KIRIM SKORING FAKTA Dan ANALISIS SURVEI AKREDITASI Puskesmas NGEMBAL KULON KUDUS

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas NGEMBAL KULON

Kab./Kota Kabupaten KUDUS, JATENG
Tanggal Survei 17-18 Februari 2020
Surveior Drg. Palti Siregar, MKes(MMR)
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maks % FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Ka Pus tentang penetapan jenis-jenis
disediakan berdasarkan prioritas pelayananan UKM & UKP yg disediakan. Tidak
ada dokumen bukti RUK disusun berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat. Tidak ada bukti
pertemuan Tim Perencanaan.
5 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Tersedia informasi tentang jenis-jenis layanan
pelayanan dan jadwal pelayanan. berupa brosur, flyer, poster, standing banner, fb,
WAG. Tidak dapat diperlihatkan dengan
10 10 baik.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin Ada SK, tidak ada Panduan, ada SOP ttg
komunikasi dengan masyarakat. Komunikasi dengan masyarakat, tidak disertai
dengan bukti bukti komunikasi dengan
masyarakat, tidak ada undangan, dokumentasi
foto, presensi.
5 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada identifikasi kebutuhan & harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan masyarakat yg dikumpulkan melalui survei,
melalui survei atau kegiatan lainnya. pertemuan dgn toma/linsek, SMD,MMD, data
surveilans serta brainstorming. Tidak dapat
ditunjukkan foto, undangan,notula serta
presensi kegiatan.
5 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Ada RUK, RPK Puskesmas, perencanaan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan disusun dari hasil analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat dengan melibatkan berupa Peningkatan Pelayanan ibu dan anak;
masyarakat dan sektor terkait yang perbaikan proses pendaftaran; permintaan agar
bersifat komprehensif, meliputi promotif, kelas ibu hamil tetap dilaksanakan. Dilengkapi
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. dokumen bukti pelaksanaan penyusunan
bersama LinProg & LinSek.
10 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Pemaparan Visi, misi, fungsi dan tupoksi
jawab, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas yang sudah diselaraskan dengan
menyelaraskan antara kebutuhan dan rencana kegiatan Pusk. Namun ketika
harapan masyarakat dengan visi, misi, wawancara, penanggung jawab maupun
fungsi dan tugas pokok Puskesmas pelaksana belum dapat menjelaskan kaitan misi,
fungsi dan tujuan Pusk pada RPK dengan baik.
Masih PERLU SOSIALISASI DENGAN BAIK
DAN BER-ULANG ULANG.
5 10
Jumlah 40 60 67%
Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Ada survei kepuasan pelanggan serta bukti
secara aktif untuk memberikan umpan dilakukannya upaya mendapatkan umpan balik
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dari masyarakat melalui kotak saran, sms
dan kepuasan terhadap pelayanan keluhan, klaim, pertemuan di Puskesmas dan
Puskesmas 10 10 tatap muka.
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap Ada SK, belum ada Panduan, SOP ttg
tanggapan masyarakat tentang mutu Komunikasi dengan masyarakat. Sudah
pelayanan dilakukan analisis umpan balik; Prosedur
Pelayanan (Baik); ketepatan waktu pelayanan
(Kurang); Kepastian jadual pelayanan (Baik).
10 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan Ada bukti respons terhadap umpan balik. Di
masyarakat terhadap mutu pelayanan informasikan kepada masyarakat berupa papan
dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengumuman, SMS/WA, Ada beberapa bukti
pengguna pelayanan. fisik RTL membuat front office, memisahkan
pendaftaran lansia dari umum.
10 10
Jumlah 30 30 100%
Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Permasalahan diidentifikasi untuk peluang
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pengembangan, dianalisis dan dijadikan sebagai
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi dasar untuk perbaikan pelayanan dengan
untuk perbaikan PDCA/PDSA. Belum dilengkapi dengan bukti
pertemuan pembahasan.
5 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada bukti-bukti pengarahan, motivasi Ka Pusk
pengembangan pelayanan, dan kepada penanggungjawab maupun pelaksana
diupayakan pemenuhan kebutuhan dalam upaya meningkatkan kinerja dan
sumber daya perbaikan pelaksanaan program
(UKM)/pelayanan (UKP), baik pada apel pagi,
10 10 pertemuan internal.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan berupa Area bermain
diterapkan dalam pelayanan untuk anak, Ambulance, Pendaftaran menggunakan
memperbaiki mutu pelayanan dalam BARCODE SCANNER.
rangka memberikan kepuasan kepada
pengguna pelayanan.
10 10
Jumlah 25 30 83%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada Rencana Strategi Bisnis 2017-2021; RBA.
disusun berdasarkan Rencana Lima SK ttg TPTP.
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
10 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana Bisnis Anggaran, sudah sesuai dengan
(RPK) Puskesmas sesuai dengan alokasi anggaran dari Dinas Kesehatan Kab.
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan. 10 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Penyusunan RBA 2019 dibahas dengan Lintas
secara lintas program dan lintas sektoral. Sektor pada bulan November 2017, dilengkapi
dengan bukti bukti.
10 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK, RBA Pusk terintegrasi, mengakomodir
terintegrasi dari berbagai Upaya seluruh kegiatan, baik UKM begitu pula dgn
Puskesmas. UKP. Seperti antara KIA, GIZI, PROMKES,
10 10
GILUT.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana RBA terintegrasi dengan baik, mengacu pada
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan RSB.
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
10 10
Jumlah 50 50 100%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang Ada SK; tidak ada PANDUAN ; SOP ;
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan disertai bukti2 pelaksanaan monitoring terhadap
Penanggung jawab Upaya Puskesmas pelaksanaan kegiatan, Audit Internal dan
untuk menjamin bahwa pelaksana supervisi sesuai prosedur operasional.
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
10 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Ka DinKes Kab ttg penetapan indikator
monitoring dan menilai proses prioritas untuk monitoring dan penilaian kinerja.
pelaksanaan dan pencapaian hasil Dokumen bukti 2019 ADA.
10 10
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SK ttg penetapan indikator prioritas untuk
monitoring penyelenggaraan pelayanan monitoring dan menilai kinerja. Tidak ada bukti
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan monitoring tahun 2018; dilakukan RTL untuk
Puskesmas maupun Penanggung jawab mengetahui cakupan kinerja, BELUM
Upaya Puskesmas. ditindaklanjuti.
5 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan Ada SK ttg mekanisme untuk melakukan revisi
revisi terhadap perencanaan operasional rencana operasional. Ada Surat Perintah dari
jika diperlukan berdasarkan hasil DinKes Kab. Untuk dilkaksanakan MR atas
monitoring pencapaian kegiatan dan bila kebijakan Pemerintah, bekerjasama dengan
ada perubahan kebijakan pemerintah. pihak Sekolah pada lokmin disertai bukti revisi
rencana operasional.
10 10
Jumlah 35 40 88%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan Ada SK tentang jenis jenis pelayanan
sesuai dengan Peraturan Perundangan Puskemas.
dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat
10 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Ada kegiatan sosialisasi, foto kegiatan disertai
jenis pelayanan yang disediakan oleh bukti undangan, notulen dan presensi, standing
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis banner, brosur. Wawancara pasien tahu apa saja
pelayanan yang disediakan tersebut. pelayanan di Pusk.
10 10
Jumlah 20 20 100%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik Masyarakat, lintas program maupun lintas
lintas program maupun lintas sektoral sektor sudah mendapat informasi yang memadai
mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, kegiatan Puskesmas.(ahsil wawancara Linsek)
fungsi dan kegiatan Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Pemberian informasi dan sosialisasi program
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan kesehatan dan pelayanan yang disediakan
dengan program kesehatan dan kepada masyarakat dan pihak terkait berjalan
pelayanan yang disediakan oleh baik. Monitoring dan evaluasi belum dilakukan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak secara berkala.
terkait. 5 10
Jumlah 15 20 75%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Mudah diakses oleh masyarakat, Pusk terletak
pengguna pelayanan di jalan raya yang ramai dan persis pada
perempatan. Pada dasarnya pasien lokal tahu
kebeeradaan Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan Informasi proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan cukup jelas, memberi kemudahan bagi
untuk memperoleh pelayanan pengguna untuk memperoleh pelayanan, ada
petugas penerima yg siap membantu dan
mengarahkan. Belum ada petugas khusus SAPA
LANSIA. Belum ada pemisahan jalur untuk
pelayanan imunisasi setiap Selasa.
10 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada bukti monev pelayanan sudah sesuai
ditentukan. dengan jadwal yang ditentukan; belum
dilakkasanakan secara berkala dan teratur.
5 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada SOP Teknologi dan mekanisme kerja
penyelenggaraan pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan sdh
memudahkan akses terhadap masyarakat. dikelompokan sesuai pengguna, untuk pasien
umum, Bumil dan anak-anak, umum,
menggunakan kartu antrian pendaftaran, loket
pendaftaran terpisah, memisahkan pendaftaran
dan ruang tunggu untuk Lansia, Ibu dan Anak.
Pendaftaran menggunakan SIMPUS,
BARCODE SCANNER, pemanggilan dengan
semi paging setiap ruangan.
10 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Ada SK; panduan; SOP ttg menjalin komunikasi
memfasilitasi kemudahan akses dengan masyarakat. Ada bukti komunikasi
masyarakat terhadap pelayanan. dengan masyarakat pengguna.menggunakan
melalui WAG, fb, instagram, tatap muka, kotak
10 10 saran.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Tersedia akses komunikasi WAG, group
pengelola dan pelaksana untuk pengelola dan pelaksana untuk membantu
membantu pengguna pelayanan dalam pengguna pelayanan dalam memperoleh
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan pelayanan sesuai kebutuhan spesifik (melalui
spesifik pengguna pelayanan. medsos), Telpon (ada HP Pusk), tidak
terdokumentasi.
5 10
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Ada SK ttg jenis dan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas. 10 10 kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadual kegiatan, disepakati bersama,
disepakati bersama. BELUM efektif, masih terjadi ketidak tepatan
waktu.
5 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Tidak semua pelaksanaan kegiatan UKM &
jadwal dan rencana yang disusun UKP dimonitoring dan evaluasi apakah sesuai
dengan rencana dan jadual yg disusun, tidak
terdokumentasi dengan baik.
5 10
Jumlah 20 30 67%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SK tentang Komunikasi dan Koordinasai;
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP. Ada dokumentasi pertemuan koordinasi
Puskesmas dengan pihak terkait, dengan Linsek; Pendidikan, KUA, terintegrasi
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin baik.
keberlangsungan pelayanan.
10 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Ada TATANASKAH. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. pendokumentasian prosedur dan kegiatan,
pencatatan notulen. Belum ada prosedur ttg
pengarsipan notulen, surat menyurat internal,
10 10 SOP.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Ada SOP tentang kajian tindak lanjut. Ada
masalah spesifik yang ada dalam proses bukti pelaksanaan kajian masalah pemberian
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya obat dan rencana upaya perbaikan yang
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan berkesinambungan sudah dibuat dengan siklus
koreksi dan pencegahan agar tidak PDCA, 1 siklus. LANJUTKAN MONEV 1
terulang kembali SIKLUS BERIKUTNYA.
5 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Ada dokumen catatan masalah yang potensial
masalah yang potensial terjadi dalam terjadi, penyusunan Register Resiko, tetapi
proses penyelenggaraan pelayanan dan belum dilakukan analisa mendalam alasan
dilakukan upaya pencegahan. dilakukan pencegahan dengan jelas.(2018) .
LANJUTKAN DENGAN 1 SIKLUS.
5 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
konsisten mengupayakan agar pelayanan sudah ada, tapi belum konsisten dan
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan akurat.
tertib dan akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
5 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Informasi yang disampaikan kepada pengguna
diberikan kepada pengguna pelayanan pelayanan dan pihak terkait sudah dilakukan dan
dan pihak terkait. terdokumentasi. Tetapi hasil evaluasi BELUM
dimonitoring apakah sudah sesuai dengan
harapan pengguna.
5 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Sudah ada perbaikan proses alur kerja untuk
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat meningkatkan efesiensi sudah dilakukan pd
memenuhi kebutuhan dan harapan bagian pendaftaran, Pemisahan jalur imunisasi,
pengguna pelayanan Ramah Anak, Ramah Lansia dengan 1 siklus
PDCA, tetapi belum dibuatkan ALURnya.
5 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Komunikasi dengan Pimpinan berjalan baik.
pelayanan untuk memperoleh bantuan Ada buku konsultasi antara Kapusk-PJ dgn
konsultatif jika membutuhkan pelaksana, via WA, tatap muka, pertemuan.
Tidak ada dokumen kegiatan konsultatif bagi
pelaksana pelayanan.
10 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung Ada SK; panduan; SOP ttg Komunikasi dan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Koordinasi.
pelayanan
10 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan Ada SK; panduan; SOP ttg Kewajiban
tertib administrasi, dan dukungan menjalankan tertib administrasi dalam
tehnologi sehingga pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan, minimalisasi resiko
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak dengan adanya simpus, mesin absensi. Masih
terjadi penyimpangan maupun belum ada SOP tentang hierarkhi surat
keterlambatan. menyurat, baik internal maupun eksternal,
5 10 logistik.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat KaPusk dan penanggungjawab memberi
dukungan dari pimpinan Puskesmas dukungan, fasilitasi, motivasi dan apresiasi
kepada pelaksana dalam melaksanakan
tugasnya, SESUAI dengan hasil wawancara
10 10 pelaksana.
Jumlah 80 110 73%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk Ada SK; SOP serta mekanisme yang jelas
menerima keluhan dan umpan balik dari untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak pengguna pelayanan, maupun pihak terkait
terkait tentang pelayanan dan tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Puskesmas. Ada beberapa bukti fisik RTL
membuat front office, memisahkan pendaftaran
10 10 lansia dari umum.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan 10 10 diidentifikasi, dianalisa, ditindaklanjuti.
ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Tanggapan dimuat pada papan umpan balik
terhadap keluhan dan umpan balik. keluhan, ada yg melalui surat, SMS, WA, fb,
sesuai penyampaian keluhannya, belum
dilakukan pemantauan respon balik masyarakat
10 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Sudah di evaluasi, ditindaklanjuti, tetapi belum
keluhan/umpan balik. dilakukan monitoring respon terhadap perbaikan
yang dilakukan.
5 10
Jumlah 35 40 88%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan Ada SK; Panduan; SOP mekanisme untuk
penilaian kinerja yang dilakukan oleh melakukan penilaian kinerja pada pertemuan
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung bulanan, laporan kegiatan program & RTL
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan untuk dievaluasi bulan berikutnya.
pelayanan puskesmas
10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Penilaian kinerja bersifat presentasi pelaporan
meningkatkan kinerja pelaksanaan bulanan, dipergunakan untuk meningkatkan
Upaya Puskesmas dan kegiatan kinerja, Penanggungjawab belum dapat
pelayanan Puskesmas menjelaskan darimana anagka2 Balita gizi
kurang yang ditampilkan.
5 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk Ada SK, tentang indikator-indikator yang
melakukan penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja disertai bukti
pengumpulan data indikator kinerja.
10 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Ada pencapaian indikator kinerja yang jelas
tahapan cakupan Upaya Puskesmas sesuai/tertuang dalam RSB, RBA, RUK dan
untuk mencapai indikator dalam RPK maupun SPM Kab, tetapi pentahapannya
mengukur kinerja Puskesmas sesuai belum ditunjukkan/dibuat setiap bulannya.
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
dilakukan secara periodik untuk secara periodik PKP tahunan mulai dari 2016;
mengetahui kemajuan dan hasil 2017 dan 2018. untuk mengetahui kemajuan dan
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
Puskesmas 10 10
Jumlah 40 50 80%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja Puskesmas sudah
dianalisis dan diumpan balikkan pada dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak
pihak terkait terkait pada saat Lokmin, belum didistribusikan
dalam bentuk tertulis.
5 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja Kajibanding ttg PENINGKATAN MUTU
dibandingkan dengan acuan standar atau PELAYANAN di LOKET PENDAFTARAN;
jika dimungkinkan dilakukan juga TB sertta ASI Eksklusif.
kajibanding (benchmarking)dengan
Puskesmas lain 10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan Hasil penilaian kinerja belum terlihat
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan digunakan untuk memperbaiki kinerja
kegiatan Puskesmas pelaksanaan kegiatan Puskesmas kedepan. Ada
10 10
dokumen RTL.
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan Hasil penilaian kinerja belum terlihat
untuk perencanaan periode berikutnya digunakan untuk perencanaan periode
berikutnya. Ada RUK Perubahan.
5 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas sudah dilaporkan kepada Dinas Kesehatan.
Kesehatan Kabupaten/Kota
10 10
Jumlah 40 50 80%
Total Skor 480

