40%
inan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
610
1010
FAKTA DAN ANALISIS
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan persyaratan

kompetensi Penanggung Jawab UKM Puskesmas sudah
di buat dan sesuai dengan pedoman penyelenggaraan
UKM PUSKESMAS
SK penetapan penanggung jawab sudah dibuat, dan

sesuai dengan persyaratan kompetensi
Analisis sudah dilakukan tetapi kurang lengkap,

terutama belum mencantumkan peningkatan kapasitas
melalui diklat, pelatihan, seminar
Sudah ada rencana peningkatan kompetensi dan

kapasitas PJ UKM, berdasarkan hasil analisis
kompetensi, tetapi bentuk kegiatannya belum dicantum
lengkap dengan jadwal kegiatannya
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban orientasi

sudah dibuat.
Ada Kerangka Acuan kegiatan orientasi untuk PJ dan

pelaksana yang baru ditugaskan
Ada bukti kegiatan orientasi untuk pelaksana yang
baru ditugaskan dan dilaksanakan sesuai kerangka
acuan
Ada evaluasi dan tindak lanjut, dan dilengkapi

dokumen lengkap
Ada tujuan, sasaran dan tata nilai UKM, yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas, tetapi dalam bentuk pedoman
pengelolaan puskesmas secara umum, belum secara
khusus untuk UKM
Sudah melalui beberapa pertemuan, tetapi

dikomunikasikan secara umum dengan kegiatan
lainnya.
ada evaluasi penyampaian informasi, tetapi belum ada

bukti ditindak lanjuti
Sudah melakukan pembinaan kepada pelaksana dan

tetapi bukti pelaksanaan pembinaan seperti surat
undangan, notulen, belum seluruhnya dilengkapi atau
diperlihatkan.
Ada notulen pembinaan, tetapi sebatas daftar hadir dan
notulen pertemuan, belum memuat tujuan, tahapan
pelaksanaan dan teknis pelaksanaan
Jadwal pembinaan secara periodik belum dibuat
Ada bukti komunikasi lintas program lintas sektor,

tetapi baru sebatas pemberitahuan belum dilakukan
sesuai tahapan
Sudah melakukan koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan kepada lintas program-lintas sektor dalam
bentuk pertemuan
Belum disusun kejelasan peran yang diindentifikasi dan

disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
ada bukti sebagian sudah dievaluasi dan ditindak

lanjuti, tetapi bukti pelaksanaan belum dituangkan
dalam bentuk dokumen laporan
Ada identifikasi terjadinya resiko terhadap lingkungan

dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
Ada dokumen analisis resiko

Perencanaan upaya pencegahan belum lengkap
ada pelaksanaan upaya pencegahan, tetapi belum

disusun dalam bentuk dokumen laporan
Belum ada evaluasi terhadap pencegahan dan

minimalisasi resiko yang sudah dilaksanakan
Tidak ada dokumen laporan dan tindak lanjut yang

dilaporkan, bila terjadi kejadian yang tidak diharapkan
SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi peran serta

masyarakat dalam kegiatan UKM Puskesmas sudah ada
KAK dan SOP prosedur pemberdayaan masyarakat

sudah disusun
Ada SOP SMD, bukti pelaksanaan, dan hasil SMD, i bukti

kegiatan dapat diperlihatkan
Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
UKM
Sudah ada upaya pelaksanaan kegiatan UKM yang

dalam pelaksanaanya bersumber dari swadaya
masyarakat, tetapi baru sebatas penyediaan tempat,
dan tenaga pelaksana, dan belum ada penggalangan
peran dan kontribusi swasta
Ada rencana kegiatan UKM, dan sudah terintegrasi

dalam RUK Puskesmas
Ada rencana UKM untuk tahun berjalan dan terintegrasi
dengan RPK Puskesmas
Ada RUK, RPK dengan kejelasan sumber biaya dari

APBN, APBD, serta sumber biaya swasta dan swadaya
belum ada
Ada Kerangka Acuan UKM, yang disusun oleh PJ UKM

Puskesmas
Ada jadwal kegiatan yang disusun oleh PJ UKM

Puskesmas, jadwal kegiatan yang disusun jelas waktu
dan tempat kegiatannya
Kajian kebutuhan masyarakat sudah dilakukan, dan

hasil kajian sudah ada dalam bentuk dokumen, tetapi
belum dilengkapi bukti pelaksanaan kegiatan
Kajian kebutuhan masyarakat dan harapan sasaran

sudah dilakukan, dan hasil kajian sudah ada dalam
bentuk dokumen, tetapi belum dilengkapi bukti
pelaksanaan kegiatan
Ada RUK tetapi penyusunan belum sepenuhnya

berdasarkan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran
Ada RPK tetapi belum disusun sepenuhnya berdasarkan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
Ada jadwal sesuai tetapi belum sepenuhnya

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran
Ada tabel monitoring tentang pelaksanaan kegiatan,

tetapi proses pelaksanaan dan hasil kegiatan
monitoring belum sepenuhnya difahami/disampaikan
serta diperlihatkan.
Ada SOP Monitoring, jadwal, tetapi bukti pelaksanaan

monitoring belum sepenuhnya diperlihatkan atau
belum lengkap
Ada SOP Pembahasan hasil monitoring, tetapi bukti

kegiatan pembahasan hasil monitoring tidak ada
Belum semua penyesuaian terhadap rencana kegiatan

berdasarkan hasil monitoring dan kebutuhan serta
harapan masyarakat/sasaran
Ada SOP perubahan rencana kegiatan, tetapi proses

perubahan rencana kegiatan, belum sepenuhnya sesuai
SOP yang disusun
Monitoring sudah dilakukan, tetapi dokumentasi
proses tidk dapat diperlihatkan
Tidak ada dokumentasi proses pembahasan perubahan

rencana kegiatan dan hasil pembahasan
SK uraian tugas Penanggung jawab UKM sudah
dibuat/ditetapkan
Sudah ada uraian tugas Pelaksanan yang ditetapkan

Kepala Puskesmas
Sudah ada tugas yang berisi tugas, tanggung jawab dan
kewenangan
Sudah ada dokumen tugas pokok dan integrasi
Ada sosialisasi kepada pelaksana, melalui pertemuan
Uraian tugas didistribusikan, dibuktikan dengan tanda

terima surat tentang uraian tugas
Sudah disosialisasikan kepada lintas program, tetapi

bukti pelaksanaan belum lengkap diperlihatkan
Sudah ada dokumen hasil monitoring pelaksanaan

uraian tugas
Ada hasil monitoring
Tindak lanjut hasil monitoring tidak dilakukan karena

tidak terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas
Tindak lanjut tidak dilakukan karena tidak terjadi

penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas
SK dan SOP tentang kajian ulang uraian tugas,sudah
dibuat dan ditetapkan
Ada dokumen tentang pelaksanaan kajian ulang

terhadap uraian tugas sesuai dengan yang ditetapkan
oleh PJ dan pelaksanana
Hasil kajian menetapkan tidak perlu dilakukan

perubahan terhadap uraian tugas, jadi revisi tidak
diperlukan
Tidak ditemukan penetapan oleh kepala Puskesmas,

karena berdasarkan usulan dari PJ UKM sesuai hasil
kajian, tidak diperlukan perubahan uraian tugas
Ada hasil identifikasi pihak terkait dan perannya
Ada uraian peran lintas program
Ada uraian peran lintas sektor
Ada KAK peran lintas program dan lintas sektor
Pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor

dalam rangka menjalin komunikasi sudah dilakukan,
seperti lokakarya bulanan lintas program dan lokakarya
tribulanan lintas sektor
SK dan SOP tentang penetapan kebijakan dan prosedur

komunikasi dan koordinasi program sudah dibuat
Ada bukti pelaksanaan koordinasi melalui pertemuan,
untuk bukti pelaksanaan koordinasi yang lain yang
sudah ditetapkan, belum bisa dibuktikan
Ada bukti pelaksanaan koordinasi melalui pertemuan,

untuk bukti pelaksanaan koordinasi yang lain, belum
bisa dibuktikan
Belum dilakukan evaluasi koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan
Ada SK Kepala Puskesmas, tentang penetapan

peraturan, kebijakan dan prosedur acuan pengelolaan
dan pelaksanaan UKM puskesmas
SOP dan panduan pengendalian dokumen sudah

disusun
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan

pengendalian dokumen eskternal.
Ada SOP dan bukti penyimpanan pengendalian

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Ada SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
PJ UKM belum memahami sepenuhnya kebijakan dan

prosedur monitoring
Ada hasil monitoring, tetapi belum melakukan kepada

semua ketentuan yang berlaku
Belum dilakukan evaluasi kebijakan dan prosedur

monitoring
Ada SK evaluasi kinerja UKM puskesmas
Ada SOP evaluasi kinerja UKM
Penjab UKM belum sepenuhnya memahami kebijakan

dan prosedur evaluasi kinerja
SOP evaluasi kinerja sudah disusun, tetapi bukti

pelaksanaan secara periodik belum dapat diperlihatkan
secara lengkap
Hasil evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring yang

dilakukan setiap tahun belum dilengkapi bukti
pelaksanaan kegiatannya
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program UKM sudah disusun, dan bukti pelaksanaan
monitoring sudah didokumentasikan
Ada hasil monitoring tetapi belum ditindak lanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan belum lengkap
Pengarahan oleh Penanggung Jawab UKM sudah

dilakukan
kajian dilakukan setiap 6 bulan sekali terhadap

pencapaian kinerja
Bukti pelaksanaan melakukan tindak lanjut terhadap

hasil penilaian kinerja sudah ada
Belum dilakukan laporan terhadap hasil kajian dan

tindak lanjut
Ada jadwal, notulen pertemuan tidak ada

penilaian kinerja sudah dilakukan,sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
Pertemuan penilaian kinerja belum dilakukan secara

periodik, hanya dilakukan bila diperlukan
Tindak lanjut hasil penilaian kinerja belum dilakukan

untuk semua program, dokumentasi belum lengkap
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran sesuai dengan kerangka acuan
Sudah dikomunikasikan kepada LinProg-Linsek,dan

bukti kegiatan sudah dapat diperlihatkan
Kepala Puskesmas sudah menentukan tata nilai, dan

budaya dalam pelaksanaan UKM
Penjab dan pelaksana belum sepenuhnya memahami

tata nilai, aturan dan budaya dalam penyelenggaraan
UKM
Belum semua aturan, tata nilai dan budaya

dilaksanakan
Belum semua di tindak lanjuti bila tidak patuh terhadap

aturan untuk pelaksana UKM
P).
LANGKAH-LANGKAH METODE
REKOMENDASI PEMENUHAN EP PERBAIKAN
analisis kompetensi jangan hanya berdasarkan
pendidikan tetapi juga berdasar skill yang
dimiliki,pelatihan yang pernah diikuti untuk
meningkatkan kemampuannya dalam mengelola analisa berkala,revisi
program dan kegiatan yang menjadi revisi
standar kompetensi
tanggungjawabnya
lengkapi dokumen SK Penetapan penanggungjawab

UKM revisi SK lengkap dengan
revisi
lampiran
analisis kompetensi jangan hanya berdasarkan

pendidikan tetapi juga berdasar skill yang
dimiliki,pelatihan yang pernah diikuti untuk
meningkatkan kemampuannya dalam mengelola revisi analisis kompetensi analisis kemudian
program dan kegiatan yang menjadi dengan uraian revisi
tanggungjawabnya
Buat rencana peningkatan kompetensi penanggung

jawabnya. Adanya usulan
peningkatan
membuat perencanaan kompetensi
peningkatan kompetensi penanggung jawab
program dan
penanggung jawab
UKM.
Sk dibuat lebih rinci,halyang mengatur prosedur

orientasi di buat dalam bentuk SOP. SK harus leboih rinci
tentang prosedur revisi
orientasi sesuai SOP.
Kerangka acuan dibuat lebih rinci.

Kerangka acuan lebih
revisi
rinci
SOP dsibuat jelas langkag langkahnya,sejalan dengan SOP dsibuat jelas
apa yang tercantum pada SK orientasi pegawai baru. langkahnya sesuai
dengan SK orientasi
pegawai baru. revisi
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi buat rencana
pelaksanaan evaluasi dan
revisi
tindak lanjut terhadap
pelaksanan orientasi
lengkapi kerangka acuan secara rinci tujuan,sasaran

dan tata nilai
lengkapi dokumen
kerangka acuan secara revisi
rinci
Kegiatan pencapaian tujuan,sasaran dan tata nilai di Dilakukan

komunoikasikan kepad pelaksanaan,lintas program pertemuan lokmin
dan lintas sektor dilakukan tersendiri. bulanan dan lokmin
triwulan tentang
rencanakan sosilisasinya tujuan,sasaran dan
tata nilai dengan
pelaksanaan lintas
program dan lintas
sektor.
Lakukan evaluasi peyampaian informasi.
Dilakukan
pertemuan lokmin
bulanan dan lokmin
rencanakan pelaksanaan triwulan kita
evaluasi penyampaian evaluasi apa sasaran
informasi sudah memahami
tentang tujuan
sasaran dan tata
nilai.
Lengkapi bukti pelaksanaan.

bekoodinasi dengan
tetapkan tim dalam
jadwal,undangan,notulen kelengkapan
pelaksanaan pembinaan dokumen bukti
pelaksnaan
Lengkapi bukti pembinaan pembinaan.
bekoodinasi dengan
melengkapi dokumen tim dalam
bukti pelaksanaan kelengkapan
pembinaan dokumen bukti
pelaksnaan
Lengkapi bukti pelaksanaan pembinaan.

bekoodinasi dengan
tim dalam
tetapkan jadwal , waktu
kelengkapan
dan periode
dokumen bukti
pelaksnaan
Kegiatan mengkomunikasikan tujuan,tahapan

pelaksanaan kegiatan dilakukan tersendiri jangan di
gabung dengan kegiatan lain.
Pada pertemuan
lokmin
bulanan,lokmin
triwulan
penangggung jawab
melengkapi dokumen
bukti adanya komunikasi UKM menyampaikan
tujuan,tahapan,pela
ksaan kegiatan
penjadwalan kepada
lintas program dan
lintas sektor.
Pada pertemuan
lokmin
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap bulanan,lokmin
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS. triwulan
membuat tindak lanjut
penangggung jawab
terhadap pelaksanaan
UKM menyampaikan
komunikasi dan
tujuan,tahapan,pela
koordinasi LP dan LS
ksaan kegiatan
penjadwalan kepada
lintas program dan
lintas sektor.
Lakukan upaya pencegahan dan minimalisasi resiko
terhadap lingkungan dan masyarakat. rencanakan upaya buat analisa serta
pencegahan dan lakukan pelaksanaan
minimalisasi resiko upaya pencegahan
terhadap lingkungan dan dan minimialisasi
masyarakat untuk setiap resiko untuk semua
program program
Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan melakukan

minimalisasi resiko. evaluasi terhadap
rencanakan evaluasi dan upaya pencegahan
lengkapi dokumen bukti dan minimalisasi
pelaksanaan resiko.
Perbaiki SK
menganalisa kebijakan
Kepala Puskesmas revisi SK
tentang SK
kerangka acuaun dibuat lebih rinci menyusun rencana,

kerangka acuan, dan Membuat kerangka
prosedur acuan prosedur
pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat. masyarakat.
Pelaksaan SMD dan MMD dibuat dokumentasinya.