Total EP 590
CAPAIAN 81.36%
REKOMENDASI PENGINGAT
Susun RUK berdasarkan hasil analisis kebutuhan
masyarakat pengguna. Lengkapi bukti pertemuan
SMD/MMD, survei kebutuhan masyarakat; analisis
kebutuhan masyarakat serta bukti pertemuan Tim
Perencanaan.
Siapkan masing masing dokumen pada setiap Ep

dengan sebaikbaiknya.
0
Buat Panduan Komunikasi dengan masyarakat
sebagai dasar penyusunan SOP.
5
Siapkan dan tunjukkan foto, undangan,notula serta
presensi kegiatan sebagau bukti otentik
dilaksanakan dengan benar.
10
Sosialisasikan bagaimana kaitan Anggaran yang
disusun dengan visi, misi, tata nilai serta tujuan
Pkm.
Buat Panduan pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat.
Lengkapi bukti bukti pertemuan pembahasan
(proses PDCA), paling sedikit 1 tahun terakhir.
Buat Panduan Pelaksanaan Monitoring yg dilakuka
oleh Pimpinan Pusk.
Agar monitoring dan tindaklanjut penyelenggaran

pelayanan selalu dilaksanakan sesuai jadual, dan
mencakup semua pelayanan termasuk manajemen
dan ditindaklanjuti.
Gunakan bahasa yang cukup jelas dan mudah

dipahami oleh pengguna dan lakukan monitoring
dan evaluasi secara berkala dan teratur.
Perlu penambahan papan penunjuk (spotlight) yg
lebih besar dan dalam jarak baik: 3-2-1Km-500m-
300m-100m pada tiap penjuru.
Customer Service, sebaiknya juga mengarahkan

pengguna sesuai dengan kebutuhannya.
Lakukan Monev secara berkala dan teratur: setiap 3

atau 6 bulan sekali.
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
dengan baik.
Penyusunan jadual disepakati bersama,( ada

UANG), Mis: rapat pembahasan pelaksanaan
kegiatan luar gedung: yandu, BIAS, pusling.
Laksanakan Monitoring dan Evaluasi berkala dan

teratur, lengkapi dengan bukti dokumentasi.
Masukkan dokumentasi pada file Ep sebagai bukti.
Buat SOP tentang Pengarsipan Surat, baik internal

maupaun eksternal. Pecatatan NOTULEN wajib
lengkap, sesuai TATA NASKAH, sehingga makna
dan tujuannya tidak berubah.
Lakukan perencanaan/PDCA siklus berikutnya,
apakah masih terjadi kesalahan setelah dilakukan
intervensi LASANAKAN utk 1 thn terakhir.
REVIEW SOPnya.
Lakukan analisa terhadap masalah potensial yang

akan terjadi, bagaimana upaya pencegahannya, apa
hasilnya. Laksanakan kegiatan dengan konsisten.
Lakukan monitoring dan evaluasi konsisten,

komunikasikan bilamana ada perubahan2, agar
dapat ditindaklanjuti. NOTULEN .dibuat dengan
baik dan benar, sesuai Tata Naskah.
Penyampaian Informasi harus konsisten supaya

lebih dipahami pengguna pelayanan dan pihak
terkait, lengkapi dengan bukti bukti hasil evaluasi,
disampaikan lewat buku ekspedisi. Perlu dilakukan
Monitoring beberapa episode dan Evaluasi kembali
untuk melihat apakah masih ada keluhan terhadap
perbaikan yang dilakukan.
Lakukan MONITORING & EVALUASI 1

SIKLUS berikutnya, dibuatkan ALURnya, lakukan
monitoring dan evaluasi untuk melihat sampai
sejauh mana keberhasilannya.
Buat log-book kegiatan konsultasi, copy bbrp,
masukkan pada file Ep.
Buat PANDUANnya, Koordinasi dapat dilakukan

juga pada apel pagi, pada pertemuan Linsek, staff
meeting.
Buat PANDUAN, SOP tentang hierarkhi surat

menyurat internal maupun eksternal, bagaimana
prosedur pengiriman laporan, ijin meninggalkan
tugas, tertib Administrasi Logistik memanfaatkan
mesin BARCODE yg sdh ada.
Lengkapi dokumentasi tahapan pelaksanaan tindak

lanjutnya.
Sediakan dokumentasinya pada file Ep.
Penting dilakukan monitoring terhadap tanggapan/

respon yang dilakukan terhadap umpanbalik untuk
memastikan kepuasan pengguna.
Buat Panduan, lengkapi dokumentas kegiatan.
Analisis dengan baik penilaian kinerja kegiatan

pelayanan untuk peningkatan kinerja.
Lengkapi dokumentasi kegiatan maskkan pada file

Ep.
Buat target indikator capaian Kinerja dalam

tahunan dan pencapaian bulanan agar mudah untuk
menilai dan mengontrolnya kinerja.
Sebaiknya dilakukan monitoring bulanan dan
evaluasi triwulan/smester.
Distribusikan hasil Kinerja pada Lokmin secara
tertulis. Pastikan pendistribusian hasil pertemuan
linsek sampai pepada masing masing pihak terkait
dengan menggunakan buku ekspedisi.
Siapkan bukti kegiatan dan analisis hasil kinerja.
Siapkan kelengkapan bukti pelaksanaan.

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajem
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan 10 10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
5 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
10 10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
10 10
Jumlah 35 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 10 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
10 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
5 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
5 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
5 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
5 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
5 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
5 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 10 10
Jumlah 40 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
10 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
10 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
5 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
10 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
5 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 5
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 5 10
Jumlah dipenuhi 30 40

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
10 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
10 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
5 10
Jumlah 15 20

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
10 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
10 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
5 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 10 10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
5 10
Jumlah 50 60

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
10 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
10 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain. 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
5 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
10 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
10 10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
10 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
5 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
5 10
Jumlah 30 40
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. 10 10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
10 10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
5 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
10 10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
5 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
10 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
5 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
5 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
10 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
5 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
5 10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
5 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
5 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
10 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
10 10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
5 10
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
5 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
10 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
10 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
10 10
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
5 10
Jumlah 45 50

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
10 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Ada penunjukan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 10 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
5 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
5 10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 10 10
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
10 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 10 10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
5 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
5 10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 5 10
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
10 10
Jumlah 80 100
Total Skor 990

Total EP 1200
CAPAIAN
impinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
% FAKTA DAN ANALISIS

Pendirian Puskesmas sudah dilengkapi dengan
analisa pendirian Puskesmas.
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah, belum ada pertimbangan dari
DPU & TR.
Dilengkapi dengan perhitungan rasio jlh

penduduk/ kecamatan.
Ijin Operasional masih berlaku, diberikan oleh

Bpt.
87.50%
FAKTA DAN ANALISIS

Bangunan Pusk permanen dan terawat dengan
baik.
Bangunan Pusk tersendiri, terpisah dari rumah
dinas.
Bangunan memenuhi persyaratn lingkungan
sehat, bersih dan nyaman. Pencahayaan baik.
Sirkulasi udara baik.
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Memenuhi persyaratan minimal kebutuhan
pelayanan.
Akses masuk menuju Pusk menggunakan ram
landai, ada karpet karet dan ada pegangan (hand
rail). Nyaman, ada AC disetiap ruangan.
Ada pertemuan identifikasi pengguna
berkebutuhan khusus dalam penetapan
kebutuhan ruangan Lansia, anak-anak dan bayi
imunisasi. Belum dapat menunjukkan bukti
dokumentasi pertemuan.
83.33%
FAKTA DAN ANALISIS

PAM. Listrik, Air, Ambulans , Gedung Pkm,
IPAL, Genset, Motor 1, Mesin Antrean, Kipas
angin, AC, Internet, APAR, sesuai dengan
kebutuhan. Belum dilakukan evaluasi terhadap
pemenuhan prasarana serta UANGnya.
Belum ada Perencanaan Pemeliharaan

Prasarana. Ada jadual pemeliharaan prasarana,
tetapi belum dilaksanakan dengan semestinya,
masih tergantung pada permintaan ruangan.
Belum dilaksanakan monitoring terhadap

pelaksanaan pemeliharaan prasarana dengan
baik, masih bergantung pada permintaan.
Monitoring fungsi prasarana dan diujicoba

fungsi hanya setelah selesai service.
Ada bukti tindak lanjut dari hasil monitoring
terhadap prasarana yang rusak / afkir
50.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia daftar inventaris (ASPAK). BELUM
pernah dilakukan evaluasi dan TL terhadap
kecukupan / kelengkapannya.
Tersedia jadual pemeliharaan peralatan medis

dan non medis. Buktipelaksanaan pemeliharaan
belum secara berkala/ periodik sesuai jadual.
Ada jadual monitoring bulanan, ada hasil

monitoring tetapi belum spesifik. Belum DI
TINDAK LANJUTI
Uji fungsi terhadap apar, genset, ambulans,

kipas angin, kompressor dental unit hanya pada
saat service.
Hasil monitoring ditindak lanjuti hanya setelah
service saja.
Kalibrasi FOTOMETER oleh distributor;
Timbangan; Tensimeter; Termometer; Dopler;
Regulator O2; EKG, belum pernah dikalibrasi
oleh yang berkompeten seperti BPFK/
distributor.
TIDAK ADA peralatan medis dan non medis
yang membutuhkan izin khusus.
57.14%
FAKTA DAN ANALISIS

KaPusk adalah Skep,Ners. Baru memimpin 8
bln, belum pernah mneghadapi akreditasi
FKTP.
Sesuai dengan Kebijakan ttg Kompetensi

Kapus; sesuai dengan kepmenkes 75 thn 2014/
43 thn 2019
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang Kapus yang jelas dan tegas.
Persyaratan penanggung jawab sesuai dengan

yang ditetapkan.
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Analisis kebutuhan tenaga sudah dilakukan
sesuai RENBUT Kemkes dan beban kerja.
Sudah diusulkan ke DinKes. Tidak ditemukan
dokumentasi kegiatannya.
Ada SK tentang persyaratan kompetensi setiap

jenis tenaga yang dibutuhkan, tidak dijelaskan
secara detail kompetensinya.
Analisis kebutuhan tenaga sudah dilakukan

sesuai RENBUT Kemkes dan beban kerja. Dr
Umum butuh 1; D3 Perekam Medis 1. Sudah
diusulkan ke DinKes, namun sampai saat ini
belum ada realisasi. Tidak dilakukan
Evaluasi.
Ada uraian tugas, tanggungjawab yang jelas
dan tegas, belum by name.
Tersedia copynya dan disusun pada file induk
masing masing. Belum l.engkap
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Struktur Organisasi Pusk ditetapkan,
TIDAK ada pengesahan dengan SK KaDinkes.
Ada SK Kapus yang menetapkan penanggung
jawab Program UKM dan UKP.
Ada alur komunikasi tetapi tidak ada alur
koordinasi pada lampiran SK. Wawancara pada
3 pelaksana: berjalan baik, tidak terkendala /
terhambat.
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian tugas, tanggungjawab dan
kewenangan mulai dari Kapus,
penanggungjawab program, pelaksana program
maupun jabatan fungsional yang ada.
Sosialisasi uraian tugas, peran dan

tanggungjawab serta peran setiap pegawai
dalam penyelenggaraan Program/Upaya Pusk
sudah dilakukan, tetapi masih belum
seluruhnya memahami secara lengkap
/sempurna.
Evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
pernah dilakukan terhadap Pejabat Keuangan,
belum dilakukan terhadap Penanggungjawab
Program.
66.67%
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada bukti pertemuan pengkajian
Struktur, hanya perubahan Ka Puskesmas.
(pergantian Kapus)
Pengkajian terhadap struktur organisasi belum

dilakukan dalam 1 tahun terakhir, hanya ada
perubahan pada Kapus.
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang standar kompetensi Pimpinan
Pusk, penanggungjawab program dan pelaksana
kegiatan, merupakan bagian dari uraian tugas.
Ada Rencana pengembangan kompetensi

KaPus, TU (mengikuti Manajemen Pusk);
pelatihan BTCLS, PPI dan AI.
Ada Perencanaan kebutuhan, pemetaan

kompetensi sebagai hasil dari staff meeting,
dibahas pada Lokmin bulanan. Pemetaan
kompetensi berdasarkan RENBUT.
Terpelihara tetapi belum up date, dokumen

pelatihan peningkatan kompetensi dimasukkan
dlm file.
Ada dokumen/sertifikat dimasukkan file induk

sebagai bukti adanya peningkatan kompetensi.
Pernah dilakukan evaluasi terhadap pola
Evakuasi, penggunaan APAR, BLS (sebagai
refreshing kemampuan), melaksanakan Safety
Briefing kepada pengunjung; tetapi tidak
ditemukan bukti dokumentasinya.
83.33%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru.
Ada KAK dan bukti pelaksanaan program

orientasi berupa: 1. kegiatan lap, 2. visi misi,
tata nilai, str org pusk, 3. mengenal lingkungan
puskesmas, 4. prog kegiatan yankesmas,
rencana pusk, target dan pencatatan pelaporan.
Pelatihan APN; ABPK/CTU; MU (Midwifery

Update).
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas. Dilengkapi dengan bukti
pembahasannya pada Lokmin LinSek.
Wawancara dengan karyawan, mengikuti
proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai.
Ada SOP dan bukti pelaksanaan sosialisasi visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas kepada
pelaksana dan masyarakat.
Prinsipnya karyawan paham semuanya, tetapi
tidak hafal secara keseluruhan.
Ada SOP ttg mekanisme untuk meninjau

ulang : dengan survey internal, test, sidak dan
dibahas pd staff meeting dan lokmin.
Ada SK, SOP tentang penilaian kinerja,

kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
Dilaksanakan secara keseluruhan.
87.50%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang Kapusk mengarahkan dan
mendukung penanggungjawab, pelaksana
dalam menjalankan program. Ada bukti
pengarahan2 pimpinan. Wawancara dengan
karyawan, pengarahan dilakukan pada saat staff
meeting, apel pagi, sidak, supervisi.
Ada SK, Panduan, SOP Monitoring dan

evaluasi kinerja tahunan, dilengkapi bukti.
TAMPILKAN MATRIKS MONITORING
PENILAIAN KINERJA.
Sudah ada, termasuk penambahan penanggung

jawab PIS-PK, Persalinan, belum dinilai ke-
efektifannya.
Ada SK, Panduan, SOP; ttg pencatatan

pelaporan, tetapi BELUM ditaati, ada yg
melaporkan langsung kepada pemegang
Program Dinkes tanpa melalui Ka Pusk.
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK yang mewajibkan memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat.
Ada Panduan, SOP ttg fasilitasi peran serta

masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan disertai bukti pelaksanaan SMD,
MMD, Rakordes, pembentukan UKBM,
POSBINDU, POSLANSIA, PEMICUAN
PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH
TANGGA; bukti pelayanan konsulatasi
kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat,
dipahami dengan baik oleh petugas.
Komunikasi dengan masyarakat

menggunakan/melalui kotak saran, sosmedia,
foto, video rekaman, keterlibatan dalam SMD,
MMD, fb.
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada KAK, SOP, tentang penilaian kinerja
Penanggung jawab program dan Penanggung
jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas
menggunakan sasaran kinerja pegawai agar
sasaran tercapai sesuai visi misi, DISERTAI
bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas
kinerja dan tindak lanjutnya.
Ada SK, SOP tentang pendelegasian

wewenang, dengan kriteria yang jelas. Proses
pendelegasian kewenangan dipahami secara
baik.
Ada SK, SOP tentang penyampaian umpan

balik (pelaporan) dari pelaksana kepada
Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja, dilakukan
secara rutin bulanan, dievaluasi dan
ditindaklanjuti, tetapi TIDAK tersedia lengkap
bukti yang ditampilkan.
83.33%
FAKTA DAN ANALISIS

Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan Puskesmas diidentifikasi
dari hasil lokakarya mini lintas program dan
lintas sektor: Camat, Polsek, Danramil,
Pendidikan, Kades, KB, KUA, PKK, Kader.
Ada SK Camat tentang peran lintas sektor.