Adanya
undangan,daftar
lengkapi dokumentasi
hadir,notulen dan
bukti SMD
foto pada kegiatan
SMD
SOP dibuat jelas langkah langkahnya.
SOP lebih jelas langkah
revisi SOP
langkahnya.
Dokumentasikan pelaksaan UKM yang bersumber

daya masyarakat. Melakukan
kerjasama dengan
lengkapi dokumentasi
pihak
bukti swadaya
swata/masyarakat
masyarakat
dalam kegiatan
UKM.
RUK di buat lebih rinci RUK lebih di

lengkapi RUK
rinci dan jelas
Buat RUK dan RPK dengan kejelasan sumber membuat RUK

dana . dan RPK dengan
lengkapi RUK dan RPK kejelasan
sumber dana .
Buat kerangka acuan setiap kegiatan. t kerangka acuan

setiap kegiatan. KAK tiap kegiatan
UKM
Buat jadwal kegiatan semua program UKM membuat jadwal

konfimasi kepada tiap
semua program
program
UKM
Kajian kebutuhan masyarakat dibuat lebih rinci Hasil kajian

jangan hganya dibuat dalam bentuk matrik. kebutuhan
membuat kajian secara
masyarakat lihat
rinci
EP 1,4.1.1 dan
4.1.2
Kajian kebutuhan masyarakat dibuat lebih rinci Hasil kajian
jangan hganya dibuat dalam bentuk matrik. membuat kajian secara
kebutuhan
masyarakat lihat
rinci
EP 1,4.1.1 dan
4.1.2
Kebutuhan harapan sasaran dimasukan dalam
RUK
membuat analisis
sesuai harapan Membuat RUK
sasaran
Lakukan kajian kebutuhan masyarakat,jangan
hanya dibuat dalam bentuk matrik. membuat RPK sesuai
kajian kebutuhan Membuat RPK
masyarakat
Jadwal pelaksanaan jangan hanya disusun Pemuatan jadwal

olehpuskesmas tetapi juga memperhatikan kegiatan UKM
usulan masyarakat. harus
melengkapi dikoordinasikan
dokumentasi dengan
memperhatikan
usulan
masyarakat.
Buat jadwal monitoring

Adanya jadwal
lengkapi dokumentasi monitoring hadsil
jadwal monitoring dan pelaksanaan
kegiatan program.
Buat pembahasan monitoring, dan hasil

monitoring.
Melakukan
lengkapi pembahasan pertemuan untuk
monitoring dan hasil pembahasan hasil
monitoring.
Lakukan monitoring dan penyesuaian rencana melakukan tindak membuat tindak

kegiatan. lanjt monitoring dan lanjt monitoring
penyesuaian dan penyesuaian
rencana kegiatan. rencana
kegiatan.
SOP dibuat jelas langkah langkahnya. Sop yang lebih jelas

dengan langkah revisi Sop
langkah nya.
Buat uraian tugas yang berisi tugas pokok dan
tugas integrasi. melengkapi dokumen membuat dokumen
uraian tugas pokok dan uraian tugas pokok
tugas integrasi dan tugas integrasi
Lengkapi bukti.
melengkapi dokumen melengkapi
bukti sosialisasi dokumentasi bukti
setiap orang mempunyai dan menyimpan

sendiri uraian tugas masing-masing
Lengkapi dokumen bukti sosialisasi.
melengkapi dokumen membuat dokumen
bukti sosialisasi bukti sosialisasi
Lengkapi dokumen bukti hasil monitoring. Lengkapi dokumen membuat

bukti hasil dokumen bukti
monitoring. hasil monitoring.



Lengkapi dokumen SK kajian ulang uraian
tugas. Dan SOP kajian ulang uraian tugas lebih
terperinci
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan kaji ulang Lengkapi dokumen membuat
uraian tugas. bukti pelaksanaan dokumen bukti
kaji ulang uraian pelaksanaan kaji
tugas. ulang uraian
tugas.
lakukan kajian ulang uraian tugas
lakukan kajian ulang perubahan uraian tugas
lengkapi dokumen bukti tentang adanya peran

linsek terkait pelaksanaan dan pengelolaan
UKM
lengkapi dokumen bukti adanyapelaksanaan

identifikasi peran lintas program
lengkapi dokumen bukti adanyapelaksanaan

identifikasi peran lintas sektor
lengkapi dokumen kerangka acuan peran lintas

program dan lintas sektor
Lengkapi bukti pertemuan.
Lengkapi dokumen membuat dokumen
bukti pertemuan LP bukti pertemuan
dan LS LP dan LS
lengkapi dokumen SK kepala puskesmas dan

SOP ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
lengkapi dokumen bukti adanya komunikasi
linprog dan linsek
lengkapi dokumen bukti adanya koordinasi

pelaksanaan kegiatan program dengan lintas
program dan lintas sektor
Buat RTL dan TL terhadap pelaksanaan Buat RTL dan TL Buat dokumen
koordinasi LP dan LS terkait. terhadap bukti RTL dan TL
pelaksanaan terhadap
koordinasi LP dan LS pelaksanaan
terkait. koordinasi LP
dan LS terkait.
pembuatan SK yang lebih rinci lengkap dengan

lampirannya(lihat 2.3.11)
Siapkan panduan pengendalian dokumen Buat panduan Buat dokumen

kebijakan dan SOP. pengendalian panduan
dokumen kebijakan pengendalian
dan SOP. dokumen
kebijakan dan
SOP.
Perbaiki SOP.
memperbaiki isi SOP revisi
Buat bukti penyimpanan dan pengendalian arsip Buat bukti menginventarisir

perencanaan dan penyelenggaraan UKM penyimpanan dan penyimpanan
puskesmas. pengendalian arsip dan
perencanaan dan pengendalian
penyelenggaraan arsip
UKM puskesmas. perencanaan dan
penyelenggaraan
UKM pusk
Buat hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas
membuat
buat hasil monitoring dokumentasi
bukti monitoring
tingkatkan pemahaman penanggungjawab

review kebijakan
meningkatkan
dan prosedur
pemahaman
monitoring
PJ UKM laksanakan monitoring sesuai PJ UKM review kembali

ketentuan yang berlaku. melaksanakan jadwal dan
monitoring sesuai kesulitan
jadwal /permasalahan
pelaksanaan
monitoring
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan Lakukan evaluasi review dan
prosedur monitoring. terhadap kebijakan melakukan
dan prosedur evaluasi terhadap
monitoring. kebijakan dan
prosedur
monitoring
lengkapi dokumen SKkepala puskesmas ttg

kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM puskesmas.
Perbaiki judul dan isi SOP. memperbaiki antara

revisi
judul dan isi
tingkatkan pemahaman penanggungjawab UKM
terhadap evaluasi penilaian kinerja
Lakukan evaluasi kinerja secara periodik.

menentukan
jadwal kembali
evaluasi kinerja
Lakukan evaluasi kinerja secara periodik.

lakukan monitoring dan didokumentasikan
Lengkapi bukti tindak lanjut. Lengkapi bukti tindak membuat

lanjut. dokumentasi
bukti tindak
lanjut.
Buat dokumentasi hasil monitoring dan tindak lengkapi Buat
lanjut perbaikan. dokumentasi hasil dokumentasi
monitoring dan hasil monitoring
tindak lanjut dan tindak lanjut
perbaikan. perbaikan.
Lengkapi bukti pelaksanaan. Lengkapi bukti Lengkapi

pelaksanaan. dokumentasi
bukti
pelaksanaan.
PJ UKM lakukan kajian secara periodik PJ UKM lakukan PJ UKM lakukan
terhadap pencapaian kinerja. kajian secara kajian secara
periodik terhadap periodik terhadap
pencapaian kinerja. pencapaian
kinerja tiap
semester
Buat bukti pelaksanaan Tindak lanjut.
setelah penilaian
melengkapi
kinerja maka
dokumentasi bukti
dilakukan tindak
tindak lanjut
lanjut
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan membuat bukti

dan dilaporkan kpd Kapus. dokumentasi Hasil
kajian dan tindak
lanjut serta
pelaporan ke Kapus
ke Kapus.
Lengkapi bukti pertemuan. membuat bukti membuat bukti
dokumentasi dokumentasi
pertemuan pertemuan
lakukan penilaian kinerja sesuai kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja dan lengkapi
dokumennya
lakukan penilaian kinerja minimal dua kali

setahun dan lengkapi dokumennya
lengkapi dokumen bukti penilaian kinerja dan
pelaporannya
lengkapi dokumen SK Hak dan kewajiban

sasaran
lengkapi dokumen bukti komunikasi kepada

sasaran tentang Hak dan kewajiban
lengkapi dokumen SK aturan ,tata nilai ,budaya

dalam pelaksanaan UKM
Lakukan sosialisasi ttg aturan, tata niali dan melakukan sosialisasi,pre

budaya pelaksanaan kegiatan UKM kpd PJ dan sosialisasi ttg aturan, test,post test
pelaksana. tata niali dan budaya
pelaksanaan
kegiatan UKM kpd
PJ dan pelaksana.
PJ UKM dan pelaksana melaksanakan aturan, sosialisasi sosialisasi,pre

tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM kembaliaturan, tata test,post test dan
puskesmas. nilai dan budaya evaluasi
dalam pelaksanaan
UKM puskesmas.
lakukan pendokumentasian jika terjadi
pelanggaran
60.40%
INDIKATOR
CAPAIAN
Adanya dokumen
analisis kompetensi
terhadap pengelola
program dan
petanggung jawab
UKM dibuat secara
narasi.
Ada SK penetapan
penanggung jawab
UKM
Adanya dokumen
analisis kompetensi
terhadap pengelola
program dan
petanggung jawab
UKM dibuat secara
narasi.
Surat permintaan
peningkatan
kompetensi
staf/petugas
puskesmas kepala
dinas kesehatan.
Adanya SK dan
lampiran serta SOP.
Adanya KAK.
Adanya SOP dan bukti
pelaksanaan orientasi
daftar hadir notulen,isi
materi dan daftar
hadir.
adanya dokumen bukti

kegiatan evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan orientasi
adanya dokumen
kerangka acuan yang
berisi tujuan,sasaran
dan tata nilai
Adanya
undangan,daftar
hadir,notulen dan foto
pada kegiatan
penyampaian tujuan
dan sasaran,lintas
program dan lintas
sektor.
Adanya
undangan,daftar
pada kegiatan evaluasi
penyampaian tujuan
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana
sasaran,lintas program
dan lintas sektor.
adanya dokumentasi
bukti pelaksanaan
pembinaan
adanya dokumentasi
bukti pelaksanaan
pembinaan
adanya dokumentasi
bukti pelaksanaan
pembinaan secara
berkala
Adanya
undangan,daftar
pada kegiataan serta
ditetapkan jadwal
kegiatan UKM.
Adanya
undangan,daftar
pada kegiataan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksaan kegiatan
kepada sasaran lintas
program dan lintas
sektor.
Ada rencana upaya
pencegahan pada
semua progran UKM
adanya dokumen bukti

pelaksanaan evaluasi
adanya SK yang sdh

diperbaiki
Pada SMD tercantum

usulan dari
masyarakat.
Adanya
undangan,daftar
pada kegiatan SMD
pada SMD tercantum
usulan dari
masyarakat.
Adanya SOP
Adanya MOU dari

pihak swasta yang
bersunber pada
swadaya ( lomba
balita )
Adanya RUK
Adanya RUK dan

RPK dengan
kejelasan sumber
dana .
Adanya KAK
adanya jadwal
semua program
UKM
Adanya kajian
kebutuhan
masyarakat.
Adanya kajian
kebutuhan
masyarakat.
RUK dan RPK

2017,2018,2019
RUK dan RPK
2017,2018,2019
Adanya SOP tetang

pembuatan jadwal
serta ditetapkan
jadwal kegiatan
UKM.
Adanya jadwal
monitoring
Adanya
undangan,daftar
hadir,notulen dan
foto pada
pembabahasan hasil
monitoring
pelaksaan kegiatan
program.
adanya dokumentasi
hasil tindak lanjut
monitoring
Adanya SOP.
adanya uraian
tugas yang berisi
tugas pokok dan
tugas integrasi.
Adanya bukti
dokumentasi
sosialisasi uraian
tugas
ada dokumen bukti

sosialisasi
adanya dokumen
bukti hasil
monitoring.
adanya dokumen
bukti hasil
monitoring.
adanya dokumen
bukti hasil
monitoring.
adanya dokumen
bukti hasil
monitoring.
ada dokumen bukti
pelaksanaan kaji
ulang uraian tugas.
adanya dokumen
bukti pertemuan LP
dan LS
Ada dokumen bukti
RTL dan TL
terhadap
pelaksanaan
koordinasi LP dan
LS terkait.
Ada panduan
pengendalian
dokumen
kebijakan dan
SOP.
ada SOP
ada bukti
penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan
UKM pusk
ada dokumentasi
hasil monitoring
PJ UKM
memahami
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
monitoring sesuai jadwal
ada evaluasi
terhadap kebijakan
dan prosedur
monitoring.
judul dan isi SOP sesuai
evaluasi
dilaksanakan secara
periodik
ada bukti tindak
lanjut.
Ada dokumentasi
hasil monitoring
dan tindak lanjut
perbaikan.
ada bukti
pelaksanaan.
ada bukti
dokumentasi PJ
UKM melakukan
kajian secara
periodik terhadap
pencapaian
kinerja.
Ada bukti
dokumentasi
pelaksanaan
tindak lanjut
terhadap hasil
penilaian kinerja,
bukti pelaksanaan
tdk ada.
Ada bukti
dokumentasi Hasil
kajian dan tindak
lanjut serta
pelaporan ke
Kapus ke Kapus.
ada bukti
dokumentasi
pertemuan
Semua pelaksana
memahami aturan,
tata nilai dan
budaya
pelaksanaan UKM
pusk
Semua
melaksanakan
aturan tersebut.
BAB. VI. Sasara
Puskesmas PETIR
Kab./Kota Kab. Serang
Tanggal 28-Aug-17
Surveior Wahyu Suwargi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
5
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
5
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
5
Jumlah 40

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
5
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
5
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 0
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 0
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 0
Jumlah 10

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 5
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 5
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 0
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 5
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
0
Jumlah 15

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 5
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
5
Jumlah 20