Ada bukti lengkap bagaimana
koordinasi,pengarahan dan komunikasi
dilakukan melalui Lokmin, dilengkapi dengan
dokumen2, Notulen belum fokus pada materi
pokok pertemuan.
Ada laporan kegiatan, (belum merupakan

evaluasi) dalam rapat Lokmin tentang hasil
peran serta masing masing Linsek.
87.50%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada pedoman manual mutu kinerja Puskesmas.
Ada pedoman/ panduan kerja penyelenggaraan

untuk masing-masing Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Ada SOP tentang pelaksanaan kegiatan-

kegiatan Upaya Puskesmas baik UKM maupun
UKP secara rinci.
Ada SK, SOP tentang pengendalian dokumen

dan SOP pengendalian rekaman, kurang
dipahami secara baik oleh petugas.
Ada Panduan, KAK, SOP tentang Tata Naskah,

penyusunan masih ada yg keliru, masih belum
diikuti, masih ada beberapa Variabel SOP yg
tdk berurutan.
80.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang komunikasi internal disetiap
tingkatan manajemen Pusk untuk
mempermudah komunikasi dalam bekerja,
dilakukan dengan instruksi, surat tugas,
lokmin, apel, WAG.
Ada SOP tentang komunikasi internal
Ada Staff meeting yang dilakukan secara
berkala, pra lokmin, saat apel , staff meeting
Kapusk dengan pemegang program UKM ttg
hasil kegiatan UKM dan RTLnya. Tidak
dilengkapi undangan dan notulen hanya pointer
saja.
Komunikasi pelaporan kasus DBD dilaporkan
melalui WAG, Bides melakukan pengecekan,
TIDAK didokumentasikan dgn baik.
TL oleh Kapus kepada petugas untuk

mengantisipasi laporan masyarakat, tidak
terdokumentasi dengan baik.
70.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil dari kajian dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan berdasarkan
daftar resiko. Kajian belum dengan analisis
penyebab.
Ada SK; tentang pengelolaan resiko, ada
panduan resiko dan Kerangka Acuan.
Ada daftar Resiko. Kasus di pendaftaran: terjadi

kesalahan pengambilan RM, tetapi segera
diketahui oleh petugas RM. Dibahas pada
pertemuan dan dianalisis penyebabnya serta
diRTL. Analisis belum menggunakan 5W+1H.
66.67%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada jaringan 3 pustu, PKD; jejaring.
Ada SK, SOP, KAK, program pembinaan

terhadap jaringan.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring, sesuai dengan rencana
jadual yg disusun.
Evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil

pembinaan belum dilakukan secara konsisten.
Pendokumentasian pelaporan yang dilakukan
masih berbentuk formalitas. Belum disusun dan
direncanakan dengan baik.
80.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab, pelaksana semuanya terlibat
dalam pengelolaan anggaran sejak dari
perencanaan, penggunaan sampai kepada
monitoring dan evaluasi, baik pada Lokmin
maupun internal puskesmas, disetai bukti
pertemuan.
Ada SK Bupati ttg bendahara pembantu dan

bend pengeluaran pembantu pada satuan kerja
perangkat daerah dan uraian tugas yang jelas
tentang pengelolaan keuangan.
Ada SOP dan panduan pengelolaan anggaran

yang mengikat secara tegas.
Ada SK dan SOP panduan penggunaan

anggaran yg jelas.
Ada SK, SOP yang mengatur mekanisme yang
disusun untuk audit internal pengelolaan
keuangan.
Hasil audit internal keuangan dilaporkan kepada
Kapusk, tetapi belum memberikan opini
SESUAI atau TIDAK SESUAI.
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK petugas Pengelola Keuangan
Operasional, BOK, bendahara penerima;
pengeluaran.
Ada uraian tugas dan tanggunggung jawab dan

wewenang pengelolaan keuangan.
Sudah ada panduan pengelolaan keuangan,
dokumen rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan.
Ada hasil audit keuangan yang dilakukan oleh
Kepala Puskesmas yang menyatakan kesesuaian
dengan standar pengelolaan keuangan.
Ada laporan pertanggungjawaban keuangan,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Audit keuangan dilaksanakan secara berkala,
disertai dengan TL, sesuai jadual.
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data &
informasi.
Ada panduan, SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
SOP analisis data untuk diproses menjadi
informasi
Ada SOP hasil analisis yg diinformasikan
cukup jelas dan lengkap, didistribusikan.
Belum dilakukan evaluasi tapi tindak lanjut

terhadap pengelolaan data dan informasi, hasi
maksimal.data dipasang pada papan DATA.
90.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas. Simulasi di bagian
pendaftaran, petugas belum menguasai dengan
baik.
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna: leaflet, poster, banner, langsung oleh
petugas di ruang tunggu Puskesmas. oleh
petugas dinas pagi dari UKP dan petugas lain
yg dijadual.
Ada SKttg kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas belum
sepenuhnya mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban pengguna.
83.33%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK ttg Peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas,
pada pertemuan mutu, mengikuti peraturan dr
DKK dan dibuat oleh Kapus.
Peraturan internal sepenuhya mengacu kepada

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK ttg Pengelola kerjasama dgn pihak
ketiga.
Pengelolaan Limbah B3 dengan PT arah; ft
copy; RSUD , BPJS; BANK JATENG.
Ada kontrak yg jelas mengatur tentang hak dan
kewajiban masing masing pihak, standar kinerja
tertuang dengan baik dengan Pihak
Ketiga.perihal JADUAL kedatangan /
pengambilan/pengangkutan limbah dengan
BENAR.
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada PKS dengan pihak ke3: PT. Arah, toko
fotocopy, Catering, BPJS, BPD, RSUD
Dilakukan monitoring, belum ada evaluasi
kepada pihak ketiga.
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

terhadap ketepatan waktu pengambilan limbah
oleh PT Arah; tetapi BELUM dilaksanakan.
66.67%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SKKapus dan SK Bupati ttg Penanggung
jawab barang inventaris Puskesmas.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
pengelompokan jenis inventaris : KIB A, KIB
B, KIB C, KIB D, KIB E.
Program kerja pemeliharaan sarana dan

peralatan Puskesmas terjadual teratur, tetapi
blm terlaksana sesuai jadual.
Masih terjadi ketidak sesuaian dengan jadual

yg seharusnya.
Tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan BELUM memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas, dilakukan setiap hari, tenaga cukup.
Pelaksanaan kesling dilaksanakan setiap hari
sesuai program kerja, BELUM ada check list
pelaksanaan di masing2 ruangan.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua belum dengan
perencanaan.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan msih

belum sepenuhnya sesuai program kerja.
Pencatatan dan pelaporan barang inventaris ada
tertuang dalam format baku.
80.00%
81.82%
Perlu dimintakan pertimbangan dari DPU & TR.

(Tarukim/Kimtaru).
Tunjukkan bukti dokumentasi pertemuan yang
sudah dilakukan.
Lakukan evaluasi terhadap pemenuhan
kebutuhan prasarana serta TL nya.
Susun Perencanaan Pemeliharaan, lakukan

pemeliharaan prasarana secara rutin, untuk
memastikan kondisi dalam keadaan baik dan siap
digunakan.
Petugas diminta untuk menyampaikan laporan

monitoring prasarana kepada pimpinan sesuai
jadual harian/mingguan.
Ujicoba fungsi prasarana secara berkala sesuai

buku manual.
Sudah dilaporkan kepada DinKes.
Evaluasi secara berkala kondisi dan
kecukupannya, buat usulan pengajuan kebutuhan
menggunakan skala prioritas kepada DinKes.
Lakukan pemeliharaan dengan tertib sesuai

jadual yang sudah disusun agar peralatan
berfungsi baik dan tidak menghambat pelayanan.
Lakukan monitoring terhadap pemeliharaan /

perawatan/ kebersihan peralatan medis dan non
medis apakah dilaksanakan sesuai jadualnya.
Lakukan monitoring fungsi bersama dengan

operator sesuai jadual.
Tindaklanjuti monitoring fungsi sesuai dengan
jadual pada buku manual.
Lakukan kalibrasi dengan permintaan kepada
BPFK Jabar secara resmi utk timbangan badan,
tensimeter, pipet, centrifuge, dopler.
Agar dibuatkan dan difasillitasi oleh DKK.
Lengkapi setiap kelaksanaan kegiatan dengan
UANG.
Perbaiki SK; sesuaikan dengan mengikuti Tata

Naskah. Juga untuk seluruh SK.
Lakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

kebutuhan masyarakat beban kerja (bila perlu
dengan FGD) dan surati kembali DKK.
Evaluasi.
Buatkan uraian tugas by name untuk setiap

petugas.
Lengkapi dengan menyusun/up date flie.
Mintakan pengesahan Struktur Organisasi kepada
KadinKes.
Tetapkan Alur Komunikasi, Koordinasi,

Pelaporan pada Lampiran Struktur.
Lakukan sosialisasi secara kontinyu terus

menerus agar dipahami dengan baik dan benar.
Lakukan analisa tupoksi minimal setahun sekali

utk penyesuaian dan koreksi pelaksanaan uraian
tugas.
Laksanakan pengkajian terhadap struktur dengan
dasar penilaian dari indikator yg disusun, untuk
upaya peningkatan kinerja organisasi Pusk.
Kajian struktur wajib dilakukan secara periodik

dan teratur untuk mengoptimalkan kinerja dalam
mencapai tujuan.
Selain merencanakan kebutuhan SDM, lakukan
pemetaan kompetensi SDM di Pusk untuk
menjamin mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
Lakukan up date file kepegawaian dengan baik,

dilengkapi daftar isi file.
Lengkapi dokumentasi sebagai bukti pelaksanaan

setiap kegiatan.
Lakukan refresh sosialisasi Visi, Misi, Tujuan,
Tata Nilai maupun Motto secara periodik.
Lakukan sosialisasi secara periodik terhadap

karyawan Pusk.
Tinjau ulang untuk menguji relevansinya apakah

masih relevan.

dengan baik.
dengan baik.

dengan baik.
Segera ditindaklanjuti menilai efektifitas struktur

unit2 UKM dan UKP yang ada (evaluasi) untuk
meningkatkan kualitas kinerja.
Pertegas pada SK dan SOP bahwa seluruhnya

yang berkaitan dengan pelaporan, surat menyurat
keluar, wajib ditandatangani / dengan surat
pengantar dari Pimpinan Pusk.
REKOMENDASI
dengan baik.

dengan baik.
dengan baik.
Dokumentasikan setiap kegiatan yang dilakukan

dengan baik (UANG)
Lakukan Evaluasi peranserta masing masing pada
bidang Kesehatan.
REKOMENDASI
Lakukan uji pengertian tentang pengendalian

dokumen dan rekaman secara berulang.
Sesuaikan dengan Tata Naskah yang

dipergunakan.
Lengkapi dengan Undangan, presensi, Notula
sesuai dengan isi pertemuan menyeluruh.
Lengkapi bukti dengan jam dan tanggal

komunikasi dilakukan pada buku Komunikasi
internal.
dokumentasikan dengan baik dang lengkapi

waktu komunikasi.
Lakukan kajian sesuai pedoman .
Lakukan analisis penyebab terjadinya dengan

baik.

dengan baik.

dengan baik.

dengan baik.
Susun format Pembinaan jejaring dan jaringan.
dengan baik.

dengan baik.

dengan baik.

dengan baik.

dengan baik.
dengan baik.
dengan baik.
Laksanakan evaluasi secara teratur,

dokumentasikan.
Sosialisasikan berulang dengan teratur, lakukan
monitoring dan evaluasi.
Buatkan flyer untuk mempermudah sosialisasi

kepada pengguna.
dengan baik.

dengan baik.
dengan baik, sebut nama petugas yg ditunjuk.
Lakukan evaluasi dari hasil monitoring dan

disampaikan hasilnya kepada pihak ketiga.
Evaluasi dan laksanakan Tindaklanjutnya.
Agar dilaksanakan dengan tertib jadual utk
pemeliharaan yg baik dan keamanan dan
mutu/kualitas pelayanan.
Agar mematuhi jadual dan sinkronkan dengan

program.
Siapkan Ruang untuk Logistik dengan baik, agar
dipergunakan sebagai tempat kerja oleh petugas
yang ditunjuk dengan nyaman dan teratur.
Petugas memintakan paraf di ruangan tersebut

pada list/buku bantu.

dengan baik.
Sesuaikan dengan program kerja.Lengkapi

dokumen bukti pelaksanaan kegiatan dengan
baik.
0
10
BAB.III. Peningkatan Mutu Puske
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maks

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu. 10 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
10 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
5 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama
dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5 10
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan
berkesinambungan.
10 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
5 10
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil
audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
5 10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
5 10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
10 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam
upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
5 10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas. 5 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
5 10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
5 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.
5 10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
10 10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
10 10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
10 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
10 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan preventif.
10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
5 10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
rencana kaji banding. 5 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
mengidentifikasi peluang perbaikan. 5 10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
5 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji
banding dalam bentuk perbaikan baik dalam
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.
5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. 5 10
Jumlah 40 70
Total Skor 215

Total EP 320
CAPAIAN
I. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
% FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK ttg Penanggungjawab Mutu.
Ada dokumen kejelasan tugas, wewenang dan

tanggung jawab Penanggungjawab Manajemen
Mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

disusun pada Lokakarya bersama Penanggung
jawab, anggota manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas. Tidak ditemukan bukti pertemuan.
Ada SK ttg Mutu dan Tata Nilai. Kebijakan mutu

dan Tata Nilai yang disusun bersama. Sesuai
dengan Visi, Misi dan Tata Nilai. Review
dilakukan; perubahan PMK 46/2015 revisi
pertama PMK 42/2016. Tidak ditemukan bukti
pertemuan.
Ada Komitmen untuk meningkatkan mutu dan
kinerja, pertama pada tahun 2016, terakhir 2019
belum by name.
80.00%
OR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada Perencanaan Perbaikan Mutu dan Kinerja dan
jadual kegiatan perbaikan mutu Puskesmas.
Ada Bukti Perbakan Mutu dan Kinerja berupa:
PENGGUNAAN TEKNOLOGY BARCODE DI
PENDAFTARAN; PERUBAHAN POSISI
RUANG PENDAFTARAN; IPAL, TPS. RTM
terakhir membahas ttg: Pemenuhan tenaga dokter,
perekam medis. Bukti pelaksanaan tidak terekam
dengan lengkap.
PERBAIKAN RTM membahas ttg: hasil audit
internal (SIK tidak tepat waktu); hasil survei
kepuasan --> ps tdk sabar ttg sistem yg baru
sering terhambat (berkaitan ICD 10), koneksi
sering lelet. Belum dilengkapi dengan notulen
pertemuan.
PERBAIKAN Surat ke DinKes utk TL terhadap

SIK( kurangnya tenaga pelaksana). Belum
dilakukan EVALUASI hasil RTM.
62.50%

Hasil wawancara dengan 5 orang pelaksana
kegiatan 4 orang memahami dengan baik, 1 orang
kurang memahami dengan baik tugas dan
kewajibannya untuk mutu dan kinerja Puskesmas
sesuai Komitmen yang ditulis.
Ada presensi kehadiran Linsek serta peran

masing masing; belum spesifik peran masing-
masing dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti dengan baik, seperti 3 jalur
pendaftaran, memberikan kemudahan
mendapatkan pelayanan bagi lansia, jalur khusus
anak/balita/bayi.
66.67%

Pengumpulan data TIDAK dianalisis untuk
dipergunakan meningkatkan kinerja Puskesmas.
Hasil analisis data TIDAK ditampilkan dalam
bentuk GRAFIK GRAFIK.
Ada SK Tim Audit; SOP; Audit Plan; KAK.

BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN
AUDIT DAN PERBAIKANNYA.
Laporan dan umpan balik hasil audit internal
dipresentasikan, tetapi BELUM dilaporkan berita
acaranya kepada Kapusk, Penanggungjawab
Manajemen Mutu, Penanggungjawab upaya.
Hanya dijelaskan di dalam pertemuan internal
Pusk.
Tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal (belum seluruh kegiatan
diaudit) dilaksanakan, monitoring dilakukan,
tetapi belum ada evaluasi.
Rujukan permasalahan akan kebutuhan SDM

yang diajukan ke Dinkes untuk difasilitasi, tetapi
TIDAK pernah di review lewat RTM.
50.00%

Ada SK, SOP mekanisme untuk mendapatkan
asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas
melalui: kotak saran, WAG, FB, Linsek TIDAK
disertai dengan bukti pembukaan kotak saran,
copy chat WAG berupa foto2.
BELUM dilakukan survei atau masukan melalui

forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi sesuai SMD, MMD, INDEKS
KEPUASAN MASYARAKAT.
Ada asupan dan hasil survei maupun dari forum-

forum pemberdayaan masyarakat 1 tahun
terakhir/2019) BELUM dianalisis.
50.00%

Ada SK ttg penetapan indikator kinerja.(Revisi)
Ada BUKTI upaya perbaikan mutu dan kinerja

dalam penyelenggaraan pelayanan. Loket
pendaftaran; bak pengolahan linen; IPAL; POJOK
DOTS/ POJOK DAHAK.
Ada SOP tindakan korektif dan penyesuaian,

dilaksanakan.
Ada SOP tentang tindakan preventif terhadap
masalah yang berpotensi terjadi.
Tindakan korektif, dan tindakan preventif dengan
pemasangan hand-rail dilobby depan, tempat
duduk khusus lansia.
100.00%

Kajibanding ttg cakupan HIV; ttg
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN di
LOKET PENDAFTARAN; ttg SIK &
KESLING..
Ada Instrumen kajibanding
Tidak ada bukti proses penyusunan instrumen
kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas
dan para penanggung jawab
Bukti pelaksanaan Kajibanding tidak lengkap
Analisis Kajibanding masih belum menggunakan

prosedur analisis yang benar.
RTL Kajibanding belum berdasarkan analisis
yang tepat.
Baru pemisahan alur pendaftaran ps umum dan

anak yang dilaksanakan.
Baru sebagian evaluasi kajibanding yang

dilakukan.
57.14%
67.19%
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan

kegiatan dengan baik.

Upayakan komitmen Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien by name.