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 5
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 5
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 5
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 5
Jumlah 50
Total Skor 155

Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Total Skor 155

Total EP 290
CAPAIAN
Penggalangan komitmen terhadap peningkatan kinerja

pengelolaan dan pelaksanaan UKM telah dilaksanakan bersama
program Admen dan UKP, tetapi bukti proses belum
diperlihatkan secara lengkap.
10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan tata nilai dalam
10 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Pemahaman tentang upaya perbaikan kinerja dan tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan belum
sepenuhnya dipahami
10
Sudah ada rencana perbaikan kinerja, tetapi belum terintegrasi

dengan perbaikan Mutu Puskesmas, dan PJ UKM tentang
proses penyusunan belum paham
10
ada bukti peluang inovasi program UKM atas masukan lintas

program, tetapi belum dilakukan terhadap lintas sektor, karena
dokumen pendukung pertemuan dengan lintas sektor tidak
dapat diperlihatkan
10
60 66.67%
SKOR Maksimal
Ada pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan dalam

Lokakarya bulanan Puskesmas, tetapi bukan pada pertemuan
khusus UKM dan bukti pertemuan belum lengkap
10
Penilaian kinerja sebagian sudah dilakukan berdasarkan

indikator kinerja UKM, tetapi SPM Kabupaten Lampung Utara
dan kebijakan Dinas Kesehatan Lampung Utara, belum
ditetapkan sebagai dokumen acuan internal Puskesmas, serta
hasil penilaian belum lengkap diperlihatkan untuk masing-
masing UKM
10
Penanggung jawab dan pelaksana sudah menunjukan
komitmen, melalui Buku Catatan Pribadi, tetapi belum disertai
10 kegiatan nyata
PJ dan pelaksana UKM belum menyusun rencana perbaikan

kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja
10
Belum melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan

10
50 20.00%
SKOR Maksimal
Ada keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam
monitoring melalui pertemuan, tetapi bukti pertemuan belum
lengkap, seperti surat undangan, daftar hadir, dan notulen
10
pertemuan
Bukti saran Lintas program dan lintas sektor memberikan

masukan inovatif, belum ada
10
Belum ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja
10
Ada peran aktif lintas program dan lintas sektor dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja, tetapi bukti tertulis tidak
10 diperoleh
40 50.00%
SKOR Maksimal
Survei sudah dilakukan terhadap masyarakat, tetapi instrumen

daftar pertanyaan dibuat sama untuk semua sasaran
10
Ada pertemuan lintas program/lintas sektor tentang masukan

perbaikan kinerja, tetapi belum dilakukan terhadap tokoh
masyarakt, LSM
10
keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan lintas sektor dalam
perencanaan perbaikan kinerja sudah ada, tetapi bukti belum
10 sepnuhnya diperlihatkan
Belum ada bukti adanya keterlibatan tokoh masyarakt, LSM dan

lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
40 37.50%
SKOR Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja, dan
SOP Pendokumentasian kegiatan sudah dibuat.
10
Ada dokumentasi perbaikan kerja, tetapi belum sepenuhnya
10 sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
Sudah dilakukan kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
tetapi bukti kegiatan belum bisa dinilai keabsahannya
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
Sudah menyusun rencana kaji banding program berdasarkan

hasil penilaian kinerja masing-masing program UKM, tetapi
bukti proses penyusunannya belum berdasarkan koordinasi
dengan Kepala Puskesmas dan PJ UKM, hanya dilakukan oleh
pelaksana UKM.
10
Sudah menyusun instrumen kaji banding tentang apa yang nanti
akan dipertanyakan oleh pelaksana program, tetapi belum
sepenuhnya instrumen yang dibuat sesuai dengan
10
permasalahan hasil analisa penilaian kinerja program
Sudah melaksanakan kaji banding, tetapi laporan hasil kegiatan

oleh pelaksana program, belum lengkap, seperti notulen
10 kegiatan.
Penanggung Jawab dan pelaksana UKM belum mengidentifikasi

peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
10
Penanggung Jawab dan pelaksana UKM belum melakukan
10 perbaikan hasil kegiatan kaji banding.
Penanggung Jawab UKM belum melakukan evaluasi kegiatan
10 kaji benading
Penanggung Jawab UKM belum melakukan evaluasi terhadap

perbaikan kinerja setelah dilakukan kegiatan kaji benading
10
70 71.43%
53.45%
53.45%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis y
Puskesmas PETIR
Kab./Kota Kab. Serang Total Skor
Tanggal 28-Aug-17 Total EP
Surveior dr. Rizka Sofiani CAPAIAN
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 5 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
5 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
5 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas 0 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 5 10
Jumlah 40 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 5 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 5 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
5 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 5 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 5 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 5 10
Jumlah 30 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran 5 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 5 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 5 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 5 10
Jumlah 60 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
5 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 5 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
5 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
5 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
5 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
5 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
5 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 5 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 10 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 5 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 10 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 10 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
5 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna 10 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan 5 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas 5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 10 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 0 10
Jumlah 15 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 5 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 5 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 5 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 5 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 5 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 5 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 5 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 5 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 5 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 5 10
Jumlah 35 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 5 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 5 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 5 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 5 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 5 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 5 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10 10
Jumlah 20 30
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 5 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 5 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 5 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. 5 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 5 10
Jumlah 10 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 5 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 5 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 5 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 5 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 5 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 5 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 5 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10 10
Jumlah 45 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 5 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
5 10
penanganan pasien berisiko tinggi 5 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 5 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 5 10
Jumlah 15 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 5 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 5 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 5 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 10 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 5 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 5 10
Jumlah 30 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan 5 10
menjamin kesinambungan pelayanan 10 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 10 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 10 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 5 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 5 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 5 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 5 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 5 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
5 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 5 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 5 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 5 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 5 10
Jumlah 40 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 10 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 5 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 5 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 5 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 5 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 5 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 5 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 10 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 5 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 0 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 0 10
Jumlah 15 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 5 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
5 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 5 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 40 40
Total Skor 930

Total EP 1510
CAPAIAN
B.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
930
1510
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran
Ada bagan alur pendaftaran
Bukti sosialisasi kurang lengkap dan pelaksanaan SOP belum ada
Belum ada pembuktian bahwa semua pasien mengetahui alur

( survey , wawancara , sosialisasi blm ada bukti2 lgkp )
Ada kotak saran dan survei kepuasan pelanggan , ada bag

informasi dilengkapi buku ttg keluhan dan tanggapan pasien
Belum ada hasil tindak lanjut , lengkap dg data2 (PDCA)
Ada SOP Identifikasi pasien dan belum ada bukti pelaksanaan

57.14%
Ada brosur, banner
Belum ada hasil evaluasi thdp penyampaian informasi dan proses

pemberian informasi
Ada SOP penyampaian informasi , banner , brosur
Ada buku catatan keluhan pasien tapi belum dievaluasi
Ada informasi ttg fasilitas ditempat rujukan ( banner , brosur )
Ada MOU dg semua tempat rujukan