Laksanakan Evaluasi dari TL-RTM.
Perlu dilakukan sosialisasi tentang uraian
tugas dan tanggungjawab secara berkala
dengan kuesioner, utk dapat dinilai.
Sosialisasikan dengan baik peran masing-

masing dalam PMKP. Lengkapi dokumen
bukti pelaksanaan kegiatan dengan baik.
Petugas penghimpun data berupaya terus
meningkatkan kompetensinya untuk
menyajikan data angka dalam kalimat
untuk rekomendasi peningkatan kinerja.
Laksanakan sesuai dengan jadual yang

sudah ditetapkan. Audit dilakukan untuk
setiap kegiatan ADMEN,UKM,UKP
Hasil audit internal wajib disampaikan
dalam bentuk dokumen kepada Kapusk
untuk mengambil langkah dan keputusan
dalam strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas..
Laksanakan evaluasi setelah monitoring

untuk mempercepat perbaikan yang akan
dilakukan.
Ajukan seluruhnya hal2 yang tidak dapat

diselesaikan sendiri oleh Pusk untuk dapat
difasilitasi oleh Dinkes.
Siapkan SOP/Kebijakan membuka kotak
saran maupun WAG atau upaya lainnya,
agar fair/sah. Ada dokumentasinya,
bilamana dan dimana agar tidak terkesan
sulap.
Lakukan survei untuk mengetahui sampai

sejauh mana pemenuhan kebutuhan
masyarakat pengguna yang TELAH
dilakukan oleh Pusk SESUAI HARAPAN.
(1 tahun terakhir/2019)
Lakukan analisis terhadap asupan /hasil

survei untuk perbaikan pemenuhan
harapan pengguna.
Lakukan koreksi pada semua
bagian/daerah yang rawan terjadi resiko,
buat hand-rail pada km mandi, pintu km
mandi membuka kearah luar.


ANALISIS hasil Kajibanding dengan
benar untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
Selalu melakukan analisis secara tuntas,
langkah langkah yang akan dilakukan agar
hasilnya optimal sesuai tujuan kajibanding.
Perbaiki cara menganalisis dan lakukan

tindaklanjut perbaikan sesuai dengan RTL
yang disusun secara menyeluruh dan
dimonitoring.
Lanjutkan evaluasi Kajibanding sampai

pada manfaatnya bagi Kinerja Pusk.
0
10
KRITERIA 4.2.6
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada SK penetapan media komunikasi untuk
komunikasi untuk menangkap keluhan menangkap keluhan masyarakat.
masyarakat/sasaran.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media Ada SK penetapan media komunikasi untuk
komunikasi untuk memberikan umpan balik memberikan umpan balik keluhan masyarakat.
terhadap keluhan yang disampaikan.
10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Ada dokumen hasil pengolahan dan analisis
UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan data keluhan masyarakat
analisis terhadap keluhan.
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis keluhan masyarakat sudah
UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan ditindak lanjuti, baik yang merupakan tindak
tindak lanjut terhadap keluhan. lanjut segera (tanpa biaya dan tahun berjalan)
maupun yang harus diakomodasikan dalam
kegiatan tahun mendatan (diusulkan lewat RUK
tahun mendatang).
10 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Umpan balik yang berupa tidak lanjut keluhan
UKM Puskesmas, dan pelaksana masyarakat sudah diinformasikan kepada
memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat, kelompok masyarakat atau sasaran,
masyarakat atau sasaran tentang tindak melalui media komunikasi yang ditetapkan
Kapus
lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan. 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
fbvvx
KRITERIA 4.3.1.
SKOR FAKTA DAN ANALISIS
SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator Ada SK penetapan indikator dan target pencapaian
dan target pencapaian berdasarkan kegiatan/programUKM berdasarkan pedoman (SPM
Kab, Kebijakan Dinkes, Analisis cakupan tahun2 lalu
pedoman/acuan. dan pedoman yang relevan)
10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Ada dokumen hasil pengumpulan data indikator dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan pencapaian target kegiatan oleh masing2 pelaksana
UKM
indikator yang ditetapkan.
10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Ada dokumen hasil analisis capaian target
UKM Puskesmas, dan Pelaksana berdasarkan indikator yang ditetapkan, dibuat oleh
masing2 UKM. Hasil analisis dibahas dalam lokmin
melakukan analisis terhadap capaian (daftar hadir, notulen dan laporan)
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Ada bukti dokumen rencana dan pelaksanaan tindak
UKM Puskesmas, dan Pelaksana lanjut hasil analisis pencapaian target,yang berupa
upaya perbaikan
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
10 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Semua proses perencanaan dan pelaksanaan tindak
didokumentasikan. lanjut didokumentasikan
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 425

Total EP 530
CAPAIAN 80.19%
REKOMENDASI
Review ulang SK
Reviewulang SK
REKOMENDASI
SKOR
KRITERIA 5.6.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Ada dokumen laporan pelaksanaan monitoring
UKM Puskesmas melakukan monitoring pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM, yang
dilakukan Kapuskesmas
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
10 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Ada dokumen hasil monitoring, yang dibahas. Ada
perbaikan dalam pengelolaan dan rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi tersebut.
pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Hasil monitoring dan tindak lanjut telah
perbaikan didokumentasikan. didokumentasikan dengan baik
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen pelaporan pelaksanaan pengarahan PJ
memberikan arahan kepada pelaksana untuk UKM kepada pelaksana kegiatan UKM, melalui pertemuan
rutin bulanan UKM, pertemuan insidentil dan komunikasi
pelaksanaan kegiatan. antar personal
10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen rencana kajian kinerja secara periodik (4
melakukan kajian secara periodik terhadap kali setahun). Ada bukri dokumen pelaksanaan kajian
terhadap pencapaian kinerja oleh PJ UKM, sudah 2 kali
pencapaian kinerja. sesuai rencana
10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada dokumen rencana dan pelaporan pelaksanaan tindak
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut lanjut hasil penilaian kinerja UKM, oleh PJ UKM
terhadap hasil penilaian kinerja.
10 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Ada dokumen pelaporan pelaksanaan tindak lanjut hasil
didokumentasikan dan dilaporkan kepada penilaian kinerja yang disampaikan PJ UKM kepada
kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas.
10 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Ada dokumen laporan pertemuan pembahasan hasil
hasil penilaian kinerja bersama dengan penilaian kinerja oleh pelaksana dan PJ UKM bersama
Kepala Puskesmas. Pembahasan dilakukan dalam lokmin
Kepala Puskesmas. Puskesmas
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Dokumen hasil penilaian kinerja menunjukkan bahwa
UKM Puskesmas melakukan penilaian pelaksanaan penilaian kinerja sudah sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
kinerja sesuai dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.
10 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Ada dokumen rencana kajian kinerja secara periodik (2
paling sedikit dua kali setahun. kali setahun). Ada bukti dokumen pelaksanaan kajian
terhadap pencapaian kinerja oleh PJ UKM, walaupun baru
sekalii
10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja, Ada dokumentasi
didokumentasikan, dan dilaporkan. rencana dan pelaksanaan penilaian kinerja. Ada
dokumentasi pelaksanaan tindak lanjut yang telah
dilaporkan kepada Ka Puskesmas
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan Ada SK tentang hak dan kewajiban sasaran
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka kegiatan/program UKM. Hak dan kewajiban sasaran
belum sesuai benar dengan prinsip UKM
acuan.
5 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Ada bukti dokumen pelaksanaan komunikasi hak dan
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, kewajiban sasaran kepada lintas program dan lintas
sektor, tetapi belum ada yang kepada sasaran
lintas program dan lintas sektor terkait.
5 10
Jumlah 10 20 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, Ada SK Kepala Puskesmas tentang aturan, tata nilai,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan dan budaya, dalam pelaksanaan UKM. Aturan, tata
UKM Puskesmas yang disepakati bersama nilai dan budaya kerja yang diberlakukan di UKM
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas adalah aturan, tata nilai dan budaya yang berlakuk
dan Pelaksana. secara umum di Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil wawancara dengan PJ dan semua pelaksana
Pelaksana memahami aturan tersebut. UKM mengungkapkan tingkat pemahaman mereka
terhadap aturan, tata nilai dan budaya, adalah baik.
Namun belum ada kajian tertulis terhadap pemahaman
tersebut
10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil observasi dan kajian dokumen2 laporan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. pelaksanaan UKM menunjukkan bahwa PJ dan semua
pelaksana telah berupaya melaksanakan aturan,tata
nilai dan budaya Tetapi belum ada evaluasi tertulis
yang terdokumentasi
10 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Dari hasil wawancara, pengakuan PJ UKM
melakukan tindak lanjut jika pelaksana menyatakan bahwa pelanggaran aturan,tata nilai dan
melakukan tindakan yang tidak sesuai budaya yang sering terjadi adalah pada tingkat ringan.
dengan aturan tersebut. Tindak lanjut oleh PJ UKM hanya berupa teguran
lisan dan tidak terdokumentasi pada buku kegiatan
masing2 program
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 820

Total EP 1010
CAPAIAN 81.19%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Perbaiki kualitas hak dan kewajiban sasaran sesuai

prinsip/program UKM
Komunikasikan hak dan kewajiban sasaran pada setiap

program UKM kepada sasaran program, baik individu
maupun kelompok. Dokumentasikan dengan lengkap
REKOMENDASI
Susun kerangka acuan kajian pemahaman pelaksana

UKM terhadap aturan dan tata nilai serta budaya
organisasi. Laksanakan dan dokumentasikan dengan
baik dan lengkap
Susun kerangka acuan kajian ketaatan pelaksana

UKM terhadap aturan dan tata nilai serta budaya
organisasi. Laksanakan dan dokumentasikan dengan
baik dan lengkap
Dokumentasikan semua pelanggaran pelaksana UKM

terhadap aturan dan tata nilai, baik yang ringan
maupun n berat. Dokumentasikan semua
pelanggaran beserta tindak lanjutnya
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kaji banding telah dibuat berbentuk Kerangka
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Acuan Kaji Banding. Kaji banding sudah fokus pada
kegiatan program tertentu (penjaringan kasus TB)
rencana kaji banding.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Sudah dibuat instrumen yang dapat mengungkap
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kesenjangan puskesmas dengan mitra kaji banding dari
aspek manajemen program. Tetapi masih perlu
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. dikembangkan agar lebih lengkap
10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Sudah dilakukan kegiatan kaji banding. Namun
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji dokumentasinya belum lengkap
banding.
10 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum dilakukan
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
0 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Sudah dilakukan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. banding, tetapi belum berdasarkan hasil hasil kajian
peluang.
5 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum dilakukan
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
0 10
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja sebagai hasil kaji banding, tetapi belum menunjukkan
pelksanaan PDCA
setelah dilakukan kaji banding.
10 10
Jumlah 45 70 64.29%
Total Skor 210

Total EP 290
CAPAIAN 72.41%
REKOMENDASI
Perbaiki instrumen kaji banding sehingga lebih terarah

dan lebih banyak mengungkap kesenjanjang mitra
dengan puskesmas, dari sisi manajemen
Lengkapi dokumentasi kaji banding
Lakukan analisis hasil kaji banding dengan lebih tepat.

Identifikasi peluang perbaikan harus sesuai hasil analisis
kaji banding, sehingga tindak lanjut menjadi lebih
tepat/efektif
Perbaikan kinerja harus dilakukan sesuai dengan hasil2

kaji banding, serta identifikasi peluang perbaikan yang
dimiliki puskesmas.
Pelaksanaan kegiatan kaji banding harus dievaluasi dan

ditindak lanjuti. Evaluasi dilakukan berdasarkan
kerangka acuan yang telah disusun, Dokumentasikan
proses maupun hasil evaluasinya
Evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan

kaji banding harus dilakukan dengan menerapkan PDCA
yang konsisten dan konsekuen
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorient
Kab./Kota Kab Kudus, Jawa Tengah
Tanggal 17-18 Februari 2020
Surveior dr. Sri Purwani B,MPH
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
5
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
5
Jumlah 60
KRITERIA 7.1.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 50

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
10
Jumlah 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
10
Jumlah 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
0
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
5
Jumlah 35

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
5
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
10
Jumlah 25

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
5
Jumlah 35

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
5
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
0
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
0
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
10
Jumlah 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
5
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
0
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 0
Jumlah 15

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 10
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
0
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
10
Jumlah 30

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
5
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
5
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
5
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
5
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 5
Jumlah 45

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
5
Jumlah 45

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
5
Jumlah 35

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
10
Jumlah 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
0
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
0
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
0
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
0
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
5
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien. 10
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
5
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10
Jumlah 75

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 0
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
5
penanganan pasien berisiko tinggi
5
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
0
Jumlah 40

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
5
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
10
Jumlah 35
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
0
menjamin kesinambungan pelayanan
0
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
10
Jumlah 10

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
5
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
10
Jumlah 35
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
0
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
5
Jumlah 35

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 5
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
5
medis
Jumlah 60

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
5
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan 10
Jumlah 35

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
10
Jumlah 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan 10
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
10
Jumlah 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 10
EP 4 dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10
Jumlah 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
10
Jumlah 50
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan. 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 40
Total Skor 1220

Total EP 1510
CAPAIAN 80.7947
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SK Pelayanan Klinis, dan SOP Pendaftaran

Tersedia bagan alur pendaftaran
Ditunjukkan bukti sosialisasi prosedur pendaftaran
Tersedia poster alur pendaftaran di ruang tunggu pendaftaran.
Ditunjukkan hasil survei kepuasan pelanggan (SKP) tahun 2019. .

Ditunjukkan buku yang mendokumentasikan keluhan2 pelanggan
Ditunjukkan SOP Identifikasi pasien.
Tersedia berbagai media informasi di ruang tunggu pendaftaran.
Tersedia petugas informasi yang dapat menjelaskan pemberian

informasi bagi pasien/keluarga yang membutuhkan. Tersedia buku
pendokumentasian semua informasi yang di perlukan
pasien/keluarga.
Tersedia diruang tunggu pendaftran berbagai informasi ttg jenis dan

waktu pelayanan, tarif, RS rujukan, hak dan kewajiban, persyaratan
BPJS, alur pelayanan dsb
Tersedia logbook untuk mencatat berbagai informasi yang diminta
pasien, serta tanggapan yang diberikan petugas (petugas
informasi/customer service)
Ditunjukkan Perjanjian Kerja Sama dengan RS2 rujukan.

Ditunjukkan tersedianya informasi ttg Kerjasama dengan RS
Rujukan di ruang tunggu pendaftran
Ditunjukkan petugas pendaftaran telah memberikan informasi ttg hak

dan kewajiban pasien, dengan bahasa yang dapat dipahami pasien.
Tersedia pula brosur/leaflet ttg hak dan kewajiban pasien.
Ditunjukkan bukti pelaksanaan sosialisasi ttg hak dan kewajiban

pasien kepada petugas layanan klinis
Ditunjukkan petugas pendaftaran telah memberikan informasi ttg hak

dan kewajiban pasien, dengan bahasa yang dapat dipahami pasien.
Tersedia pula brosur/leaflet ttg hak dan kewajiban pasien.
Ditunjukkan persyaratan kompetensi untuk Petugas di semua unit
layanan
Ditunjukkan persyaratan kompetensi untuk Petugas di semua unit

layanan
Ditunjukkan pada saat telusur lapangan, petugas telah bekerja

dengan efisien, ramah dan responsif thd kebutuhan pasien.
Tersedia SOP Koordinasi petugas pendaftaran dengan unit lain

terkait
Ditunjukkan bukti sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien, pada

petugas layanan klinis, serta tersedia brosur ttg hak dan kewajiban
pasien
Ditunjukkan SOP Alur pelayanan
Petugas pendaftaran telah menunjukkan pemberian informasi ttg

alur pelayanan pada pasien
Tersedia informasi ttg jenis2 pelayanan dan jadwal pelayanan di

ruang tunggu pendaftaran
Tersedia informasi ttg kerjasama dengan RS2 rujukan
Ditunjukkan bukti pertemuan utk mengidentifikasi hambatan

bahassa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain yang sering terjadi
Ditunjukkan bukti telah ada tindaklanjut thd identifikasi hambatan
bahasa, budaya, dan kebiasaan lain yang sering terjadi
Ditunjukkan bukti telah dilakukannya tindaklanjut thd identifikasi

hambatan bahasa, budaya dan kebiasaan yang sering terjadi
Ditunjukkan SOP Pengkajian awal klinis

Ditunjukkan Persyaratan kompetensi petugas pemberi layanan klinis
Ditunjukkan SOP2 pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan dan

asuhan profesi lainnya
Ditunjukkan SOP Pengkajian yang mencegah pengulangan yang

tidak perlu
Ditunjukkan SK Identifikasi informasi dalam rekam medis
Ditunjukkan SK Identifikasi informasi dalam rekam medis
Ditunjukkan SOP Koordinasi dan komunikasi petugas kesehatan
Ditunjukkan SOP Triase

Ditunjukkan bukti telah dilaksanakannya pelatihan BTCLS dan BHD
untuk seluruh petugas klinis.
Petugas dapat menjelaskan ttg prosedur triase. Digunakan pita

bewarna dalam pelaksanaan triase.
Ditunjukkan SOP rujukan emergensi
Ditunjukkan bukti kelengkapan SIP,STR, SIK dari petugas layanan

klinis
Ditunjukkan SK Tim kesehatan interprofesi
Ditunjukkan SK Pendelegasian wewenang.
Belum dapat ditunjukkan bukti pelakssanaan pelatihan, apabila tidak

tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
Ditunjukkan daftar inventaris barang
Ditunjukkan SOP Pemeliharaan peralatan klinis

Ditunjukkan SOP Pemeliharaan sarana
Ditunjukkan SOP Layanan terpadu
Ditunjukkan bukti sosialisasi prosedur Rencana layanan terpadu
Belum dapat ditunjukkan bukti pelaksanaan audit klinis

ditunjukkan saat telusur lapangan, petugas telah melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan
ditunjukkan bukti pencatatan SOAP dalam rekam medis pasien
belum dapat ditunjukkan bukti perencanaan layanan yang

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
dalam SK ttg Hak dan Kewajiban pasien, telah mencantumkan ttg
hak pasien utk memilih tenaga kesehatan, tetapi kondisi saat ini
belum memungkinkan pasien untuk dapat memilih tenaga kesehatan
(hanya ada 2 orang dokter umum dan 1 orang dokter gigi)
ditunjukkan SOP Layanan terpadu. Tetapi penanganan kasus

dengan pendekatan tim belum konsisten dilakukan dan belum
konsisten di dokumentasikan
pendokumentasian berbagai asuhan profesi kesehatan belum

konsisten dilakukan.
pendokumentasian berbagai asuhan profesi kesehatan belum

konsisten dilakukan.
ditunjukkan dalam form kajian awal sudah memuat ttg identifikasi

risiko (riwayat alergi)
Belum konsisten di dokumentasikan bukti pemberian informasi

kepada pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan
ditunjukkan bukti kelengkapan penulisan SOAP dlm rekam medis.
Pemberian edukasi kepada pasien belum konsisten di
dokumentasikan
ditunjukkan form informed concent , tersedia dlm rekam medis

pasien yang dilakukan tindakan pembedahan (mis. Ekstraksi gigi,
jahit luka, dsb)
tersedia form informed concent
ditunjukkan SOP Informed concent
ditunjukkan bukti pendokumentasian informed concent
ditunjukkan bukti telah dilakukan evaluasi thd pelaksanaan informed

concent, tetapi belum dilakukan analisa, tindaklanjut dan evaluasinya
ditunjukkan SOP Rujukan
ditunjukkan SOP Rujukan
ditunjukkan SOP Persiapan pasien untuk dirujuk
belum dpt ditunjukkan bukti komunikasi dg RS rujukan
petugas dapat menjelaskan bagaimana cara penyampaian informasi

ttg rujukan kepada pasien, dengan bahasa/cara yang mudah
dipahami pasien/keluarga
ditunjukkan form persetujuan rujukan, yang sudah memuat ttg alasan
dirujuk, tujuan rujukan dan sarana rujukan
ditunjukkan bukti PKS dg RS2 rujukan
belum ada form/blanko resume klinis
belum dapat ditunjukkan bukti pelaksanaan monitoring kondisi

pasien selama proses rujukan (setiap rujukan emergensi selalu
didampingi petugas, tetapi petugas belum mendokumentasikan
monitoring pasien yang dilakukannya)
ditunjukkan persyaratan kompetensi petugas pemberi layanan klinis
Ditunjukkan SOP Pelayanan klinis
ditunjukkan beberapa acuan/referensi yang digunakana dalam

menyusun SOP
ditunjukkan beberapa bukti dilakukannya compliance audit/audit
kepatuhan thd beberapa SOP
ditunjukkan bukti kelengkapan penulisan SOAP dalam rekam medis
ditunjukkan bukti kelengkapan penulisan SOAP dalam rekam medis

ditunjukkan bukti pendokumentasian perubahan rencana layanan
berdasarkan perkembangan pasien
ditunjukkan bukti pendokumentasian perubahan rencana layanan
berdasarkan perkembangan pasien
ditunjukkan bukti pelaksanaan informed concent
belum disediakan identifikasi kasus2 gawat darurat dan kasus2

berisiko tinggi
ditunjukkan SOP Penanganan pasien gawat darurat
Ditunjukkan SOP Penanganan kasus berisiko tinggi
tersedia PKS dengan RS2 rujukan
ditunjukkan SOP Kewaspadaan universal
ditunjukkn SOP pemberian obat/cairan intravena

belum ditunjukkan bukti compliance audit
ditunjukkan SK Penetapan Indikator mutu layanan klinis dan

Indikator Keselamatan pasien (tahun 2019)
ditunjukkan bukti telah dilakukan monitoring dan rencana tindak

lanjut
ditunjukkan bukti pengumpulan data untuk mengetahui capaian

indikator mutu layanan klinis
ditunjukkan bukti telah dilakukan analisis thd data-data indikator
yang dikumpulkan
ditunjukkan bukti telah dilakukan analisis thd data-data indikator
yang dikumpulkan, tetapi belum dilakukan evaluasi thd pelaksanaan
tindaklanjutnya.
ditunjukkan SOP Identifikasi keluhan pasien/keluarga. Belum
tersedia Kebijakan dan Prosedur pengelolaan keluhan
pasien/keluarga/pelanggan
ditunjukkan SOP Identifikasi keluhan pasien/keluarga. Belum

tersedia Kebijakan dan Prosedur pengelolaan keluhan
pasien/keluarga/pelanggan. Tetapi telah tersedia logbook yang
mendokumentasikan keluhan2 pelanggan yang ada selama ini
telah tersedia logbook yang mendokumentasikan keluhan2

pelanggan yang ada selama ini, serta sudah ditindaklanjuti
telah tersedia logbook yang mendokumentasikan keluhan2

pelanggan yang ada selama ini, serta sudah ditindaklanjuti
belum dapat ditunjukkan Kebijakan dan Prosedur utk menghindari
pengulangan yg tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
ditunjukkan SOP Menjamin kesinambungan pelayanan
ditunjukkan dalam telaah rekam medis, kelengkapan

pendokumentasian rekam medis, meliputi pemeriksaan klinis,
pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan, rujukan yang
dilakukan.
Ditunjukkan form/blanko penolakan tindakan/pengobatan
Ditunjukkan form/blanko penolakan tindakan/pengobatan, yang

sudah memuat ttg informasi yang diberikan petugas pada pasien
(meliputi konsekwensi, tanggung jawab, dan alternatif pelayanan)
bila pasien menolak tindakan/pengobatan


Ditunjukkan SK Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
Ditunjukkan Persyaratan kompetensi petugas layanan klinis
Ditunjukkan SOP Anestesi lokal dan sedasi
belum ditunjukkan bukti pendokumentasian monitoring status

fisiologis pasien selama proses anestesi/sedasi
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi belum konsisten di
dokumentasikan dalam rekam medis
Ditunjukkan bukti dokter/dokter gigi telah menyusun kajian sebelum

melakukan pembedahan (minor)
Ditunjukkan bukti dokter/dokter gigi telah melakukan asuhan

pembedahan (minor) sesuai dengan hasil kajian
Ditunjukkan bukti pelaksanaan informed concent yang sudah

memuat informasi2 yang diberikan, meliputi risiko, manfaat,
komplikasi potensial dan alternatif tindakan kepada pasien/keluarga
Ditunjukkan bukti pelaksanaan informed concent yang sudah
memuat informasi2 yang diberikan, meliputi risiko, manfaat,
komplikasi potensial dan alternatif tindakan kepada pasien/keluarga
Ditunjukkan SOP2 pembedahan (contoh : SOP Hechting luka, SOP
Ekstraksi gigi, SOP Pemasangan MOW, dsb)
belum konsisten ditunjukkan bukti penulisan laporan operasi dalam
rekam medis
belum konsisten ditunjukkan bukti monitoring status fisiologis pasien

dlm rekam medis
Ditunjukkan SK Penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien
ditunjukkan Pedoman penyuluhan kesehatan
tersedia berbagai media penyuluhan, a.l. dalam bentuk poster,

leaflet, brosur, papan informasi, TV
Ditunjukkan bukti penilaian efektivitas penyampaian

informasi/penyuluhan kepada pasien/keluarga, (dalam bentuk daftar
hadir). Pd saat pelaksanaan penyuluhan, petugas beberapa kali
menanyakan pemahaman audience ttg materi penyuluhan yang
diberikan)
P).
REKOMENDASI
Dissarankan SK Pelayanan klinis disusun dalam bentuk SK

Payung, yang memuat mulai dari pendaftaran pasien sampai
dengan pemulangan/rujukan pasien. Belum semua
penulisan dokumen mutu memenuhi tatanaskah yang berlaku,.
Belum dilakukan review thd
seluruh dokumen mutu (minimal 1x/tahun). Pedoman
Penyusunan tata naskah puskesmas perlu di review, karena
masih adanya ketidaksesuaian dengan manual mutu maupun
dengan kondisi riil di lapangan. Manual mutu perlu di review.
Lakukan review thd Pengelolaan Keluhan pelanggan,
Pengelolaan Kepuasan Pelanggan, Pelaksanaan Audit Internal
Lakukan sosialisasi berkala (mis. 1x/tahun).
Tetapkan siapa penanggung jawab dalam pengelolaan

kepuasan pelanggan. Sediakan Rencana program Pedoman,
SOP, bukti-bukti pelaksanaan survei (sampai dengan analisa,
rekomendasi, rencana tindaklanjut, evaluasi, dst). Seluruh
kegiatan SKP harus di dokumentasikan dengan baik
Disarankan untuk menunjuk siapa penanggung jawab utk
Pengelolaan keluhan pelanggan. Sediakan pedoman dan
prosedurnya. Dokumentasikan semua keluhan pelanggan,
melalui media apapun. Susun tindaklanjut dan evaluasinya
(mekanisme pengelolaan keluhan pelanggan harus jelas)
Revisi SOP Identifikasi pasien, lengkapi dengan
mencantumkan metode identifikasi yang relatif tidak berubah
(mis. Nama, tanggal lahir, no.rekam medis).
dokumentasikan bukti pemahaman pasien
Catatan : cukup dilakukan sekali setahun
Sediakan internalisasi PMK 514 thn 2015 ttg Panduan Praktik
klinik bagi dokter di FKTP
Lakukan revisi SOP (lengkapi dengan kewajiban untuk

konsisten mendokumentasikan dalam rekam medis, semua
pemeriksaan, pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan
yang dilakukan)
Sediakan SK ttg Isi rekam medis. .
Disarankan menyediakan SK Payung Pelayanan/pengelolaan
rekam medis. Muat ttg Isi rekam medis (rawat jalan, Gawat
darurat, layanan gigi, dsb)
Idem rekomendasi EP 1
Muat dalam SK Pelayanan klinis, ttg koordinasi dan

komunikasi antar petugas pelayanan utk menjamin
pemanfaatan informasi kajian medis, kajian keperawatan dan
kajian lain yg diperlukan
Sediakan Pedoman Triase

Sediakan bukti pelatihan (undangan, presensi, notulen,
sertifikat, dll)
Dokumentasikan proses stabilisasi pasien dlm rekam medis ;

Sediakan bukti petugas telah menghubungi RS rujukan utk
memastikan kesiapan RS menerima rujukan ; sediakan form
monitoring status fisiologis pasien selama proses rujukan ;
sediakan form rujukan, form resume medis, buku serah terima
pasien.
Sediakan SK Tim kesehatan interprofesi, SOP Penanganan
kasus secara tim interprofesi. Muat dalam SK Pelayanan klinis
ttg kewajiban utk melakukan penanganan kasus secara tim
interprofesi bila didapatkan kasus yang memerlukan
penanganan secara tim interprofesi
Yang diminta adalah SOP Pendelegasian wewenang klinis.

Sediakan surat pendelegasian wewenang yang benar.
Muat dalam SOP Pendelegasian wewenang ttg keharusan

petugas utk mengikuti pelatihan yang memadai, bila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan (catatan : lihat SOP Kredensial juga)
buat daftar inventaris peralatan klinis. Lakukan evaluasi
kelengkapan peralatan klinis (lihat standar peralatan klinis di
PMK 75 thn 2014 ttg Puskesmas)
Sediakan SOP Pemeliharaan peralatan klinis, Jadwal

pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
klinis
Buat kebijakan ttg pemeliharaan sarana dan prasarana, SOP,
Jadwal pemeliharaan, bukti pelaksanaan pemeliharaan,
evaluasi, tindaklanjut, dst. Buat kebijakan ttg
pemeliharaan peralatan (kesehatan), muat pula ttg kewajiban
utk menjamin keamanan peralatan yg digunakan, termasuk
tidak boleh menggunakan ulang peralatan disposable (reuse).
sediakan jadwal pemeliharaan, pelaksanaan pemeliharaan,
evaluasi, tindaklanjut dst
Muat dalam SK Pelayanan klinis (SK Payung) ttg Rencana

layanan medis dan Rencana layanan terpadu. Sediakan SOP
Rencana layanan medis dan SOP Rencana layanan terpadu.
Lakukan sosialisasi ttg Kebijakan Pelayanan klinis
sediakan Pedoman Audit klinis, Tim Audit Klinis, SOP Audit

klinis. Laksanakan kegiatan audit klinis. Konsisten
mendokumentasikan seluruh kegiatan audit klinis. (catatan :
Audit klinis adalah upaya evaluasi secara profesional thd mutu
pelayanan klinis yang diberikan pada pasien dg menggunakan
rekam medisnya, yang dilaksanakan oleh profesi klinis)
Lakukan tindaklanjut dan evaluasi thd hasil audit klinis

Lakukan tindaklanjut dan evaluasi thd hasil audit klinis
muat dalam Kebijakan Pelayanan klinis, ttg keharusan

melakukan kajian kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
untuk kasus2 yang memerlukan pendekatan secara tim, maka
konsisten melakukan penanganan secara tim terpadu dan
konsisten mendokumentasikannya
konsisten mendokumentasikan semua asuhan profesi
kesehatan dalam rekam medis. Pertimbangkan untuk
melengkapi formulir2 rekam medis yang dibutuhkan.
konsisten mendokumentasikan semua asuhan profesi

kesehatan dalam rekam medis. Pertimbangkan untuk
melengkapi formulir2 rekam medis yang dibutuhkan.
konsisten mendokumentasikan semua pemberian informasi ttg

efek samping dan risiko pengobatan dalam rekam medis.
(setiap pemberian edukasi harus di dokumentasikan)
konsisten mendokumentasikan dalam rekam medis setiap
pemberian edukasi pada pasien
Muat dalam SK Pelayanan klinis ttg informed concent
Konsisten melakukan tindaklanjut thd hasil evaluasi

pelaksanaan informed concent. (konsisten menerapkan siklus
PDCA yg berkesinambungan)
Reivisi SOP rujukan, lengkapi dengan kriteria rujukan.

Sediakan formulir/blanko rujukan, form/blanko resume medis.
Reivisi SOP rujukan, lengkapi dengan kriteria rujukan.
sediakan bukti dilakukannya komunikasi dg RS rujukan, utk

menjamin kesiapan RS rujukan dlm menerima pasien (dapat
dijadikan satu dengan buku serah terima pasien ke RS
rujukan)
sediakan form/blanko resume klinis (bedakan antara blanko
resume klinis dengan blanko rujukan pasien)
sediakan form/blanko resume klinis, yang memuat ttg kondisi
pasien, prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

sediakan form/blanko monitoring kondisi pasien selama proses

rujukan. Kmd dilampirkan dalam rekam medis
sediakan SOP2 klinis. Susun Panduan Praktik klinis untuk

PKM Ngembal kulon (internalisasi). (bedakan SOP dengan
Panduan praktik klinis)
semua acuan/referensi yang digunakan harus dikelola,
dikendalikan dengan baik. Dapat dalam bentuk hardcopy
maupun softcopy
konsisten melakukan compliance audit secara berkala utk
melihat kepatuhan petugas dalam melaksanakan layanan,
apakah telah sesuai dengan prosedur yang berlaku
konsisten mendokumentasikan dalam rekam medis setiap

perubahan rencana layanan terkait dg perkembangan kondisi
pasien
lakukan identifikasi kasus2 gawat darurat dan kasus2 berrisiko

tinggi
Muat dalam SK Pelayanan klinis kebijakan ttg penanganan

kasus gawat darurat dan kasus berisiko tinggi. Serta sediakan
SOP penanganan kasus gawat darurat dan SOP penanganan
kasus berisiko tinggi
Muat dalam SK Pelayanan klinis kebijakan ttg penanganan

kasus gawat darurat dan kasus berisiko tinggi. Serta sediakan
SOP penanganan kasus gawat darurat dan SOP penanganan
kasus berisiko tinggi
revisi SOP Kewaspadaan universal. Gunakan acuan yg benar

dan update.
Muat dalam SK Pelayanan klinis, kebijakan ttg

penggunaan/pemberian obat/cairan intravena.
lakukan compliance audit utk melihat kesesuaian pelaksanaan
pemberian cairan/obat intravena dengan prosedur yang
berlaku
segera tetapkan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien tahun 2020)
Tetapkan alur pengelolaan indikator-indikator mutu layanan

klinis (dan keselamatan pasien). Mis. pengumpulan data
dilakukan oleh koordinator masing-masing unit/klinik - kmd
dilaporkan kepada Tim PMKP - dilakukan analisa & rencana
tindaklanjut - dilaksanakan - dievaluasi dst (Konsisten
menerapkan siklus PDCA, serta dokumentasikan seluruh
pencapaian indikator dari periode ke periode, sehingga jelas
tampak progresnya)
Ingat : terapkan siklus PDCA berkesinambungan -->

Continuous Quality Improvement / CQI
Kebijakan ttg Pengelolaan keluhan pelanggan termuat dalam
Manual Mutu --> lakukan review. Sediakan SOP Pengelolaan
keluhan pelanggan, lengkap dg identifikasi (media, metode utk
memperoleh informasi keluhan pelanggan) serta mekanisme
pengelolaannya
Kebijakan ttg Pengelolaan keluhan pelanggan termuat dalam

Manual Mutu --> lakukan review. Sediakan SOP Pengelolaan
keluhan pelanggan, lengkap dg identifikasi (media, metode utk
memperoleh informasi keluhan pelanggan) serta mekanisme
pengelolaannya
perlu peningkatan kompetensi petugas customer service, mis.