50.00%
Ada informasi hak dan kewajiban pasien melalui banner, brosur ,
penyuluhan
Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban dan belum ada bukti
pelaksanaan
Ada informasi hak dan kewajiban pasien melalui banner, brosur ,

penyuluhan kpd pasien tp belum ada bukti pemahaman pasien
Belum ada petugas RM
Ada kriteria petugas RM
Belum ada pelaksanaan SOP pendaftaran
Ada SOP mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran

dengan unit lain/ unit terkait , SOP rpt antar unit, SOP
transfer pasien tp belum lengkap
Bukti sosialisasi Informasi hak dan kewajiban pasien melalui

banner, brosur , penyuluhan belum di dokumentasikan
75.00%
Ada SOP dan alur pelayanan, ada bukti sosialisasi , belum ada bukti
pemahaman petugas
Ada bukti2 sosialisasi tahapan dan prosedur pelayanan ( banner,

brosur ), blm ada bukti pemahaman
Ada informasi jenis dan jadwal pelayanan melalui banner , brosur
Ada MOU
50.00%
Belum ada data2 hasil identifikasi
Belum ada bukti pelaksanaan untuk mengatasi hambatan

Belum ada laporan tindak lanjut
50.00%
Ada SOP pengkajian awal klinis tp blm ada pelaksanaan
Ada bukti kompetensi petugas
Ada SOP pelayanan medis , SOP asuhan keperawatan , belum ada

bukti pelaksanaan
Belum ada bukti yg lengkap di RM

62.50%
Ada SOP ttg kelengkapan isi RM
Belum ada form kajian awal klinis dan bukti pengisian
Ada SOP Koordinasi dan komunikasi , belum dicatat di RM

50.00%
Proses triase tidak dilaksanakan karena keterbatasan luas ruangan
Ada bukti pelatihan
Tidak ada proses pelaksanaan triase
Ada SOP rujukan pasien emergensi , belum ada bukti yang lengkap
ttg monitoring pasien dan menghubungi tempat rujukan
62.50%
Belum ada persyaratan kompetensi petugas
Ada SK tim interprofesi , belum ada SOP penanganan secara

interprofesi ,belum ada bukti pelaksanaan
Ada SK , tapi belum lengkap ttg tugas2 yg didelegasikan
Belum ada bukti pelatihan

87.50%
Ada daftar persyaratan peralatan klinis, dan daftar inventaris alat
Ada SOP pemeliharaan alat dan sterilisasi blm ada jadwal kalibrasi
Ada SOP pemeliharaan gedung dan sterilisasi , belum ada

pelaksanaan dan jadwal monev juga monev alat2 disposible
66.67%
Ada SK dan SOP rencana layanan terpadu

Petugas mengetahui layanan terpadu tetapi blm memahami ,
notulen tdk lgkp
Ada SOP audit klinis dan blm ada evaluasi
Belum ada bukti tindaklanjut
Belum dilakukan evaluasi thdp pelaksanaan dan tindak lanjut

30.00%
Pasien dilibatkan dalam menyusun rencana layanan , ada

informed consent
Belum dilakukan secara maksimal
Belum dilakukan secara maksimal
Ada SK hak dan kewajiban pasien yg isinya memuat hak memilih

tenaga kesehatan
50.00%
SOP layanan terpadu ada, blm ada kajian SOAP yg lengkap
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Ada SOP identifikasi risiko tp belum ada bukti pelaksanaannya pd

saat kajian pasien
Informasi efek samping dan risiko pengobatan belum ditulis di
RM
Rencana layanan belum didokumentasikan dalam rekam
medis
Sudah dilakukan,tapi tidak ditulis dlm rekam medik

50.00%
Ada informed consent lengkap
Ada form informed consent lengkap
Ada SOP informed consent
Ada bukti informed consent didokumentasikan

Ada SOP evaluasi informed consent , tp belum dilakukan
evaluasidan tindak lanjut
70.00%
Ada SOP rujukan
Belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan rujukan yg sesuai

dengan SOP
Ada SOP persiapan pasien rujukan dan bukti pelaksanaan belum

lengkap
Komunikasi dilakukan tapi isi komunikasi tsb tidak

didokumentasikan secara lengkap
50.00%
Ada perjanjian kerjasama

66.67%
Ada SOP rujukan dan resume klinis
Resume klinis kurang lengkap

50.00%
Belum ada bukti monitoring pasien, tapi ada bukti sertifikat

kompetensi
Dilakukan oleh petugas yang kompeten ( ada bukti sertifikat )

50.00%
Ada SOP pelayanan klinis tp blm tepat
Belum ada SOP proses penyusunan dan penerapan rencana

layanan
Belum ada bukti penilaian pelaksanaan SOP pelayanan klinis
Belum ada bukti pencatatan di RM
Ada informed consent

56.25%
Ada daftar kasus gawat darurat

Ada SK dan SOP penanganan pasien emergensi
Ada SK dan SOP penanganan pasien beresiko tinggi
Ada MOU dengan sarana pelayanan kesehatan yg lain
Ada SOP dan panduan kewaspadaan universal/pengendalian

infeksi , belum ada pelaksanaan
50.00%
Ada SOP dan SK penanganan , penggunaan dan pemberian cairan

intravena
Belum ada bukti pelaksanakan sesuai SOP

75.00%
Ada indikator untuk memantau dan menilai layanan klinis tp belum

tepat
Belum ada pemantauan dan penilaian
Belum ada data pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan

klinis
Belum ada analisa
Belum ada tindak lanjut

50.00%
Ada SOP dan SK identifikasi dan penanganan keluhan

Ada SOP tindak lanjut
Belum ada tindak lanjut
Belum ada dokumentasi yg lengkap

75.00%
Ada SK dan SOP menghindari pengulangan tp blm ada bukti

pelaksanaan
Ada SK dan SOP layanan klinis yg menjamin kesinambungan
pelayanan
Belum dilakukan sesuai dengan SOP

66.67%
Ada SK dan SOP yg memuat hak untuk menolak atau tidak

melanjutkan pengobatan , ada pelaksanaan informed consent
Sdh dijalankan, dan ditulis secara lengkap dalam informed consent

87.50%
Ada SK jenis2 anestesi lokal dan sedasi
Ada SK tentang yang mempunyai kewenangan melakukan

anaesthesi/ sedasi
Ada SOP pelaksanaan anaesthesi lokal dan sedasi tp tidak ada bukti
pelaksanaan yg ditulis di RM
Tidak ada bukti monitoring
Tidak ditulis dalam RM

70.00%
Sudah dilakukan, belum dicatat direkam medik
Ada SOP informed consent dan bukti pelaksanaannya

Ada SOP tindakan pembedahan dan prosesnya ditulis di RM tp
tidak lengkap
Dilakukan tp tidak dicatat di rekam medik
Dilakukan monitoring tapi tidak dicatat di rekam medik

57.14%
Dilaksanakan tp tidak ditulis di RM
Ada panduan penyuluhan dan materi penyuluhan

Belum ada media yg dpt dimanfaatkan secara maksimal
Belum ada hasil evaluasi

100.00%
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
50.00%
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
66.67%
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
37.50%
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
70.00%
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
TIDAK RANAP
83.33%
Ada SOP transportasi rujukan, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang memenemani
selama proses rujukan, dan ada dokumentasi
Ada informed choice
Ada SOP kriteria pasien yg dirujuk , dan bukti pelaksanaan
Ada informed consent

100.00%
61.59%
61.59%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang
Puskesmas PETIR
Surveior dr. Iis Purwanti CAPAIAN

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 5 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 5 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman 5 10
Jumlah 25 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 10 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 10 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 10 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 10 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 10 10
Jumlah 110 110

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. 10 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 5 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes 5 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 0 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 10 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 0 10
Jumlah 20 50

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 10 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 10 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 5 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 0 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 0 10
Jumlah 20 40

pengendalian mutu pelayanan laboratorium 10 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 5 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
0 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 0 10
Jumlah 45 70

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
10 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas 10 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
10 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 0 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 0 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 0 10
Jumlah 40 70
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 0 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 5 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 5 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 0 10
kesesuaian peresepan dengan formularium. 0 10
Jumlah 40 80

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien 10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat 5 10
Jumlah 85 90

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 10 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 10 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 10 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 10 10
Jumlah 80 80
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat 10 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 0 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
10 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 10 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 0 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 10 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
0 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
0 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 0 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 0 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 0 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 0 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
0 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 0 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 0 10
Jumlah 0 70
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 0 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 0 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 0 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 0 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 0 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
0 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 0 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 0 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 0 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 0 10
Jumlah 0 60
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 0 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 0 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 0 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 0 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 0 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 0 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
0 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 0 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 0 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 5 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
5 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 10 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 0 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 0 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku 0 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
0 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan 10 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 10 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 10 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran 10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
10 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 0 10
Jumlah 50 60

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
5 10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
5 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 0 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman 10 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi 0 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut. 0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 0 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 0 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin 10 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 10 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 0 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan 0 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 0 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 0 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 10 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
10 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0 10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0 10
Jumlah 20 40
Total Skor 800
Total EP 1720
CAPAIAN
VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
800
1720
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK dan SOP tentang jenis pemeriksaan lab,tp bbrp

pemeriksaan tdk sesuai standard
Tidak ada analis , yg ada petugas lulusan SMA blm

mendapatkan pendidikan khusus
Tidak ada analis
Tidak ada analis

62.50%
Belum ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan
Ada SOP pemeriksaan lab
Belum ada SOP pemantauan, blm ada pelaksanaan
Ada SOP penilaian ketepatan waktu , belum ada

pelaksanaan , evaluasi dan tindak lanjut
TIDAK RANAP
Ada SK dan SOP pemeriksaan lab beresiko tinggi ada

pelaksanaannya tp petugasnya bukan analis
Ada SOP keselamatan kerja petugas
Ada SOP APD,SOP pemantauan , belum ada pelaksanaan

SOP
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,

dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium dan
ada kerjasama pembuangan limbah
Ada SOP pengelolaan reagen
Ada SOP pengelolaan limbah tp tidak ada pemantauan dan

TL
100.00%
Ada SK penetapan waktu penyampaian hasil lab pasien
Tidak ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil lab

pasien gawat darurat dan bukti pelaksanaan
Belum ada pelaksanaan pemantauan ketepatan waktu

penyampaian
83.33%
Tidak ada SOP pelaporan hasil lab yang kritis

Tidak ada SOP penetapan nilai ambang kritis untuk
setiap tes
Belum ada SOP dan pelaksanaannya

Ada SOP tentang apa yg dicatat di RM , belum ada bukti
pencatatan di RM
Belum dilakukan monitoring, tindak lanjut thdp

penyampaian hasil kritis
40.00%
Ada SK reagensia
Tidak ada SK buffer stok
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagen
Ada SOP evaluasi reagensia , belum ada bukti pelaksanaan ,

evaluasi dan tindak lanjut
Tidak semua ada pelabelan reagensia secara lengkap

70.00%
Tidak ada SK rentang nilai rujukan hasil lab
Ada form hasil yg memuat rentang nilai normal tapi tdk

sesuai krn ada bbrp alat tidak sesuai dg standard
Tidak ada rujukan lab

Belum pernah dilakukan evaluasi thdp rentang nilai dan
tindak lanjut
50.00%
Ada SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan lab
Ada SOP kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur

sesuai prosedur
Tidak ada dokumen kalibrasi yg masih berlaku

Tidak ada dokumen perbaikan alat yg pernah dilakukan
Belum ada PME
Ada SOP rujukan laboratorium
Belum ada PME dan PMI

64.29%
Ada kerangka acuan program keselamatan/ keamanan

laboratorium
Belum ada Panduan Program Keselamatan pasien di
Puskesmas
Ada SOP pelaporan program keselamatan/keamanan kerja ,

tp belum ada laporan kegiatan
Belum ada SK tp ada SOP penanganan dan pembuangan

limbah berbahaya
Belum ada penerapan manajemen risiko lab dan
pelaksanaannya
Ada SOP orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja , belum ada pelaksanaan
orientasi
Belum ada pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru ,

bahan berbahaya, peralatan baru
57.14%
Ada SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat, belum ada

bukti pelaksanaan prosedur yg lengkap
Ada SK penanggung jawab pelayanan obat tetapi tidak
sesuai
Ada SK dan SOP penyediaan obat yg menjamin ketersediaan

obat
TIDAK RANAP
Ada daftar formularium obat Puskesmas
Belum dilakukan evaluasi dan TL
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut

50.00%
Belum ada SK tentang petugas yang berhak memberikan

resep
Ada SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat , tp

bukan apoteker
Ada SK petugas penyedia obat ,belum ada pelatihan khusus
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat
Ada SOP menjaga tidak diberi obat ED,pelaksanaan FIFO ,

FEFO, kartu stok
Belum ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh Dinkes
Belum ada SK dan ada SOP peresepan obat psikotropika dan

narkotika
TIDAK RANAP
Ada lemari khusus pemegang kunci tidak sesuai standard
94.44%
Belum ada SOP penyimpanan obat

Penyimpanan belum dilakukan sesuai dengan
persyaratan
Ada SOP pemberian obat ke pasien dan pelabelan belum

lengkap
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
Belum ada penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek

samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Petugas belum memberikan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
Ada SK dan SOP penanganan obat ED

Belum ada bukti yg lengkap kalau obat ED telah dikelola
sesuai prosedur
100.00%
Ada SOP pelaporan effek samping
Belum didokumentasikan di rekam medik
Ada SOP pencatatan, pemantauan, dan pelaporan effek

samping obat dan KTD, dan belum ada bukti pelaporan
Belum ada pelaporan ,belum ada tindak lanjut dan

didokumentasikan
50.00%
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Belum ada SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan
Belum ada laporan dan bukti perbaikan

50.00%
Belum ada SK dan SOP obat2 emergensi di unit kerja, dan

belum ada daftar obat2 emergensi
Belum ada SK dan SOP penyimpanan obat2 emergensi di

unit pelayanan, penyimpanan juga belum sesuai
Belum ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi ,
belum ada hasil monitoring , tindak lanjut
0.00%
Tidak ada radiodiagnostik

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
Ada SK kode klasifikasi diagnosis dan terminologi menurut

ICD X
Belum ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10
besar penyakit)
Blm ada pembakuan singkatan yg digunakan

33.33%
Ada SK dan SOP tentang akses rekam medik
Belum ada pelaksanaan akses rekam medik sesuai dg SOP
Belum ada bukti sosialisasi SK dan SOP tentang akses rekam

medik
Belum dilakukan sesuai prosedur

25.00%
Ada SK pelayanan rekam medik dan metode identifikasi tp

blm lengkap
Ada SK pelayanan rekam medik memuat tentang

pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi rekam
medik lengkap
Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medik
0.00%
Ada SK tentang isi rekam medik
Blm ada bukti penilaian terhadap kelengkapan rekam medik

Ada SOP kerahasiaan rekam medik dan belum ada
pelaksanaannya
33.33%
Ada SK dan SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, tp

blm lengkap
Belum ada SK petugas penanggung jawab , belum ada

pelaksanaan dan dokumen pemantauan
Belum ada SOP menangani kebakaran, ketersediaan
APAR ,belum ada simulasi penggunaan
Ada SK dan SOP tentang pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan alat , belum ada jadwal pemeliharaan alat
Belum ada bukti pelaksanaan
Belum ada dokumentasi pelaksanaan, hasil dan TL

83.33%
Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Ada SK dan ada SOP pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya tapi belum benar
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap penanganan bahan berbahaya
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap penanganan limbah berbahaya
62.50%
Belum ada rencana program keamanan lingkungan dan fisik

puskesmas
Belum ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik
Belum ada program perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Belum ada monev dan tindak lanjut

25.00%
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan kotor
Ada SOP sterilisasi
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan secara berkala

Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan dan belum
ada bukti pelaksanaan SOP
25.00%
Ada daftar inventarisasi alat
Ada SK Penanggung jawab pengelola alat ukur dan

dilakukan kalibrasi secara teratur
Ada SOP sistem kontrol , testing dan perawatan peralatan,

dan belum ada bukti pelaksanaannya
Belum ada dokumentasi
Ada SK dan ada SOP penggantian dan perbaikan alat yg

rusak , belum ada bukti pelaksanaan
100.00%
Ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi petugas
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan
Belum ada SOP kredensial, tim kredensial dan bukti

pelaksanaan
Ada pemetaan dan rencana peningkatan kompetensi, bukti

pelaksanaan
0.00%
Ada penilaian kinerja petugas , belum ada evaluasi , hasil

evaluasi dan tindak lanjut secara berkala
Belum ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut

Belum ada SK ttg keterlibatan petugas layanan klinis dlm
peningkatan mutu
66.67%
Tidak ada bukti penyediaan informasi
Belum ada dukungan manajemen pendidikan dan pelatihan
Belum ada SOP evaluasi hasil pelatihan dan bukti

pelaksanaan evaluasi
Belum ada dokumentasi evaluasi hsl pelatihan / pendidikan

50.00%
Ada uraian tugas
Belum ada SK pendelegasian wewenang
Belum ada penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi

petugas yg diberi kewenangan
Belum ada evaluasi dan TL

50.00%
46.51%
46.51%
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klin
Puskesmas PETIR
Surveior dr. Elvy W CAPAIAN

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 10 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 5 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
10 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 10 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 10 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 5 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 5 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
5 10
Jumlah 80 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
10 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 5 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 5 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 10 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 5 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 5 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
5 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 5 10
Jumlah 45 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 10 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 5 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 10 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 5 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
10 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
5 10
pasien didokumentasikan 10 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 0 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 0 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 5 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
10 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 10 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 5 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 5 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 5 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 5 10
Jumlah 55 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 10 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan 10 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 5 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 5 10
Jumlah 30 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 10 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
10 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut 5 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5 10
Jumlah 30 40
Total Skor 430

Total EP 580
CAPAIAN
eningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
430
580
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu dan

keselamatan pasien , belum ada rapat perencanaan dan
evaluasi , bukti kegiatan perbaikan mutu ditiap unit layanan
Ada SK ttg indikator mutu layanan klinis , belum ada penilaian
Belum ada bukti pelaksanaan
Belum dilaksanakan evaluasi dan TL setiap bulan
Belum ada bukti monitoring, evaluasi, analisis dan tindak lanjut
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan

risiko dalam pelayanan klinis blm ada pelaksanaan
Belum ada bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut
Belum ada bukti pelaksanaan identifikasi risiko, analisis dan

tindak lanjut risiko pelayanan klinis
Belum ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Belum ada bukti pelaksanaan ,evaluasi dan tindak lanjut

80.00%
Belum ada indikator penilaian perilaku petugas ,pelaksanaan
evaluasi perilaku dan tindak lanjut secara berkala
Belum indikator budaya mutu dan keselamatan pasien,

pelaksanaan evaluasi budaya mutu dan tindak lanjut secara
berkala
Belum ada keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan

indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis
83.33%
Belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Belum ada bukti pelaksanaan , evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada bukti pelaksanaan , evaluasi dan tindak lanjut

66.67%
Belum ada penetapan area prioritas dengan dasar yang kuat
Ada dokumentasi penggalangan komitmen , pelaksanaan

sosialisasi ttg mutu dan keselamatan pasien
Belum memahami secara menyeluruh
Tidak ada bukti keterlibatan ( notulen rapat ) dlm menetapkan

pelayanan prioritas
Belum dilakukan rencana perbaikan pelayanan
Belum dilakukan perbaikan pelayanan klinis sesuai rencana
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut

64.29%
Ada SOP dan SK pelayanan klinis
Ada SOP layanan klinis dan acuannya jelas
Belum ada SK penetapan dokumen eksternal
Ada SOP prosedur penyusunan layanan klinis tapi belum sesuai
Ada SOP layanan klinis di tiap unit pelayanan

80.00%
Ada SK ttg indikator mutu layanan klinis tp tidak melalui proses

kesepakatan
Ada SK ttg sasaran keselamatan pasien tp belum benar
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
Belum diakukan monitoring , evaluasi dan tindak lanjut pada

indikator keselamatan pasien
100.00%
Belum ada proses penetapan target yg akan dicapai

Belum ada pertimbangan dalam penetapan target
Notulen rapat tidak ada

100.00%
Belum ada data mutu layanan klinis yg dikumpulkan
Belum ada data keselamatan pasien yg dikumpulkan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum

dianalisis
83.33%
Ada SK penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
Ada SK dan pembentukan tim mutu dan keselamatan pasien

dan uraian tugasnya
Ada uraian tugas dan tanggung jawab tim
Belum ada bukti perencanaan program peningkatan mutu ,

tidak ada pelaksanaan dan monev
25.00%
Belum ada data monitoring belum dilakukan secara berkala
Belum ada hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil

monitoring mutu
Belum ada bukti analisis penyebab masalah , tdk secara
berkala
Belum ada rencana program perbaikan mutu
Belum ada penyusunan program perbaikan mutu
Ada SK Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan

perbaikan yang direncanakan
Ada SK petugas pemantau pelaksanaan kegiatan

Belum ada bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
mutu, tidak secara berkala
68.75%
Belum ada pencatatan peningkatan setelah dilaksanakan

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Belum ada bukti evaluasi penilaian dgn menggunakan indikator

Belum ada tindak lanjut perbaikan , dan belum ada perubahan
SOP
Belum ada pendokumentasian terhadap seluruh upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
75.00%
Ada SOP dan SK penyampaian informasi hasil peningkatan

mutu dan keselamatan pasien tp belum lengkap
Belum dilaksanakan sosialisasi dan komunikasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum ada evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
Belum ada pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
75.00%
74.14%
74.14%
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 ADMEN 185 590

2 ADMEN 450 1210
3 ADMEN 95 320
4 UKM 4 410 530
5 UKM 5 610 1010
6 UKM 6 155 290
7 UKP 930 1510
8 UKP 800 1720
9 UKP 430 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4065 7760
CAPAIAN Puskesmas
H BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
31.36%
37.19% 0.00%
29.69% 0.00%
77.36% 0.00%
60.40% 77.36%
53.45% 0.00%
61.59% 0.00%
46.51% 0.00%
74.14% 0.00%
0.00%

SA BAB 5 28sept22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA BAB 5 28sept22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 185

SK Kapus u jenis pelayanan harus mencakup

kelengkapan dokumen : Persiapan keg menjalin

kelengkapan dokumen : Persiapan keg menjalin

renstra belum ada,

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 450

Total Skor 450

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam

Belum ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk

Ada SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata

Ada SOP komunikasi dengan sasaran dan mayarakat

Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana

Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya

Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan

10 Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

10 Ada SOP analisis data.

Ada SK untuk pemenuhan hak dan kewajiban pengguna