Melalui pelatihan service excellent. Lakukan analisa dan
tindaklanjut thd keluhan-keluhan pelanggan tsb
Sediakan SK Pelayanan klinis yg memuat kebijakan ttg
kewajiban tenaga klinis utk menghindri pengulangan yang
tidak perlu, dan SOP Pelayanan klinis. (antara lain dengan
cara penulisan lengkap dalam rekam medis, semua
pemeriksaan klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan/terapi,
rujukan yg dilakukan). Catatan : SOP
Pelayanan klinis dapat dibuat utk mengakomodir berbagai
prosedur dalam layanan klinis, berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan layanan
Sediakan SK Pelayanan klinis yg memuat kebijakan ttg
kewajiban tenaga klinis utk menjamin kesinambungan
pelayanan, serta sediakan SOP Pelayanan klinis yg berisi alur
pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan, agar dapat menjamin
kesinambungan layanan
sediakan SOP Hak pasien utk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
Revisi SK Pelayanan anestesi lokal dan sedasi, lengkapi
dengan jenis-jenis anestesi lokal dan sedasi yang dilakukan di
PKM Ngembal kulon.
Konsisten mendokumentasikan monitoring status fisiologis

pasien selama proses anestesi/sedasi
Konsisten mendokumentasikan tehnik anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam medis (biasakan menulis laporan operasi
sederhana)
Tenaga medis/paramedis yang melakukan pembedahan

(minor), hendaknya konsisten menyusun kajian dan
melakukan pembedahan berdasarkan kajian yang dibuat;
selalu membuat laporan operasi sederhana yg juga memuat
tehnik anestesinya; melakukan monitoring status fisiologis
pasien selama proses pembedahan.
Lihat rekomendasi EP 2
Muat dalam SK Pelayanan klinis, ttg kewajiban tenaga klinis
utk memberikan penyuluhan dan pendidikan (edukasi) pd
pasien/keluarga pasien. sediakan Pedoman penyuluhan.
Selalu mendokumentasikan dalam rekam medis kegiatan
penyuluhan dan pendidikan yang dilakukan kepada
Sediakan beberapa Panduan penyuluhan dengan berbagai

materi, mis. dengan materi ttg Etika Batuk dan bersin, PHBS,
Gizi seimbang, Pencegahan Tbc, CTPS, dsb
Catatan : penyuluhan dapat dilakukan oleh seluruh tenaga

layanan klinis dengan materi (Panduan) yg ada. Petugas
promkes dapat merencanakan penyuluhan dalam gedung
secara rutin.
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
10
Jumlah 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
5
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 10
EP 3 laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
5
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
5
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
a 5
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
10
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
5
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
0
Jumlah 75

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
5
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
10
Jumlah 25

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
5
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
5
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 5
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
0
Jumlah 25

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
5
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 0
Jumlah 35

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
0
Jumlah 30

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
5
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
5
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 5
Jumlah 55

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium. 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
5
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
5
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
0
Jumlah 50
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
5
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10
EP 4 jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
5
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 10
EP 7 Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
10
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 60

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
0
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
5
Jumlah 75

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
0
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
10
Jumlah 70

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
5
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
5
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
5
Jumlah 25

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
5
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
5
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
10
Jumlah 30

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
10
Jumlah 30

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
10
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
10
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis) 10
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
10
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
10
Jumlah 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil 10
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi 10
Jumlah peralatan 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 10
Jumlah 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
10
melakukan pengawasan administrasi
10
mempertahankan program kontrol mutu
10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang 10
Jumlah disediakan 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
10
Jumlah 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
5
Jumlah 25

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
5
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10
Jumlah 35

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
5
Jumlah 25

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 10
Jumlah 30

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin. 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
0
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
5
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
5
Jumlah 40

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10
pengendalian dan pembuangan limbah 10
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
10
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
5
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
0
Jumlah 25

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
0
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
0
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
5
Jumlah 45

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
5
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
0
Jumlah 25
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
0
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
10
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
0
Jumlah 20

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
0
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
5
Jumlah 15
Total Skor 1380

Total EP 1720
CAPAIAN 80.23256
B.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
Ditunjukkan SK ttg Jenis-jenis pelayanan laboratorium. Serta

SOP2 pemeriksaan laboratorium
Ditunjukkan Persyaratan kompetensi petugas laboratorium
Ditunjukkan kesesuaian persyaratan kompetensi petugas

laboratorium dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
Tersedia pula Surat Ijin Praktek Analis Kesehatan dan sertifikat
pelatihan yang pernah diikuti
Ditunjukkan SK Penanggung jawab interpretasi hasil

pemeriksaan laboratorium
Ditunjukkan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
Ditunjukkan SOP2 pemeriksaan laboratorium
Ditunjukkan bukti compliance audit thd SOP2 pemeriksaan

laboratorium
Ditunjukkan SK Penetapan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium dan sudah dilakukan monitoring
ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium. Tetapi thd data
yg dikumpulkan tsb belum dilakukan analisa dan tindaklanjut.
PKM Ngembal Kulon tidak melakukan pemeriksaan diluar jam

kerja, karena hanya ada pelayanan rawat jalan
Ditunjukkan SOP Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
Ditunjukkan SOP Kesehatan dan keselamatan kerja di

laboratorium
Ditunjukkan bukti pemantauan penggunaan APD di

laboratorium
Ditunjukkan SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
dan SOP Pengelolaan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
Ditunjukkan SOP Pengelolaan reagen di laboratorium

Belum dapat ditunjukkan bukti pemantauan thd pengelolaan
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
Ditunjukkan SK Penetapan waktu penyerahan hasil

Belum konsisten mendokumentasikan pemantauan waktu

pelaporan hasil lab yang urgen/gawat darurat/cito
Ditunjukkan buku pencatatan waktu penyerahan hasil

Ditunjukkan SK Penetapan nilai ambang kritis untuk setiap

parameter pemeriksaan laboratorium dan SOP Pelaporan hasil
lab kritis
Ditunjukkan SK Penetapan nilai ambang kritis untuk setiap

parameter pemeriksaan laboratorium
Ditunjukkan SOP Pelaporan hasil lab kritis
Ditunjukkan SOP Pelaporan hasil lab kritis
Belum dapat ditunjukkan bukti monitoring hasil pemeriksaan lab

kritis
ditunjukkan SK Penetapan reagensia esensiel dan bahan lain

yang harus tersedia
Ditunjukkan dalam SOP Penetapan reagensia esensiel dan
bahan lain yang harus tersedia,telah memuat ketentuan ttg
batas minimal/bufferstock
Ditunjukkan SOP Penyimpanan dan distribusi reagensia
Ditunjukkan Panduan evaluasi reagensia
Belum dilakukan pelabelan reagensia dengan benar
Ditunjukkan SK Penetapan rentang nilai rujukan utk semua

parameter pemeriksaan lab
Ditunjukkan form/blanko pelaporan hasil pemeriksaan lab, telah
mencantumkan rentang nilai rujukan utk semua parameter
pemeriksaan lab
Ditunjukkan form/blanko pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
dilakukan oleh laboratorium luar telah mencantumkan rentang
nilai rujukan
Belum dilakukan evaluasi/revisi thd rentang nilai rujukan lab
Ditunjukkan SOP Pengendalian mutu eksternal
Ditunjukkan bukti kalibrasi peralatan lab (sertifikat kalibrasi dan

sticker kalibrasi)
Ditunjukkan bukti kalibrasi peralatan lab (sertifikat kalibrasi dan
sticker kalibrasi)
Belum pernah dilakukan tindakan perbaikan bila ditemukan
penyimpangan pada hasil kalibrasi
Ditunjukkan bukti pelaksanaan PME utk pemeriksaan

mikroskopis TB (metode LQAS)
Ditunjukkan PKS dengan Lab luar

Hanya dapat ditunjukkan bukti PME utk pemeriksaan
mikroskopis TB
Ditunjukkan Rencana program keselamatan dan keamanan
laboratorium
Belum dapat ditunjukkan bahwa Program keselamatan dan
keamanan lab adalah merupakan bagian dari Program
Keselamatan pasien di puskesmas
Ditunjukkan SOP Pelaporan keselamatan dan keamanan lab
Ditunjukkan SOP Penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya
Ditunjukkan bukti pelaksanaan FMEA di lab dan Register risiko

pelayanan lab
Ditunjukkan bukti pelaksanaan pelatihan Keselamatan pasien,

yang diikuti oleh seluruh tenaga layanan klinis.
Ditunjukkan SK menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
Ditunjukkan SOP Penyediaan dan Penggunaan obat

Ditunjukkan SK Penanggung jawab pelayanan obat
Ditunjukkan SK Penyediaan obat yang menjamin ketersediaan

obat
Ditunjukkan SK ttg Jam Pelayanan obat

Ditunjukkan Formularium 2019
Ditunjukkan bukti evaluasi ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium, tetapi belum dilakukan analisa/evaluasi
dan tindaklanjut
Ditunjukkan bukti evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium, tetapi belum dilakukan analisa/evaluasi dan
tindaklanjut
Ditunjukkan SK Persyaratan petugas yang berhak

memberikan/menuliskan resep
Ditunjukkan SK Persyaratan petugas yang berhak menyediakan

obat
Belum ditunjukkan dalam SK Persyaratan petugas yang berhak

menyediakan obat, ketentuan ttg kewajiban utk dilakukan
pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan penyediaan
obat, jika tidak tersedia petugas yang memenuhi persyaratan
Ditunjukkan SOP Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

Ditunjukkan SOP Menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang
kadaluarsa kepada pasien
Ditunjukkan bukti pelaksanaan supervisi pengelolaan obat di

puskesmas oleh petugas Farmasi DKK Kab Kudus
Ditunjukkan SOP Peresepan psikotropika dan narkotika

PKM Ngembal Kulon tidak melaksanakan pelayanan rawat inap
Belum ditunjukkan SOP Pengawasan dan pengendalian

psikotropika dan narkotika. Ditunjukkan bukti pelaporan
psikotropika dan narkotika ke DKK Kab Kudus sesuai
ketentuan. Pada telusur lapangan ditunjukkan telah dilakukan
penyimpanan psikotropika dan narkotika dengan benar
Ditunjukkan SOP Penyimpanan obat
Belum dapat ditunjukkan bukti pemantauan apakah

penyimpanan obat telah dilakukan sesuai dengan persyaratan
yang berlaku
Ditunjukkan bukti pelabelan obat yang jelas, dibedakan dg

warna label utk obat oral dan obat luar. Etiket obat sudah
memuat identitas pasien, dosis, cara pakai)
Telah tersedia Ruang PIO (Pemberian informasi obat) yang
terpisah dengan loket penyerahan resep. Ditunjukkan petugas
telah memberikan informasi obat dengan cara/bahasa yang
mudah dipahami pasien
Ditunjukkan bukti pemberian informasi ttg kemungkinan efek

samping obat, cara pemakaian obat, dan cara penyimpanan
obat di rumah (ada bukti pemahaman pasien/keluarga)
Ditunjukkan bukti pemberian informasi ttg kemungkinan efek

samping obat, cara pemakaian obat, dan cara penyimpanan
obat di rumah (ada bukti pemahaman pasien/keluarga)
Ditunjukkan SOP Penanganan obat rusak/kadaluarsa
Ditunjukkan bukti penanganan obat rusak/kadaluarsa, sudah

dilakukan sesuai ketentuan
Ditunjukkan SOP Pelaporan efek samping obat

Ditunjukkan bukti pendokumentasian efek samping obat dalam
rekam medis pasien
Ditunjukkan SOP Pencatatan, pemantauan dan pelaporan efek
samping obat dan KTD
Belum konsisten mendokumentasikan kejadian efek samping

obat dan KTD
Ditunjukkan SOP Identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
Belum konsisten dilakukan pelaporan kejadian salah pemberian

obat
Ditunjukkan SK Penanggung jawab mengambil tindakan utk

pelaporan di identifikasi
Sebenarnya telah dilakukan perbaikan pada proses pelayanan

obat sebagai tindaklanjut thd kejadian kesalahan pemberian
obat (yaitu dengan menyediakan ruang PIO), tetapi belum di
dokumentasikan dengan jelas bagaimana alur/mekanisme
penanganan insiden tsb)
Ditunjukkan tersedia obat-obat emergensi di unit-unit
pelayanan.
Ditunjukkan kebijakan yang memuat ttg bagaimana obat-obat

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan/pencurian, tetapi masih belum tepat.
sudah dilakukan monitoring dan penggantian obat emergensi

utk menjamin ketersediaannya, tetapi alur/prosedurnya belum
jelas ditetapkan
Ditunjukkan SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan (ICD X)
Ditunjukkan SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan (ICD X)
Ditunjukkan SK ttg Pembakuan singkatan yang digunakan

dalam pelayanan
Ditunjukkan SK ttg Akses rekam medis
Ditunjukkan SK ttg Akses rekam medis, yg memuat ketentuan

ttg praktisi klinis yang dapat mengakses rekam medis
Ditunjukkan saat telusur lapangan,akses praktisi klinis thd
informasi dlm rekam medis telah dilakukan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Ditutunjukkan bahwa hak untuk mengakses informasi dalam

rekam medis telah mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan informasi
Ditunjukkan SK ttg Identifikasi pasien.
Ditunjukkan SK Pengelolaan rekam medis
Dalam SK Pengelolaan rekam medis belum secara jelas

mengatur masa retensi penyimpanan rekam medis.
Ditunjukkan dalam SK Pengelolaan rekam medis, telah memuat

ttg isi rekam medis
Ditunjukkan bukti monitoring kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, tetapi belum dilakukan analisis dan tindaklanjut
Ditunjukkan SOP Kerahasiaan rekam medis
Ditunjukkan jadwal pemantauan lingkungan fisik puskesmas
Ditunjukkan jadwal pemantauan prasarana puskesmas.
Ditunjukkan bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan

kebakaran dan penggunaan APAR.
Belum dapat ditunjukkan prosedur pemantauan, pemeliharaan

dan perbaikan sarana dan peralatan
tersedia form pemantauan pemeliharaan prasarana dan alkes.

Tetapi untuk perbaikan prasarana dan alkes belum disediakan
prosedurnya
Belum konsisten mendokumentasikan seluruh pelaksanaan,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan prasarana dan alkes
Ditunjukkan SK dan SOP Pengelolaan dan penyimpanan bahan

berbahaya
Ditunjukkan SK dan SOP Pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
Ditunjukkan bukti pemantauan thd pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
Ditunjukkan bukti pemantauan thd pelaksanaan kebijakan dan

prosedur penanganan limbah berbahaya
Ditunjukkan rencana program keamanan lingkungan fisik

puskesmas
Ditunjukkan SK Penanggung jawab pengelola keamanan

lingkungan fisik puskesmas
Ditunjukkan rencana program keamanan lingkungan fisik

puskesmas
Belum ditunjukkan bukti evaluasi dan tindaklanjut thd

pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik puskesmas.
Belum dapat ditunjukkan Kebijakan dan prosedur pengelolaan
alat yang habis digunakan (telah digunakan)
Ditunjukkan SOP Sterilisasi alat
Ditunjukkan bukti telah dilakukan compliance audit thd SOP

Sterilisasi alat
Belum tersedia SOP Penanganan bantuan peralatan
Ditunjukkan daftar inventaris barang (DIB)
Ditunjukkan SK Penanggung jawab pengelola alat ukur dan

kalibrasi
Tersedia form/blanko kontrol peralatan, testing dan perawatan

rutin, masih bercampur dengan alat non-alkes
Ditunjukkan bukti pendokumentasian kontrol peralatan dan

perawatan rutin
belum ditunjukkan SOP Penggantian dan perbaikan alat yg
rusak
Ditunjukkan bukti penghitungan Analisa Beban Kerja pegawai
Ditunjukkan SOP Kredensial
Ditunjukkan bukti kredensialing : mencakup sertifikasi dan

lisensi petugas
belum dapat ditunjukkan bukti tindaklanjut thd hasil

kredensialing
Ditunjukkan SKP (Sasaran Kerja Pegawai) dan SOP Penilaian
kinerja
Belum ditunjukkan bukti dilakukannya tindaklanjut thd hasil

penilaian kinerja tenaga klinis
Ditunjukkan bukti keterlibatan tenaga layanan klinis dalam
kegiatan-kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di puskesmas
Ditunjukkan bukti ketersediaan informasi ttg peluang

pendidikan/pelatihan bagi tenaga kesehatan, dalam bentuk
informasi di WA grup, leaflet, papan informasi
Ditunjukkan bukti adanya dukungan dari manajemen
Puskesmas dlm bentuk pemberian Surat tugas dan pemberian
uang harian
Belum dapat ditunjukkan bukti dokumentasi dilakukannya

evaluasi paska mengikuti pelatihan/pendidikan
Belum dapat ditunjukkan bukti dokumentasi dilakukannya

evaluasi paska mengikuti pelatihan/pendidikan
Ditunjukkan bukti adanya uraian tugas untuk setiap pegawai di

puskesmas
Belum dapat ditunjukkan bagaimana mekanisme utk memberi
kewenangan khusus bg petugas layanan klinis bila tdk tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan utk menjalankan
kewenangan dlm pelayanan klinis
Belum dapat ditunjukkan bukti penilaian thd pengetahuan dan

ketrampilan petugas yang diberi kewenangan khusus
Belum dapat ditunjukkan bukti evaluasi dan tindaklanjut thd

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
klinis di puskesmas
LK).
REKOMENDASI
Disarankan untuk membuat kebijakan ttg Pelayanan
laboratorium dalam bentuk SK Payung untuk
memudahkan dan menyederhanakan pendokumentasian.
Pedomani PMK no.37 tahun 2012 ttg Penyelenggaraan

Laboratorium Puskesmas
Muat dalam SK Pelayanan laboratorium (SK payung),

kebijakan ttg permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen.
Kmd sediakan SOP masing-masing layanan tersebut
Pengisian compliance audit tidak dilakukan dilembar

ceklist yg terlampir dalam SOP pemeriksaan
laboratorium, tetapi di copy tersendiri utk pelaksana audit.
Lakukan compliance audit secara rutin & berkala
Konsisten mengelola semua data dengan prinsip PDCA
Muat dalam SK Pelayanan Laboratorium, kebijakan ttg

pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi serta
identifikasi pemeriksaan2 yang berisiko tinggi. Lakukan
revisi SOP dengan memuat secara rinci prosedur
pemeriksaan masing-masing spesimen (mis. Utk
spesimen sputum, darah, dsb)
Muat dalam SK Pelayanan laboratorium, kebijakan ttg

Kesehatan dan keselamatan kerja di laboratorium, serta
kewajiban menggunakan APD. Lakukan
revisi SOP dengan menggunakan acuan yang benar dan
update (PMK 37 thn 2012 ttg Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas, PMK 43 thn 2013 ttg Pedoman
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang baik,
Pedoman Kewaspadaan Universal di Fasyankes,
Kemkes, 2010, dsb)
Lakukan revisi, pedomani acuan yang benar dan update.
Review SOP dan pedomani acuan yang benar dan

update
Sediakan SOP Pengelolaan limbah medis (cair dan
padat), yang dapat diberlakukan utk semua unit/klinik.
Lengkapi dengan metode pemeriksaan yang digunakan

(mis dg alat Hematology analyzer, dengan stick, dsb)
Konsisten mendokumentasikan pemantauan waktu
pelaporan hasil lab yg urgen/gawat darurat/cito. Sediakan
SOP pelaporan hasil lab urgen/gawat darurat
Lengkapi buku tsb dengan kolom utk mencatat waktu

penyerahan hasil lab cito/gawat darurat. Kmd evaluasi
data tsb, buat tindaklanjut, lakukan evaluasi lagi, dst
(PDCA)
Lakukan revisi SOP, lengkapi dengan : melakukan duplo

bila didapatkan hasil lab kritis, tetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil lab kritis dilaporkan, kewajiban utk
mendokumentasikan dalam rekam medis.
Penetapan nilai ambang kritis maupun hasil-hasil

pemeriksaan lab kritis, perlu di tinjau secara berkala,
minimal 1x/tahun atau bila ada perubahan alat yang
digunakan atau perubahan reagen (merk/pabriknya)
Lengkapi SOP dengan cara pelabelan reagensia yang

benar
Revisi Panduan evaluasi reagensia, pedomani acuan

yang benar dan update
Lakukan pelabelan reagensia dengan benar

Lakukan evaluasi berkala (kalau perlu dilakukan revisi)
thd rentang nilai rujukan lab, mis. Bila ada peralatan lab
baru atau ada reagen baru)
Muat dalam SK Pelayanan laboratorium, kebijakan ttg

Pengendalian mutu lab, yang terdiri dari Pengendalian
Mutu Internal dan Pengendalian Mutu Eksternal.
Sediakan SOP PMI dan SOP PME
Apabila ditemukan penyimpangan pd hasil kalibrasi, maka

lakukan tindakan perbaikan
Utk pemantapan mutu lab mikroskopis TB hendaknya

didokumentasikan dengan rapi semua hasil PME ini.
Lakukan evaluasi dan tindaklanjut thd hasil PME tsb.
Sedangkan untuk pemeriksaan lab lainnya, upayakan utk
dapat dilakukan PME, dengan mengikuti PME di lab yang
berwenang (mis. BLK Prov.Jawa Tengah). Saran : buat
MoU dengan Lab luar/Labkesda utk mengakomodir
pemeriksaan2 lab yang tdk dapat dilakukan di PKM
Ngembal Kulon, atau utk keperluan uji banding (bila
belum memungkinkan dilakukan PME oleh lab yang
berwenang. maka dapat dilakukan dengan mengikuti uji
banding dg lab lain, Lihat ISO 15189
Lakukan revisi, gunakan acuan yang benar dan update.
(Penyusunan rencana program dengan menggunakan
format Kerangka acuan)
Muat dalam Program keselamatan pasien di puskesmas
(Program PMKP), ttg Program keselamatan dan
keamanan lab sebagai bagian dari program PMKP
Sediakan dokumentasi laporan pelaksanaan program

keselamatan dan keamanan lab, kepada Tim PMKP.
Sediakan SOP Pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium. (Bedakan Laporan pelaksanaan program
K3 di lab, dengan Laporan insiden keselamatan pasien di
lab). (Lihat bab 9, ttg pelaporan insiden keselamatan
pasien. Sinkronkan)
Muat dalam Kebijakan Pelayanan lab, ketentuan ttg

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. Revisi
SOP dengan menggunakan acuan yg benar dan update
Sediakan SOP Penggunaan bahan berbahaya atau

peralatan yang baru, dg mencantumkan ketentuan utk
melakukan pelatihan bagi petugas (dalam hal operasional
dan pemeliharaan alat baru tsb)
Saran : sediakan SK Pelayanan farmasi dalam bentuk SK
payung sehingga memudahkan dan menyederhanakan
dokumen. Muat dalam SK Pelayanan farmasi ketentuan
ttg metoda utk menilai, mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat. Sediakan SOP Penilaian dan
pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
(gunakan acuan/referensi yang benar dan update. PMK
74 thn 2016 ttg Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas)
Muat dalam SK Pelayanan farmasi dengan memuat

ketentuan ttg metode penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat. Sediakan SOP Penyediaan obat, yg
menjelaskan penentuan batas stok minimal/bufferstock,
serta langkah2 yang dilakukan utk menjamin ketersediaan
obat
Sediakan Formularium 2020
lakukan evaluasi ketersediaan obat dibandingkan dg
formularium secara berkala, lakukan analisa dan
tindaklanjutnya.
Lakukan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium secara berkala, lakukan evaluasi dan
tindaklanjutnya
Lengkapi SK dan SOP dengan persyaratan utk dilakukan

pelatihan bila tidak tersedia tenaga profesional yang
memenuhi persyaratan dalam penyediaan obat. (Lihat
pula tentang Kredensial)
Muat dalam SK Pelayanan farmasi, ketentuan ttg

peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
Muat dalam SK Pelayanan farmasi dan Revisi SOP
Menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa
kepada pasien, dengan memuat upaya-upaya utk
meminimalkan pemberian obat kadaluarsa kepada
pasien, a.l. dengan larangan memberikan obat
kadaluarsa, penyipanan obat dengan sistem FIFO dan
FEFO, dilakukan pengecekan kadaluarsa obat pada saat
penyerahan obat
Dokumentasikan setiap kegiatan supervisi, serta lakukan

tindaklanjut thd rekomendasi yang diberikan oleh petugas
farmasi DKK Kab Kudus.
Muat dalam SK Pelayanan farmasi, ketentuan ttg siapa

yang berhak meresepkan obat2 psikotropika dan
narkotika. Penyimpanan obat2 psikotropika dan narkotika
di unit2/klinik2 harus dikendalikan dengan benar
Sediakan SOP Pengawasan dan Pengendalian
psikotropika dan narkotika. Dokumentasikan bukti-bukti
pelaporan psikotropika dan narkotika ke DKK Kab Kudus

persyaratan penyimpanan obat
Lakukan pemantauan berkala thd penyimpanan obt,

apakah telah sesuai dengan persyaratan yang berlaku
penanganan obat rusak/kadaluarsa
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan penanganan obat
rusak/kadaluarsa (mis. Surat laporan ke DKK, Berita
Acara pemusnahan, dsb)
Pahami Kebijakan Penanganan insiden keselamatan

pasien dan SOP Pelaporan insiden keselamatan pasien.
Yang harus selaras dengan pengelolaan efek samping
obat dan pelaporan insiden keselamatan pasien di
layanan farmasi. Pahami pula Pedoman Monitoring Efek
Samping Obat/MESO, Sediakan form/blanko pelaporan
efek samping obat di semua unit/klinik yang berpotensi
terjadinya efek samping obat.
pencatatan, pemantauan dan pelaporan efek samping
obat dan KTD. Lakukan review thd SOP Pencatatan,
pemantauan dan pelaporan efek samping obat dan KTD
(atau SOP Pengelolaan kejadian efek samping obat dan
KTD)
Konsisten mendokumentasikan kejadian efek samping

obat dan KTD. Perlu peningkatan pemahaman ttg
Pengelolaan insiden keselamatan pasien dan manajemen
risiko kepada seluruh tenaga puskesmas.
Untuk setiap kejadian kesalahan pemberian obat dan

KNC, harus dilakukan penanganan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang berlaku
Lakukan review, pahami bab 9 ttg pengelolaan insiden

keselamatan pasien
Tingkatkan pemahaman ttg Penanganan insiden

keselamatan pasien dan Manajemen risiko
Buat daftar jenis dan jumlah obat emergensi yang harus
tersedia di masing-masing unit tsb. Perlu dibedakan
antara obat emergensi dengan obat non-emergensi dan
obat anafilaktik kit

penyediaan, penyimpanan, monitoring dan penggantian
obat-obat emergensi di unit kerja, agar dapat menjamin
ketersediaannya dan bagaimana menjaga/melindungi dari
pencurian/kehilangan. Sediakan SOP Penyediaan dan
penyimpanan, monitoring dan penggantian obat
emergensi di unit kerja. (Pada hakekatnya semua obat
yang tersedia diluar unit farmasi, harus dikelola, disimpan
dan dikendalikan dengan baik)
Sediakan SOP Penyediaan dan penyimpanan, monitoring

dan penggantian obat emergensi di unit kerja. (Pada
hakekatnya semua obat yang tersedia diluar unit farmasi,
harus dikelola, disimpan dan dikendalikan dengan baik)
Lakukan revisi, pembakuan singkatan harus mengacu pd
standar nasional atau lokal
Revisi SK dengan menggunakan acuan yang benar (PMK

268 thn 2008 ttg Rekam medis). Disarankan : buat
Kebijakan ttg Pengelolaan rekam medis dalam bentuk SK
payung utk memudahkan dan menyederhanakan
pendokumentasian. Sediakan Pedoman Pengelolaan
rekam medis dan SOP Akses thd rekam medis
Saran : sediakan Kebijakan SK Pengelolaan rekam medis
dalam bentuk SK payung, sehingga memudahkan dan
menyederhanakan pendokumentasian. Muat ketentuan
ttg keharusan setiap pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi pasien yang minimal
menggunakan 2 cara identifikasi yang relatif tidak
berubah, mis. nama, tanggal lahir dan nomor rekam
medis. (Catatan : pengintegrasian rekam medis personal
folder kedalam rekam medis family folder yang sedang
dilakukan di PKM Ngembal Kulon, perlu segera
disempurnakan, sehingga pelaksanaan PIS-PK, yg
merupakan pengintegrasian UKM dan UKP dapat di
implementasikan dg baik)
Lakukan review kebijakan, muat ketentuan ttg sistem

pengkodean, penyimpanan, pendokumentasian, sampai
dengan pemusnahan rekam medis
Lakukan review dan revisi. (lihat juga Pedoman

Penyusunan tata naskah puskesmas)
Revisi dan lengkapi dg isi rekam medis gawat darurat, isi

rekam medis layanan gigi, dsb
lakukan analisis/evaluasi dan tindaklanjut thd hasil
monitoring kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Perhatikan penempatan dan pemeliharaan APAR,

pedoman regulasi yg benar. (Permenakertrans no.4 thn
1980 ttg Syarat2 pemasangan dan pemeliharaan APAR
Sediakan SOP Pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan sarana dan peralatan (Saran : untuk
pengelolaan sarana, prasarana dan alat kesehatan,
hendaknya di diskusikan bersama tim admen)
Sediakan SOP Pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan sarana, prasarana dan peralatan (Saran : untuk
pengelolaan sarana, prasarana dan alat kesehatan,
hendaknya di diskusikan bersama tim admen)
konsisten mendokumentasikan seluruh pelaksanaan,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan prasarana dan
alkes
Revisi SK Pengelolaan bahan berbahaya, yang memuat

ketentuan ttg inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya. Serta sediakan
prosedur terkait
Revisi SK dan SOP pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya dengan menggunakan acuan yang
benar
Lakukan pemantauan thd pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya, dokumentasikan, lakukan evaluasi dan
tindaklanjut
Lakukan pemantauan thd pelaksanaan penanganan

limbah berbahaya, dokumentasikan, lakukan evaluasi dan
tindaklanjut
Lakukan review dan revisi Rencana program keamanan

lingkungan fisik puskesmas, dengan memuat ttg
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan dan evaluasi
Terhadap Program Keamanan lingkungan fisik
puskesmas, harus dilakukan evaluasi pelaksanaan
program dan evaluasi pencapaian program keamanan
lingkungan fisik puskesmas.
sediakan kebijakan ttg Pengelolaan alat yang habis
digunakan, serta sediakan prosedur2 terkait (a.l. SOP
Sterilisasi alat, SOP Pemisahan alat bersih dan kotor,
SOP peralatan yang memerlukan perawatan khusus,
SOP Penyimpanan alat, dsb)
Gunakan acuan yg benar dan update. SOP sterilisasi

harus tersedia di semua unit/klinik yang melaksanakan
sterilisasi
Sediakan SOP Penanganan peralatan baru, muat ttg
persyaratan fisik, tehnis, maupun pelatihan utk petugas,
terkait dengan operasionalisasi dan pemeliharaan alat tsb
Sediakan kebijakan Pemeliharaan alat, yang juga
memuat ketentuan ttg bagaimana prosedur penggantian
dan perbaikan alat yg rusak
Lengkapi dengan penyusunan pola ketenagaan dan

penetapan persyaratan kompetensi petugas layanan
klinis. (review utk tahun 2020)
Sediakan Panduan Kredensial, Tim Kredensial, SOP

Kredensial, bukti pelaksanaan kredensial, serta
tindaklanjutnya. Dalam Panduan Kredensial dilengkapi
dengan tatacara penilaian kualifikasi petugas layanan
klinis. (Catatan : Kredensial adalah proses evaluasi thd
tenaga klinis untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis. Tim Kredensial adalah sekelompok
tenaga klinis dg reputasi dan kompetensi yg baik utk
menelaah segala hal yg terkait dg tenaga klinis)
Terhadap hasil Kredensialing hendaknya dilakukan

evaluasi dan tindaklanjut, mis. Dg mengusulkan upaya-
upaya pemenuhan kebutuhan kompetensi petugas
layanan klinis
Sediakan SOP Penilaian kinerja tenaga klinis, serta
sediakan instrumen penilaian kinerja (Bedakan antara
penilaian kinerja dengan Penilaian perilaku)
Lakukan tindaklanjut thd hasil penilaian kinerja tenaga

klinis
Lakukan evaluasi paska pelatihan/pendidikan. Paling

mudah dengan melakukan sosialisasi pd tenaga
kesehatan di puskesmas. Saran : sediakan SOP
Evaluasi paska pelatihan/pendidikan, serta tetapkan
petugas yang bertanggung jawab mendokumentasikan
semua kegiatan pelatihan/pendidikan yg diikuti tenaga
klinis
Lakukan evaluasi paska pelatihan/pendidikan. Paling
mudah dengan melakukan sosialisasi pd tenaga
kesehatan di puskesmas. Saran : sediakan SOP
Evaluasi paska pelatihan/pendidikan, serta tetapkan
petugas yang bertanggung jawab mendokumentasikan
semua kegiatan pelatihan/pendidikan yg diikuti tenaga
klinis
Lihat Panduan dan SOP Kredensiasl. Muat ketentuan ttg
prosedur pemberian kewenangan khusus bila tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
untuk menjalankan kewenangan dlm pelayanan klinis
Lakukan penilaian berkala/rekredensialing thd

pengetahuan dan ketrampilan tenaga yang diberi
kewenangan khusus
Lakukan evaluasi dan tindaklanjut secara berkala thd

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga klinis (uraian tugas hendaknya di review minimal
1x/thn, karena bisa terjadi mutasi pegawai, adanya
pegawai baru/pensiun, dsb)
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kese


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
0
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 10
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
5
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 5
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
5
Jumlah 75

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
0
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
10
Jumlah 20

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
0
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
5
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
5
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
5
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
5
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0
Jumlah 40

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 0
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 0
Jumlah 30

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
5
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait 10
Jumlah 25

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
10
pasien didokumentasikan
10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
0
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
5
Jumlah 25

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
0
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
5
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
10
Jumlah 65

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
10
Jumlah 30

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
5
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0
sosialisasi dan komunikasi tersebut
0
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
0
Jumlah 5
Total Skor 405

Total EP 580
CAPAIAN 69.827586
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ditunjukkan kebijakan ttg kewajiban semua praktisi klins
untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu (sejak dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi).
Ditunjukkan SK penetapan Indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ditunjukkan bukti pengumpulan data capaian indikator mutu

klinis, analisis dan tindaklanjutnya
Ditunjukkan bukti pertemuan-pertemuan pembahasan analisis,

evaluasi dan tindaklanjut thd hasil monitoring mutu layanan klinis
Ditunjukkan bukti pendokumentasian dan identifikasi thd laporan

insiden keselamatan pasien
Ditunjukkan SOP Penanganan Insiden keselamatan pasien

(KTD, KNC, KPC, KTC)
Ditunjukkan bukti telah dilakukan analisis dan tindaklanjut thd
kejadian/insiden keselamatan pasien
Ditunjukkan telah disusun register risiko di semua layanan klinik

Ditunjukkan dlm register risiko telah memuat upaya-upaya
meminimalkan risiko layanan klinis
Belum konsisten ditunjukkan bukti penerapan PDCA dalam

pengelolaan insiden keselamatan pasien
Ditunjukkan Pedoman evaluasi perilaku tenaga klinis, dengan
menerapkan tatanilai HEBAT (=Harmonis, Empati, Beriman,
Amanah, Tertib) sebagai instrumen penilaian. Sudah dilakukan
penilaian perilaku tenaga klinis
Belum ditunjukkan Kebijakan ttg penetapan tatanilai budaya

mutu dan keselamatan pasien
Ditunjukkan bukti keterlibatan tenaga klinis dlm pertemuan-

pertemuan penyusunan indikator penilaian perilaku tenaga klinis
Ditunjukkan Rencana program Peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien
Ditunjukkan Rencana program Peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien
Belum dapat ditunjukkan bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan

Program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, apakah telah sesuai dengan rencana yang disusun
Ditunjukkan bukti pelaksanaan identifikasi layanan yang prioritas
utk diperbaiki (dengan rumus 3H 1P)
Ditunjukkan bukti penggalangan komitmen ttg keselamatan

pasien
Ditunjukkan bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan ttg

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ditunjukkan bukti identifikasi layanan yang prioritas utk

diperbaiki, tetapi belum tersedia kebijakan terkait
Belum dapat ditunjukkan Rencana program

perbaikan/peningkatan mutu pada area prioritas
Kepala puskesmas bersama dengan tenaga klinis telah
melaksanakan upaya-upaya perbaikan layanan klinis di area
prioritas, tetapi belum di dokumentasikan
Belum dapat ditunjukkan bukti pelaksanaan evaluasi thd
pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis di area prioritas
Ditunjukkan SOP-SOP Medis, keperawatan, kebidanan, farmasi,

gizi dan SOP profesi kesehatan lainnya
Ditunjukkan dalam SOP-SOP tsb telah mencantumkan referensi
yg digunakan
Ditunjukkan beberapa dokumen eksternal yang digunakan sbg

acuan dalam penyusunan SOP2 layanan klinis
Belum tersedia SOP ttg Penyusunan prosedur layanan klinis
Belum tersedia SOP ttg Penyusunan prosedur layanan klinis

Ditunjukkan SK Penetapan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ditunjukkan SK Penetapan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ditunjukkan bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnostik, penggunaan obat antibiotika dan pengendalian infeksi
nosokomial
Ditunjukkan bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, serta

bukti evaluasi dan tindaklanjutnya
Ditunjukkan dalam SK Penetapan indikator mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien, telah memuat target yang akan dicapai
Dijelaskan penetapan target tsb telah mempertimbangkan

sumberdaya yang dimiliki
Ditunjukkan bukti keterlibatan tenaga klinis dalam pertemuan
penyusunan indikator dan target mutu layanan klinis
Ditunjukkan bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
Ditunjukkan bukti pendokumentasian thd data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien
Ditunjukkan bukti analisis dan tindaklanjut thd data mutu layanan
Ditunjukkan SK Tim Peningkatan Mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

keselamatan pasien, serta Rencana program Peningkatan mutu

keselamatan pasien
Ditunjukkan Rencana Program Peningkatan mutu layanan klins

dan keselamatan pasien, tetapi belum dilakukan evaluasi thd
pelaksanaan program
ada
Ditunjukkan bukti pengumpulan data monitoring mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Ditunjukkan bukti analisis dan tindaklanjut thd hasil pengumpulan
data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tsb
Ditunjukkan bukti analisis dan tindaklanjut thd hasil pengumpulan
data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tsb
Belum dapat ditunjukkan Rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien (yang disusun
berdasarkan analisis penyebab masalah thd data mutu layanan
Belum dapat ditunjukkan Rencana program perbaikan mutu

Didalam SK Tim PMKP belum menunjukkan dengan jelas siapa
yang bertanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan
perbaikan
Didalam SK Tim PMKP belum menunjukkan dengan jelas siapa
yang bertanggung jawab dalam melaksanakan pemantauan thd
pelaksanaan kegiatan perbaikan
Ditunjukkan bukti adanya rencana tindaklanjut thd hasil

pemantauan upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, tetapi belum dilakukan monitoring dan
evaluasi thd pelaksanaan tindaklanjutnya
Ditunjukkan bukti pencatatan thd hasil yang dicapai setelah

pelaksanaan kegiatan perbaikan/peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
Ditunjukkan bukti evaluasi thd hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien utk menilai adanya perbaikan
Belum dapat ditunjukkan bukti tindaklanjut perbaikan mutu
layananklinis dengan menyusun perubahan SOP
Ditunjukkan bukti di dokumentasikannya upaya-upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ditunjukkan SOP Distribusi informasi dan komunikasi hasil
Belum dapat ditunjukkan bukti sosialisasi dan distribusi hasil

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien kepada semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
Belum dapat ditunjukkan bukti dilakukan evaluasi thd
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu
Belum dapat ditunjukkan bukti pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien kepada DKK Kab.
ien (PMPK).
REKOMENDASI
Lampiri bukti-bukti pertemuan dengan agendanya

Segera menyiapkan SK Penetapan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tahun 2020
Catatan : Tetapkan dengan jelas alur pengelolaan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Mis. Pengumpulan data
dilakukan oleh koordinator2 unit/klinik, kmd secara berkala diserahkan
kepada Tim PMKP utk dilakukan evaluasi dan tindaklanjut (melibatkan
koordinator unit terkait)
Perlu peningkatan pemahaman ttg pengelolaan insiden keselamatan

pasien (pahami defnisi KTD, KTC, KNC, KPC dan kejadian sentinel.
Pahami perbedaannya dg Keselamatan dan kesehatan kerja (K3).
Saran : gunakan logbook utk mendokumentasikan pengelolaan
insiden keselamatan pasien
Review dan revisi SOP, lengkapi dg langkah-langkah atau alur

mekanisme pengelolaan insiden keselamatan pasien
Revisi buku pencatatan (logbook) insiden keselamatan pasien,
lengkapi dg grading, tindakan perbaikan, tindakan pencegahan,
Lakukan evaluasi dan tindaklanjut thd pelaksanaan upaya-upaya utk

meminimalkan risiko layanan klinis tsb
Tatanilai yang digunakan sebagai instrumen penilaian perilaku tenaga
klinis, belum mencerminkan budaya mutu dan keselamatan pasien
Sediakan Kebijakan ttg Penetapan tatanilai budaya mutu dan

keselamatan pasien
Segera menyusun Rencana program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien tahun 2020 (dengan mempertimbangkan
pencapaian tahun sebelumnya, ketersediaan sumber daya, dll)
Segera menyusun Rencana program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien tahun 2020 (dengan mempertimbangkan
pencapaian tahun sebelumnya, ketersediaan sumber daya, dll)
Lakukan evaluasi dan tindaklanjut thd pelaksanaan kegiatan Program

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, apakah
telah sesuai dengan rencana yang disusun (Catatan : evaluasi
dilakukan thd pelaksanaannya dan pencapaiannya)
Setelah dilakukan identifikasi area prioritas - kmd sediakan SK
Penetapan area prioritas - kmd menyusun rencana program
peningkatan mutu (perbaikan) pada area prioritas
Lakukan sosialisasi ttg Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, kmd lakukan penggalangan komitmen oleh
semua tenaga puskesmas (dlm penggalangan komitmen perlu di
deskripsikan komitmen apa yang disepakati oleh seluruh tenaga
puskesmas).
Saran : selenggarakan pelatihan/sosialisasi ttg Peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien secara berkala (sesuaikan dg
kemampuan anggaran yang dimiliki) bagi seluruh pegawai
puskesmas.
Setelah dilakukan identifikasi area prioritas - kmd sediakan SK
Penetapan area prioritas - kmd menyusun rencana program
peningkatan mutu (perbaikan) pada area prioritas
Sebenarnya telah dilakukan upaya-upaya perbaikan pada area

prioritas, tetapi belum di dokumentasikan. Contoh : penyediaan ruang
PIO di unit farmasi, penyediaan tempat dahak di unit laboratorium,
penyediaan ruang TB, dsb
Sediakan : Rencana program perbaikan/peningkatan mutu klinis di
area prioritas, dan dokumentasikan pelaksanaan perbaikan pd area
prioritas tsb
Lakukan review pd semua SOP klinis, terkait ketepatan penggunaan

referensi. Gunakan referensi yang sesuai dg topik bahasan, dan
update. Dokumen eksternal yang digunakan sbg acuan/referensi
dapat disimpan dalam bentuk hardcopy maupun softcopy, tetaapi
harus dikendalikandan dikelola dengan baik
Sediakan SOP Penyusunan prosedur layanan klinis

Lakukan compliance audit utk melihat kesesuaian penyusunan SOP
layanan klinis dengan prosedur yg berlaku
Indikator sasaran keselamatan pasien perlu diuraikan definisinya,
sasaran, cara menghitung
Konsisten melakukan evaluasi dan tindaklanjut thd hasil

pengukuran/pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien. (Saran : sediakan progres pencapaian indikator2 tsb dari
periode ke periode, sepanjang tahun 2019).
Lihat rekomendasi EP 2. Tingkatkan pemahaman ttg pengelolaan

indikator sasaran keselamatan pasien
Untuk penetapan Indikator dan target mutu layanan klinis berikutnya,

hendakna mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya,
pencapaian optimal pd sarana kesehatan yang serupa dan sumber
daya yang dimiliki
Revisi SK, lengkapi dengan uraian tugas dan tanggung jawab masing-
masing
Lengkapi SK Tim dengan uraian tugas dan tanggung jawab masing-

masing
Revisi SK, lengkapi dengan uraian tugas dan tanggung jawab masing-
masing
Lakukan evaluasi thd pelaksanaan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien,apakah telah dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun
Sediakan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien (tahun 2020) yang disusun berdasarkan analisis
penyebab masalah thd data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Sediakan Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Lakukan revisi SK Tim PMKP, lengkapi dengan kejelasan
penanggung jawab utk melaksanakan kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yg direncanakan
Lakukan revisi SK Tim PMKP, lengkapi dengan kejelasan
penanggung jawab utk melaksanakan pemantauan pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yg
direncanakan
Lakukan monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan tindaklanjutnya

(konsisten menerapkan siklus PDCA)
Konsisten mendokumentasikan setiap hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien secara berkesinambungan. (dapat
ditunjukkan progres pencapaian upaya peningkatan mutu layanan
klinis secara periodik, dari waktu ke waktu)
Sediakan bukti perubahan SOP sebagai bukti tindaklanjut perbaikan

Konsisten mendokumentasikan seluruh upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, serta konsisten menerapkan
siklus PDCA dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Revisi SOP dengan menjelaskan bagaimana prosedur pendistribusian
informasi dan bagaiman prosedur utk
mengkomunikasikan/mensosialisasikan hasil-hasil peningkatan mutu
Lihat rekomendasi EP 1, serta dokumentasikan setiap kegiatan

pendistribusian informasi dan kegiatan sosialisasi hasil-hasil
Lakukan evaluasi thd pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi hasil

Sediakan laporan hasil pelaksanaan Program Peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien (tahun 2019) kepada DKK
Kab, minimal 1x/tahun.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP). 480 590 81.36%

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 990 1200 81.82%
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 215 320 67.19%
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 425 530 80.19%
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 820 1010 81.19%
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 210 290 72.41%
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1220 1510 80.79%
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 1380 1720 80.23%
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 405 580 69.83%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6145 7750
CAPAIAN Puskesmas 79.29%
Puskesmas : N G E M B A L K U L O N
Kab/ Kota : Kabupaten KUDUS, JATENG
Tanggal : 17-18 Februari 2020
Surveior
TIM:
Drg. Palti Siregar, Mkes[MMR] (Admen)
Ir. Agus Sartono,MKes (UKM)
Dr. Sri Purwani B,MPH (UKP)
Catatan: Capaian NILAI diatas dapat terealisasi B I L A :

1. Semua REKOMENDASI di TINDAK LANJUTI.
2. Dokumentasi (UANG) semua kegiatan dapat dibuktikan.
3. Pemahaman VISI, MISI, TUJUAN Pkm, TATANILAI, TUPOKSI wajib B A I K.
4. Peningkatan kinerja MUTU [BAB III, VI, IX] berjalan dengan baik dan benar.
5. K E R J A S A M A TIM seluruh petugas Pkm berjalan Harmoni.
6. itu semua yg akan kami lihat dan dibuktikan pada 11-12 Maret yad.
7. Terus SEMANGAT menuju PARIPURNA…

KIRIM SKORING FAKTA Dan ANALISIS SURVEI AKREDITASI Puskesmas NGEMBAL KULON KUDUS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KIRIM SKORING FAKTA Dan ANALISIS SURVEI AKREDITASI Puskesmas NGEMBAL KULON KUDUS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas NGEMBAL KULON

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maks % FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Total Skor 480

Siapkan masing masing dokumen pada setiap Ep

Buat Panduan pelaksanaan komunikasi dengan

Agar monitoring dan tindaklanjut penyelenggaran

Gunakan bahasa yang cukup jelas dan mudah

Customer Service, sebaiknya juga mengarahkan

Lakukan Monev secara berkala dan teratur: setiap 3

Penyusunan jadual disepakati bersama,( ada

Laksanakan Monitoring dan Evaluasi berkala dan

Buat SOP tentang Pengarsipan Surat, baik internal

Lakukan analisa terhadap masalah potensial yang

Lakukan monitoring dan evaluasi konsisten,

Penyampaian Informasi harus konsisten supaya

Lakukan MONITORING & EVALUASI 1

Buat PANDUANnya, Koordinasi dapat dilakukan

Buat PANDUAN, SOP tentang hierarkhi surat

Lengkapi dokumentasi tahapan pelaksanaan tindak

Penting dilakukan monitoring terhadap tanggapan/

Analisis dengan baik penilaian kinerja kegiatan

Lengkapi dokumentasi kegiatan maskkan pada file

Buat target indikator capaian Kinerja dalam

Siapkan bukti kegiatan dan analisis hasil kinerja.

Siapkan kelengkapan bukti pelaksanaan.

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal