Self Assessment Akreditasi Puskesmas

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan (lihat dasar menetapkan
juga 5.2.2, 7.1.4. prioritas dan
menyusun rencana
EP 3) (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat (lihat juga
4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP
5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain (lihat
5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan
tupoksi puskesmas, hasil analisis
dan paparan hasil kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
perbaikan pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya (lihat
juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala

pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg untuk berperan
ung jawab dalam melakukan
UKM/UKP memberi inovasi perbaikan
pengarahan kepada dan pemenuhan
anak buah dukungan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
(lihat juga 5.2.3 EP 2, monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin lihat juga 5.5.2, sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai 5.6.1) panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
SK Kepala lanjutnya baik oleh montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional, (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui dalam rapat lokakarya
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan lokakarya mini (lihat mini
kebijakan pemerintah. 5.2.3 EP 5)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
sasi kepada tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
di puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang pemahaman
Puskesmas tujuan, sasaran, mereka ttg tujuan,
tugas pokok, fungsi, sasaran, tupoksi
dan kegiatan dan kegiatan
puskesmas
puskesmas (lihat
4.2.2, 5.1.3. EP 2)
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami ketepatan informasi
terkait. informasi kepada yang diberikan oleh
masyarakat, sasaran puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program, lintas program
sector (lihat juga
5.1.3. EP 3)
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan dijangkau
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
(lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
(lihat juga 4.2.1 dan
4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun UKM maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
Hasil evaluasi program UKM dan
bukti pelaksanaannya
terhadap
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga (lihat juga 4.1.1. minilokakarya lintas gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan EP 6, lihat juga sector dan lintas jawab/koordinator,
pelayanan. 5.4.2) program, dan dan wawancara
mekanisme lain lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
bagaimana
yang ada koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA),
lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung konsultasi staf
membutuhkan dengan atasan
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2,
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP
Puskesmas. 5, EP 6, lihat juga
7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
(lihat juga 4.3.1, lihat Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya juga 5.5.3)
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja (lihat juga
4.3.1, 7.6.4) Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan Bukti pelaksanaan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya (lihat juga
5.6.2,dan 7.6.4,
9.3.1 )
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb (lihat 4.3.1, lihat
juga 5.6.2 dan 7.6.4,
9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan penilaian kinerja
untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Laporan penilaian
kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan

yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KM
regulasi dokumen bukti observasi wawancara

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi Pengamatan surveior

pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak apakah
lanjut dalam mengakomodasi
pengaturan ruang orang dengan
kebutuhan khusus
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran

Jadwal pemeliharaan (lihat puskesmas (sistem
pemeliharaan juga 8.5.1) utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi

prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris Ketersediaan

peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut (lihat juga 7.3.2)
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
cek kondisi peralatan
medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
dilakukan dengan baik
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan

yang memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada (lihat
juga 5.1.1, 8.7.1)
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name) lihat juga
5.3.1 EP 4,
8.7.4 EP 1)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
amati proses bagaimana proses
Sebagai koordinasi antar unit koordinasi dan
lampiran SK kerja selama komunikasi
Kepala pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
9lihat juga
5.3.1)
wawancara pada
beberapa petugas ttg
Bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
tugas
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga
5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Bukti pertemuan apakah pernah
dan hasil kajian dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
terhadap struktur organisasi, kapan
organisasi dilakukan, dan
Puskesmas bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan
8.7.1)
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi (lihat
juga 5.5.1, 8.7.1)
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
program program orientasi (lihat karyawan baru ttg
juga 5.1.2) pelaksanaan program
orientasi, orientasi
Bukti sertifikat dukungan kepala

mengikuti seminar, puskesmas dalam
memberikan
pendidikan, dan kesempatan pada
pelatihan (lihat juga karyawan untuk
8.7.3) peningkatan
kompetensi
wawancara pada
SK Kepala karyawan ttg proses
Puskesmas penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
tentang visi,
misi, tujuan dan Bukti pelaksanaan
tata nilai lokakarya
Puskesmas pembahasan visi,
(lihat juga 5.1.3, misi, tujuan, dan
5.7.2) tata nilai f
SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
sosialisasi visi, sosialisasi visi, terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
SOP tentang pernahkan dilakukan

peninjauan tinjauan ulang, kapan,
Bukti pelaksanaan dan bagaimana
kembali tata
peninjauan ulang mekanismenya
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan

panduan, dan penilaian kinerja penilaian kinerja
apakah sejalan
SOP tentang yang dikaitkan dengan visi, misi,
penilaian kinerja dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai puskesmas
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
bukti pelaksanaan bagaimana
pengarahan oleh pengarahan dilakukan
kepala puskesmas dan oleh pimpinan
penanggung jawab terhadap anak buah
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam (lihat juga
5.6.2 EP 1)
Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai dilakukan
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
(lihat juga 5.1.6)
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
serta masyarakat untuk memfasilitasi
dalam pelaksanaan
dalam peran serta
pembangunan SMD, MMD, dalam masyarakat/pembanun
berwawasan pembentukan gan berwawasan
kesehatan UKBM, bukti kesehatan
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan bagaimana
komunikasi dengan penyampaian informasi
masyarakat ttg dari puskesmas
penyelenggaraan kepada masyarakat,
upaya puskesmas dan sebaliknya
(lihat 1.1.1 EP 3 dan bagaimana puskesmas
bukti-bukti SMD/MMD memperoleh umpan
pd 2.3.8. EP 2) balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
Bukti pelaksanaan bagaimana proses

penilaian penilaian akuntabilitas
para penanggung
akuntabilitas kinerja jawab oleh pimpinan
para penanggung puskesmas
jawab dan tindak
lanjutnya
Kerangka
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai) lihat
juga 5.3.2. EP 1
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
Kebijakan manajerial dilakukan,
Kepala dan apa kriteria yang
Puskesmas dan ditunakan dalam
SOP tentang pendelegasian
pendelegasian wewenang
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya peran lintas sektor

mini lintas program (ditanyakan dalam
wawancara lintas
dan lintas sektor sektor) dan bagaimana
tentang identifikasi peran lintas program
pihak-pihak terkait (ditanyakan dalam
dalam wawancara pimpinan)
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat) (lihat 5.1.4.
EP 6, lihat juga
5.4.1)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
Bukti pelaksanaan lintas program maupun
koordinasi, lintas sektor dilakukan
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini (lihat
juga 5.4.2. EP 1)
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
Bukti evaluasi thd bagaimana
peran pihak terkait melakukannya
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
(lihat juga 5.5.1)
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan pedoman penyusunan
dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
Panduan dengan prosedur yang SOP
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan apakah pernah terjadi
tindak lanjut kejadian akibat
penyelenggaraan
terhadap pelayanan yang
ganggung/dampak berdampak negatif
negatif thd pada lingkungan atau
lingkungan dan masyarakat ?
pencegahannya, Bagaimana analisis
yang dituangkan dan tindak lanjutnya
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan

jaringan Puskesma
Perencanaan
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan jika jejaring dan

kegiatan jaringan ada yang
diundang dalam
pembinaan jaringan wawancara lintas
dan jejaring sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
SK Kepala informasi di
puskesmas
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
(lihat juga 8.4.2)
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
(lihat juga 5.7.1,
7.1.3)
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk

Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.(lihat
juga 5.7.2)
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.(lihat
juga 7.1.2 EP 5 dan
EP 6, 7.1.4. EP 4)
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Dokumen Cek dalam dokumen

kontrak/PKS kontrak kejelasan
standar/indikator
(lihat juga 7.1.2 kinerja pihak ketiga
EP 5 dan EP 6, Kejelasan indikator
7.1.4. EP 4) dan standar kinerja
pada dokumen
kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
pemeriksaan fasilitas
Program ke seluruh unit
pemeliharaan pelayanan di
dan bukti puskesmas
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan pemeriksaan fasilitas
tempat, dan ke seluruh unit
pelayanan di
pemenuhan puskesmas
persyaratan
penyimpanan
Program kerja pemeriksaan fasilitas
kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
puskesmas puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3
puskesmas pelayanan di
puskesmas
Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan

pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan
kendaraan ambulans dan
puskesling
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
en Puskesmas.(KMP).
simulasi FAKTA DAN ANALISIS

mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningka
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti proses

dan kinerja pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu
SK Kebijakan bukti proses

mutu dan tata pertemuan penyusunan
nilai penyusunan kebijakan mutu
kebijakan mutu dan tata nilai
dan tata nilai
Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan
komitmen mutu dan
bersama kinerja
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti bukti fisik hasil

pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan dilakukan
perbaikan
mutu dan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
notulen apa saja yang

pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas
keterlibatan sektor dan
intas sektor lintas program
dan lintas dalam
program dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja
bukti ide-ide yang

tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
bukti tampilan grafik

pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
Adanya SK tim bukti

audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
acuan kegiatan tindak lanjut
audit audit dalam
bentuk
perbaikan
laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti proses tindak
tindak lanjut lanjut hasil
audit audit
bukti ada atau tidak

dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke
tidak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a
Kebijakan, Bukti bagaimana

panduan, SOP pelaksanaan mekanisme
untuk lokakarya untuk
mendapat untuk mendapat
umpan balik memperolah masukan/umpa
dari penggunan masukan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna dan pengguna
3 dan 1.1.2. lintas sektor
dan 1.2.6) tentang kinerja
Puskesmas,
bukti survei
dan
mekanisme lain
untuk
mendapat
asupan dari
pengguna
bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab (lihat
juga 6.1.6)
Instrumen ada bukti

kajibanding proses
penyusunan
instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
bukti
pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis
hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasar
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan
masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
UKM
Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang

kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
UKM (instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis

dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan)

kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi

komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan
dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) dan lintas sektor
Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis
tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis-
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan
yang menjadi bahan pada tiap program UKM
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.(lihat 1.2.4)
Jadual pelaksanaan kegiatan

dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan

waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.2)

kepada lintas program terkait

kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang

pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap

evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak
lanjutnya terhadap
untuk memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas (lihat 1.2.3)
Hasil evaluasi tentang metode

dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan
kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd

evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian

informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4)
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut

perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA), lihat 4.2.5

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5

tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.
(lihat 1.2.6)
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)

lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat

lintas sektor
Bagaimana proses
menyusun usulan rencana
kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
,
Tanyakan pada kepala

puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka

lintas sektor
Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
lintas sektor
tanyakan pada para
penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
masyarakat, yang merupakan sasaran kegiatan,
telah dilaksanakan melalui (SMD dan MMD)
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
KAK, metode pelaksanaan dan instrumen serta cara
analisis yang disusun oleh Penanggung Jawab UKM
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisa sebagai

masukan penyusunan kegiatan melalui dokumen
laporan kegiatan SMD dan MMD
Kegiatan-kegiatan UKM ditetapkan oleh kepala

Puskesmas bersama dengan PJ UKM dengan
mengacu pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan
UKM. Rencana kegiatan yang ditetapkan dalam
bentuk....
Kegiatan-kegiatan UKM dikomunikasikan dalam

bentuk sosialisasi rencana kegiatan program UKM
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran, melalui kegiatan
(......)
Kegiatan-kegiatan UKM dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor, sesuai dengan Pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM dan SOP koordinasi dan komunikasi
lintas program dan lintas sektor. Dilaksanakan
melalui kegiatan (......)
Kegiatan-kegiatan UKM telah disusun dalam
Rencana kegiatan tiap-tiap program UKM ,
berdasarkan pada hasil analisa kebutuhan
masyarakat
Kepala Puskesmas dan PJ UKM telah menyusun

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
dari masyarakat tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM
Hasil identifikasi umpan balik telah

didokumentasikan dan dianalisis dalam bentuk
laporan kegiatan .....
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,

dan tndak lanjut pembahasan terhadap umpan
balik dari masyarakat maupun sasaran oleh kepala
puskesmas, PJ UKM, pelaksana UKM, lintas
program dan lintas sektor, dalam bentuk kegiatan
(....)
Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan

rencana dan pelaksanaan kegiatan, bukti dan hasil
pembahasan melalui kegiatan (..)
Bukti telah dilakukan tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan dalam bentuk
(...)
Identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM, untuk membahas
perubahan regulasi/kebijakan, perubahan
tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan, dilakukan dalam kegiatan
(lokmin awal tahun),
Dokumen hasil identifikasi peluang-peluang

perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya target kinerja maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi serta pedoman/acuan
Pembahasan peluang inovatif untuk perbaikan

dibahas dengan masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor, melalui kegiatan (...)
Bukti pelaksanaan program inovasi, dilakukan

monitoring dan evaluasi dalam bentuk dokumen
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap kegiatan

inovasi, dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor dan Dinas Kesehatan melalui bentuk
kegiatan (...)
Dokumen penetapan jadwal pelaksanaan kegiatan

ditetapkan sesuai rencana
Dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

disertai pelaksana kegiatan UKM yang kompeten
Penyampaian jadwal pelaksanaan kegiatan dan
pelaksana kegiatan dilakukan dalam bentuk
kegiatan (...)
Evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan

dengan Jadwal pelaksanaan kegiatan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara (...)
Hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu

pelaksanaan kegiatan dan tindak lanjut, dilakukan
dengan (...) disertai bukti pelaksanaannya dengan
(...)
Bukti penyampaian informasi tentang kegiatan

disampaikan kepada masyarakat, dan sasaran
melalui (...)
Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada

lintas program di Puskesmas, dilakukan melalui
kegiatan (...)
Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada

lintas sektor, dilakukan melalui kegiatan (...)
Kegiatan evaluasi tentang kejelasan pemberian

informasi UKM yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program dan lintas sektor, dalam bentuk (...)
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi penyampaian

informasi, dalam bentuk kegiatan (...)
Evaluasi terhadap waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses masyarakat,
dilakukan melalui kegiatan atau menggunakan
sarana (...)
Evaluasi tentang metode dan teknologi dalam

pelaksanaan program, dan tidak lanjut,
disampaikan dalam bentuk (...)
Dokumen alur dan tahapan kegiatan UKM yang

ditetapkan. Alur dan tahapan pelaksanaan UKM
diinformasikan kepada masyarakat dan lintas sektor
melalui pertemuan sosialisasi (...)
Dokumen evaluasi kemudahan akses masyarakat

dan sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM, dalam bentuk (...)
Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kemudahan

akses masyarakat dan sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM, dalam bentuk (...)
Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan,

termasuk jika terjadi perubahan jadwal,
disampaikan melalui kegiatan (...). Bagaimana PJ
UKM mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan mudah dipahami atau
diketahui oleh masyarakat/sasaran
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat (lihat 1.2.4)
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan
lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan

waktu, sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan

waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Kepala Puskesmas, PJ UKM dan pelaksana UKM

melakukan identifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan UKM, melalui
kegiatan (...), dengan hasil dokumen (...)
Kepala puskesmas, PJ UKM dan pelaksana

melakukan analisis terhadap masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan , serta rencana
tindak lanjut. (bukti PDCA) melalui kegiatan (...)
dan dokumen hasil kegiatan (...)
PJ UKM dan pelaksana merencanakan tindak lanjut

untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, melalui kegiatan (...) dan
dokumen hasil kegiatan (...)
PJ UKM dan pelaksana UKM melaksanakan
kegiatan Rencana Tindak Lanjut, melalui bukti
kegiatan (...)
PJ UKM dan pelaksana UKM melakukan evaluasi

terhadap keberhasilan pelaksanaan kegiatan
Rencana Tindak Lanjut, melalui bukti kegiatan dan
dokumen (...)
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang

digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan, dengan bukti kegiatan (...)lihat
4.2.5

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
berupa (...) lihat 4.2.5

Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan. Bukti penyampaian informasi
menggunakan (...) lihat 1.2.6
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan. Bukti hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang sudah ditetapkan untuk
tiap UKM (...) lihat 1.3.1

terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan. Bukti hasil analisis untuk tiap UKM (...)
lihat 1.3.1

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut (...) lihat 4.2.5
Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.

Bukti dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
terhadap capaian kinerja (...) lihat 4.2.5
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (K
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
(lihat 2.2.2)
Hasil analisis kompetensi para

penanggung jawab/koordinator program
UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan kompetensi (lihat

2.3.4 EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan
Kegiatan orientasi pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5)
penanggung jawab dan
pelaksana yang baru
ditugaskan
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan,

sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
(lihat 1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan pembinaan
Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan

tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan.
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal

kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
Bukti adanya kesepakatan peran lintas

program dan lintas sektor yang dibahas
pada lokmin lintas program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor.
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko

Rencana pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil
SMD. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-
bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti
keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader
dalam lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat dan sasaran masyarakat
UKM Puskesmas. (lihat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya kegiatan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check sumber

pembiayaan untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap program UKM.
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

(lihat1.1.1. EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan dan harapan

sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini penyusunan RPK

yang salah satu agendanya adalah
pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan
RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan

UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan monitoring.

SOP monitoring (lihat
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan, rekomendasi hasil

monitoring
Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan

dan lintas sektor untuk melakukan
penyesuaian rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan rencana kegiatan
perubahan rencana
kegiatan (1.1.5 EP 4)
Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan jika terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan

pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat

2.3.2)
Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan

yang berisi pokok dan tugas integrasi
(lihat 2.2.2)
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas.
Bukti pendistribusian uraian tugas.

Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian informasi tentang
uraian tugas pada lintas program.
Hasil monitoring terhadap penanggung

jawab/koordinator UKM dalam
pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring terhadap para pelaksana

dalam pelaksanaan uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika terjadi

penyimpangan terhadap penanggung
jawab/koordinator program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika terjadi

penyimpangan terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan uraian tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan

Penetapan uraian tugas
yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas

program maupun lintas sektor dan peran
masing-masing. (lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas program untuk tiap

program Puskesmas.(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program

memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3,
dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas

Bukti pelaksanaan koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan pengendalian
arsip perencanaan dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan

monitoring (chek bukti monitoring untuk
tiap program UKM)
Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi untuk tiap
program UKM
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan

monitoring pelaksanaan dengan panduan/SOP monitoring yang
program kegiatan UKM. disusun oleh Puskesmas
(Lihat 1.1.5)
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil

monitoring pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada

pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1)
Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan

tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian

kinerja.
Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat

pada laporan kinerja, lokmin evaluasi
kinerja semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian

kinerja: lokmin penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja
tahunan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja

dan pelaporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.(lihat 2.4.1)
Bukti komunikasi hak dan kewajiban

sasaran.
SK aturan, tata nilai,
budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku karyawan dalam Selama

melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan survei
dengan evaluasi karyawan thd uraian lakukan juga
tugas pada 5.3.2) observasi
bagaimana
aturan tata
nilai
diterapkan
Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku

karyawan dalam melaksanakan aturan/tata
nilai
n Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS
kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi

penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. Ada SK
atau Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan Penangung Jawab UKM

sesuai dengan persyaratan kompetensi. Ada SK
penetapan Penanggung jawab UKM (lihat 2.2.2)
Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi

terhadap Penanggung jawab UKM. Ada Dokumen hasil
analisis kompetensi penanggung jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
Kepala Puskesmas menyusun dokumen kegiatan

rencana peningkatan kompetensi PJ UKM (lihat 2.3.4 EP
2)
SK atau kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
Tanyakan pada
penanggung jawab atau
pelaksana yang baru
ditempatkan/ditunjuk (jika Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
ada) bagaimana kegiatan orientasi). (lihat 2.3.5) Surat tugas melaksanakan
orientasi yang dia ikuti orientasi, jadwal kegiatan orientasi, daftar hadir sesuai
jadwal, daftar hadir narasumber dari masing-masing
pelaksana atau PJ Program Puskesmas, notulen kegiatan
orientasi, laporan hasil kegiatan orientasi

puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi thd Dokumen laporan hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi kegiatan orientasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM

Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM atau ditetapkan dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1)

lintas sektor
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1) Kegiatan komunikasi
dalam bentuk (...) disertai bukti kegiatan :
Lakukan cross check pada

saat wawancara lintas
sektor apakah informasi Evaluasi terhadap penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program
yang disampaikan oleh dan lintas sektor untuk memastikan informasi dipahami
puskesmas dapat dengan baik, dilakukan kegiatan (...), dengan bukti
dipahami dengan baik kegiatan berupa (...) lihat (1.2.2.EP 2)
Tanyakan pada pelaksana
bagaimana pembinaan
dilakukan oleh
Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
penanggun jawab pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan. Bentuk pembinaan yang dilakukan berupa (...)
Tanyakan pada pelaksana Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan,
pembinaan meliputi apa tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan
saja kegiatan, di lakukan dalam bentuk (...)
Tanyakan kapan waktu

pelaksanaan pembinaan
dilakukan Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
pembinaan. Sudah disusun dalam bentuk (...)

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. Bukti kegiatan tersebut sudah
dilaksanakan dalam bentuk (...). Dimulai dari tahapan
perencanaan, jadwal kegiatan UKM dan sosialisasi yang
dapat dibuktikan pelaksanaannya
Lakukan cross chek pada
penangung jawab
program bagaimana
pelaksanaan koordinasi
lintas program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor bagaimana Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
pelaksanaan koordinasi koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait. Kegiatan tersebut
dibuktikan pelaksanaannya dengan kegiatan (...)
Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor

terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Dibuktikan dengan
adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas
sektor yang dibahas pada Lokmin (...) lihat 2.3.10
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor. Bukti hasil
evaluasi dan tindak lanjut dalam bentuk dokumen (...)
Penanggung Jawab UKM menyusun dokumen hasil

identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Penanggung jawab UKM menyusun dokumen hasil

analisis risiko
Penanggung jawab UKM menyusun dokumen rencana
pencegahan dan minimalisasi risiko.
Penanggung Jawab UKM menyusun dokumen rencana

upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan dalam bentuk (...)
Penanggung Jawab UKM menyusun dokumen hasil

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko
Bila terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat resiko

dalam pelaksanaan kegiatan, lakukan minimalisasi
akibat resiko, serta buat dokumen atau surat laporan
dan tindak lanjut kejadian, dibuktikan dengan (...)
Dokumen pelaporan tersebut ditujukan kepada Dinas
Kesehatan
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, dan SOP pemberdayaan

masyarakat. (lihat 2.3.8)
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM Bukti kegiatan berupa :
Pedoman, KAK, Instrumen SMD, Surat tugas, surat
pemberitahuan pelaksanaan kegiatan kepada sasaran,
Foto kegiatan, (lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader
dalam lokmin perencanaan, dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM

Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang

bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. Dokumen
yang dapat membuktikan adanya peran serta
masyarakat atau kontribusi swasta (...) pernyataan
kesanggupan memberikan kontribusi sumber daya,
keterlibatan dalam kegiatan
#DIV/0!
Dokumen RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan

UKM di dalamnya. Penyusunan sesuai dengan siklus
manajemen Puskesmas
Dokumen RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan
UKM di dalamnya. Penyusunan sesuai dengan siklus
manajemen Puskesmas
Didalam dokumen RUK maupun RPK yang telah disusun,

ada kejelasan sumber pembiayaan program atau
kegiatan
Penanggung Jawab menyusun Kerangka Acuan untuk

tiap UKM
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana menyusun

jadwal kegiatan tiap program UKM.
Sudah dilakukan kegiatan melakukan kajian kebutuhan

dan harapan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
Puskesmas melalui pelaksanaan (...) lihat 1.1.1.EP 1)
(4.1.1) dan (4.1.2)
Dokumen dalam bentuk (...) tentang hasil kajian

kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran
Tanyakan pada saat

wawancara pimpinan Penyusunan RUK melalui pembahasan hasil kajian
bagaimana melakukan kebutuhan dan harapan masyarakat yang dilakukan oleh
kajian kebutuhan Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM,
masyarakat dibuktikan dengan dokumen kegiatan (...)
Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu

agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator UKM
Bagaimana proses
penyusunan jadual Tersusunnya jadwal pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pelaksanaan kegiatan serta memperhatikan usulan masyarakat dan sasaran,
UKM, bagaimana dapat dibuktikan dengan catatan notulen kegiatan
mangakomodasi usulan Lokmin adanya usulan masyarakat atau sasaran
dari masyarakat
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana melakukan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan monitoring pelaksanaan kegiatan. Bukti pelaksanaan
kegiatan UKM monitoring berupa (...)
Adanya Kebijakan, panduan dan SOP Monitoring (lihat

1.1.5. EP 1). Bukti pelaksanaannya berupa (...)
Setelah pelaksanaan monitoring, dilakukan

pembahasan hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM dan pelaksana. Bukti kegiatan
(...)
Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas

sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan
Bagaimana proses jika
perlu dilakukan
Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP
perubahan rencana
4). Bila ada perubahan rencana kegiatan, dilakukan
kegiatan pembahasan dan prosedur yang jelas sesuai SOP yang
disusun. Bukti perubahan rencana kegiatan bila ada
sesuai dengan (...)
Dokumentasi kegiatan proses dan hasil monitoring,

dibuktikan dengan (...)
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi

perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Dokumen uraian tugas jabatan Penanggung jawab UKM

(lihat 2.3.2) yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Ada dokumen uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

Dokumen lampiran tentang uraian tugas, tanggung

jawab, dan kewenangan Penanggung jawab UKM dan
pelaksana UKM (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi lampiran tentang uraian tugas tiap

karyawan atau pelaksana yang berisi tugas pokok dan
tugas integrasi (lihat 2.2.2)
Check pemahaman tugas,

pada karyawan yang Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas dapat
disampling oleh surveior dibuktikan dengan (...)
Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada seluruh

pelaksana, staf atau pengemban tugas UKM di
Puskesmas, dapat dibuktikan dengan (...)
Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi
tentang uraian tugas UKM pada lintas program.
Dokumen kegiatan adalah (...)
Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap

Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. Bukti
hasil monitoring berupa dokumen (...) lihat 2.3.9 EP 1
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas. Bukti hasil monitoring
berupa dokumen (...) lihat 2.3.2 EP 3
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring. Bukti tindak lanjut dalam bentuk (...)
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring. Bukti tindak lanjut dalam bentuk (...)
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang uraian SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang
uraian tugas
tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan

Hasil tinjauan ulang, berupa dokumen atau catatan (...)
Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan. Berupa usulan

revisi
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. Bukti dokumen
Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait
baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil identifikasi berupa
(...) lihat 2.3.10
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

lintas program mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait. Dokumen uraian peran lintas
program untuk program Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan

lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.Dokumen uraian peran lintas sektor
untuk tiap program Puskesmas
Kerangka acuan program memuat peran lintas program

dan lintas sektor.
Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan

melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas
sektor. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program
dan lintas sektor
SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5, 2.3.1
EP 3, dan 2.3.10)
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dilakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
baik pada penanggung dan lintas sektor terkait. Bukti pelaksanaan komunikasi
jawab maupun pada saat berupa (...)
wawancara lintas sektor
sda
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran. Bukti
pelaksanaan koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor berupa dokumen (...)
SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan

pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.(lihat
2.3.11)
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.

(lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian dokumen eksternal.(lihat 2.3.11)

Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. Bukti
penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan

dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5)
Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring

(chek bukti monitoring untuk tiap program UKM).
Sesuaikan kegiatan dengan SOP Monitoring yang
disusun

memahami kebijakan dan Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan
Tanyakan pada para
penanggung jawab Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
bagaimana pelaksanaan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Hasil
monitoring monitoring berupa dokumen (...)
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap

tahun. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring dalam bentuk (...)
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi

kinerja tiap UKM Puskesmas.lihat 1.3.1
SOP evaluasi kinerja.

memahami kebijakan dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
prosedur evaluasi kinerja.
Tanyakan pada para
penanggung jawab Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan
bagaimana pelaksanaan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan
evaluasi kinerja dilakukan ketentuan yang berlaku. Bukti hasil evaluasi kinerja
(1.3.1), untuk tiap program UKM
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. Hasil
evaluasi digunakan sebagai dasar kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM Puskesmas

puskesmas, penanggung
jawab/koordinator Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program
program UKM bagaimana kegiatan UKM. (Lihat 1.1.5) Bukti pelaksanaan
proses monitoring monitoring, sesuai dengan panduan atau SOP
pelaksanaan kegiatan monitoring yang disusun Puskesmas
UKM
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Tanyakan pada pelaksana

bagaimana pengarahan Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
oleh penanggung jawab arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
dilakukan Bukti pelaksanaan pengarahan Penanggung jawab UKM
kepada pelaksana dalam bentuk (...) (lihat 2.3.7. EP 1)
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian

secara periodik terhadap pencapaian kinerja. Bukti
pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap
program UKM dalam bentuk (...) (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja. Bukti pelaksanaan tindak lanjut (...)
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan

dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Dokumen hasil
kajian dan pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk
laporan (...)
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian

kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas. Bukti
pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (...)
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. Bukti hasil
penilaian kinerja : dilihat pada laporan kinerja, lokmin,
evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan manajemen,
lokmin evaluasi tahunan
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit

dua kali setahun. Bukti hasil penilaian kinerja : dilihat
pada laporan kinerja, lokmin, evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan manajemen, lokmin evaluasi tahunan
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan. Bukti tindak lanjut
hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke Dinas
Kesehatan
SK hak dan kewajiban sasaran.(lihat 2.4.1)
Check pemahaman hak Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada

dan kewajiban kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
sasaran program UKM terkait. Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran
dalam bentuk (...)
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas
dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Check pemahaman
Penanggung jawab dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Pelaksana tentang aturan, memahami aturan tersebut. Bukti kegiatan sosialisasi
aturan internal dan tatanilai
tata nilai dan budaya.
Bagaimana penilaian
kinerja tiap-tiap karyawan
dalam melaksankan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
aturan/tata nilai dalam melaksanakan aturan tersebut. Bukti penilaian perilaku
pelaksanaan tugas karyawan dalam melaksanakan aturan atau tata nilai
dalam pelaksanaan tugas (kaitkan dengan evaluasi
karyawan terhadap uraian tugas pada 5.3.2)
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak

lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak
sesuai dengan aturan tersebut. Bukti tindak lanjut
dalam bentuk (...) terhadap penilaian perilaku karyawan
dalam melaksanakan aturan atau tata nilai
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan
evaluasi kinerja, SOP
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja. (lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi

bukti pertemuan peran dalam peningkatan
penggalangan mutu dan kinerja UKM
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan mutu tata nilai dalam
dan kinerja dan pemahaman penyelenggaraan
terhadap tata nilai dalam UKM
Bukti-bukti Wawancara pada kepala
pelaksanaan PDCA puskesmas bagaimana cara
dan hasil-hasil memberikan peluang
kegiatan inovatif yang inovasi. Wawancara kepada
dilakukan (lihat juga karyawan dan lintas sektor
4.1.3) tentang ide-ide perbaikan
yang diusulkan, tanggapan
dan tindak lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

penilaian kinerja digunakan dalam menyusun
indikator penilaian kinerja
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat Cross check pada saat

lokakarya mini, wawancara lintas sektor
perhatikan usulan- maupun wawancara
usulan yang pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti sda

keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan perbaikan

perbaikan kinerja kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, kepada pelaksana, lintas
lintas program, dan program dan lintas sektor
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti analisis hasil

kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
(3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan. Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen,
bukti pernyataan komitmen, bukti keterlibatan dalam kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.1.EP 5)
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Ada SK kebijakan
peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1. dan 4.3.1)
Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan

pelaksanaan kegiatan. Ada SK Penetapan Tata Nilai (lihat 2.3.6. dan
5.1.3 EP 1)
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami

upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan

kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas. Ada Rencana program peningkatan mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.2. EP 1)
Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi
kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Melalui wawancara kepada Kepala Puskesmas bagaimana memberi
peluang inovasi dan kepada staf serta lintas sektor tentang ide
perbaikan yang diusulkan, tanggapan dan tindak lanjutnya.
Diperoleh bahwa ada bukti pelaksanaan PDCA dan hasil kegiatan
inovatif yang dilakukan (lihat 4.1.3)
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan

pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan. Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian
kinerja dan tindak lanjutnya dalam bentuk (...)
Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja

yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Ada kebijakan-SK tentang
evaluasi, panduan evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, dan SK
indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1). Dengan menggunakan
dokumen (...) sebagai acuan dalam penyusunan indikator penilaian
kinerja
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan

komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
Bukti keterlibatan Penanggung Jawab UKM dan pelaksana dalam
peningkatan kinerja Puskesmas dalam bentuk (...)
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
dan penilaian kinerja. Bukti adanya pertemuan penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasarkan hasil analisa
kinerja dalam bentuk (...)
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan. Ada bukti
kegiatan dengan mekanisme PDCA yang dilakukan oleh masing-
masing program UKM melalui (...)
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam

pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. Ada bukti pelaksanaan
lokmin lintas program dan lintas sektor (lihat 5.1.4)
Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran

inovatif untuk perbaikan kinerja. Ada notulen rapat lokMin, yang
mencantumkan tentang usulan usulan yang disampaikan dalam
rapat tersebut
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

penyusunan rencana perbaikan kinerja. Ada bukti keterlibatan lintas
program dan lintas sektor dalam Lokakarya mini, monitoring, dan
penilaian kinerja serta tindak lanjut (lihat 1.1.1 EP 5)
Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja. Ada bukti keterlibatan lintas program
dan lintas sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja. Ada bukti pelaksanaan survei dan
masukan dari LSM maupun sasaran program dalam bentuk (...)
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja. Ada bukti pelaksanaanpertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, dan sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja UKM, dalam bentuk (...)
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. Ada bukti
kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari
sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM, dalam bentuk
(...)
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja dalam bentuk (...)
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Ada Kebijakan-SK
dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja (lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang

ditetapkan. Ada bukti dokumentasi perbaikan kinerja dalam bentuk
(...)
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas

program dan lintas sektor terkait. Ada bukti sosialisasi perbaikan
kinerja kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor, dalam
bentuk (...)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM

Puskesmas menyusun rencana kaji banding. Ada KAK Kaji banding
(lihat 3.1.7)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. Ada
instrumen kajibanding (lihat 3.1.7)
melakukan kegiatan kaji banding. Ada bukti pelaksanaan kaji
banding (lihat 3.1.7)

mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. Ada bukti analisis
hasil kaji banding (lihat 3.1.7)

melakukan perbaikan kinerja. Ada tindak lanjut hasil analisa
kajibanding (lihat 3.1.7)
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan

kaji banding. Ada dokumen laporan pelaksanaan dan evaluasi kaji
banding (lihat 3.1.7)
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap

perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding. Ada bukti dokumen
pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan kinerja yang
dilakukan hasil kaji banding (lihat 3.1.7)
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 1. Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan 1. Buat SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis(mulai dari
klinis(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan pasien pendaftaran sampai dengan pemulangan pasien dan rujukan), 2. Buat SK
SK Kepala dan rujukan), 2. Tidak ada SK pelayanan klinis, 3. Tidak ada pelayanan klinis, 3. Buat Panduan pendaftaran, 4. Buat SOP pendaftaran
Puskesmas Panduan pendaftaran, 4. Tidak ada SOP pendaftaran
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran
0
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur Bagan alur
0 pendaftaran pendaftaran Tidak ada bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pemahaman petugas Tidak ada bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring
prosedur tersebut. pelaksanaan ttg prosedur monitoring kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran kepatuhan terhadap prosedur pendaftaran
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
0
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, pemahaman pasien Tidak ada papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, informasi tarif, Membuat papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, informasi tarif, jenis
yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur jenis pelayanan jadwal, hak dan kewajiban pasien dan tata tertib pelayanan jadwal, hak dan kewajiban pasien dan tata tertib
pendaftaran
poster, dsb (lihat
0
1.1.1.EP 3)
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosed Hasil-hasil Tidak ada tim survey kepuasan pelanggan, Tidak ada survey Buat tim survey kepuasan pelanggan, melakukan survey kepuasan
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. ur survey survey kepuasan pelanggan, Tidak ada indikator untuk menilai kepuasan pelanggan,Buat indikator untuk menilai kepuasan pelanggan dan adakan
pelanggan dan belum ada hasil survey kepuasan pelanggan hasil survey kepuasan pelanggan
pelanggan (lihat
1.1.1. EP 3, dan
1.2.6)
0
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey Diadakan bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan
puas Bukti dan complain pelanggan, Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut complain pelanggan, Diadakan bukti pelaksanaan tindak lanjut
pelaksanaan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)
0
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses Tidak ada SOP pendaftaran, Tidak ada SOP identifikasi pasien
pendaftaran. pendaftaran, pendaftaran pendaftaran, (prioritas pasien)
perhatikan proses
SOP identifikasi identifikasi pasien, dan
pasien proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
0 Buat SOP Pendaftaran, Buat SOP identifikasi pasien (prioritas pasien, berdasarkan kartu/
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Tidak ada media informasi di tempat pendaftaran Buat media informasi di tempat pendaftaran, informasi persyaratan
Media informasi pendaftaran untuk pasien umum, BPJS, Baru dan Lama
pendaftaran di tempat pendaftaran di tempat
0 pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi wawancara pada Belum ada hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di Buat hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pasien: apakah tempat pendaftaran, Belum ada Tim penilai evaluasi terhadap pendaftaran, Buat Tim penilai evaluasi terhadap penyampaian informasi di
Hasil evaluasi pasien mendapatkan penyampaian informasi di pendaftaran pendaftaran
dengan yang dibutuhkan informasi sesuai yang
terhadap
mereka butuhkan
penyampaian
informasi di
tempat
0 pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian Brosur, leaflet, wawancara pada Tidak ada SOP penyampaian informasi pada pasien/masyarakat Buat SOP penyampaian informasi pada pasien/masyarakat dalam bentuk
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, informasi pada poster, pasien: apakah dalam bentuk brosur, leaflet dan ketersediaan informasi tentang brosur, leaflet dan ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan(tarif,
pasien/masyaraka ketersediaan mudah mendapat sarana pelayanan(tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur dan informasi lain yang
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat t (lihat 1.1.1. EP informasi informasi seperti tempat tidur dan informasi lain yang dibutuhkan. dibutuhkan.
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 3) yang diminta pada EP
tentang sarana
dan informasi lain yang dibutuhkan 3
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
0
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook Tidak ada logbook/catatan tanggapan petugas ketika diminta Buat logbook/catatan tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada (catatan) informasi oleh pelanggan, tidak ada hasil evaluasi terhadap pelanggan, Buat hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
tanggapan petugas atas permintaan informasi permintaan informasi
petugas tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
0
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Tidak ada Informasi tentang fasilitas rujukan, tidak MOU dengan Buat Informasi tentang fasilitas rujukan, Buat MOU dengan tempat rujukan
dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan tempat rujukan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
0 (lihat 2.5.1)
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Tidak ada informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas Buat informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan rujukan lain
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
0 2.5.1)
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan Tidak ada media informasi tentang hak dan kewajiban pasien Buat media informasi tentang hak dan kewajiban pasien
diinformasikan selama proses pendaftaran media informasi
ttg hak dan
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh kewajiban pasien
pasien dan/keluarga (lihat 2.4.1)
0
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg Tidak ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan Buat bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas
diperhatikan oleh petugas selama proses hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang pada petugas
pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pendaftaran pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
(lihat 2.4.1) dan kewajiban
pasien
0
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Tidak ada bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang Disediakan bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak
petugas memahami hak dan kewajiban bukti-bukti hak dan kewajiban pasien dan kewajiban pasien
masing-masing pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat
0 2.4.1)
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas Tidak ada pemenuhan persyaratan kompetensi petugas Berikan pelatihan kompetensi pada petugas pendaftaran, Buat pemenuhan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam pendaftaran, Tidak ada bukti pelatihan/sosialisasi tentang hak dan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, Buat bukti
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan kewajiban pasien pelatihan/sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
pasien/ keluarga pasien petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
0
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Tidak ada persyaratan kompetensi petugas, masih dibutuhkannya Berikan pelatihan kompetensi bagi petugas pendaftaran, Pengajuan SDM
ruang pendaftaran SDM di bagian pendaftaran Puskesmas perawatan tambahan di bagian pendaftaran,
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
0 2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses Belum dilakukan observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap Dilakukan observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran: tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran efisiensi dalam proses pendaftaran
keramahan, sikap
pelanggan tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
0
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, bukti pelaksanaan proses pelaksanaan Belum adanya SK, Panduan dan SOP koordinasi dalam pelayanan Membuat SK, Panduan dan SOP koordinasi dalam pelayanan klinis
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP koordinasi koordinasi klinis
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan
0
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi Proses pemberian Belum ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik Buat Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas hak dan pelayanan yang kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
memperhatikan hak
dalam proses pemberian pelayanan di kewajiban pasien dan kewajiban (misal melalui rapat)
Puskesmas baik kepada pasien
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
0
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.4. SKOR Bukti sosialisasi

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur SOP alur pemahaman petugas
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
pasien evaluasi
pemahaman Tidak ada SOP alur pelayanan klinis,Tidak ada sosialisasi SOP Buat SOP alur pelayanan klinis,Buat sosialisasi SOP alur pelayanan,
petugas tentang alur pelayanan, Tidak ada Hasil evaluasi pemahaman petugas Buat Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur dan prosedur
0 alur pelayanan tentang alur pelayanan pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti wawanara pasien ttg Belum ada Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan Berikan penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada
informasi dan paham terhadap tahapan dan penyampaian pemahaman thd klinis kepada pasien pasien, Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada
informasi ttg tahapan/prosedur pasien
prosedur pelayanan klinis tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
0 Brosur, papan
EP 3 pengumuman
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di tentang jenis dan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan jadwal
pelayanan (lihat Belum ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan Buat Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
0 1.1.1 EP 1) jadwal pelayanan (lihat 1.1.1 EP 1) (lihat 1.1.1 EP 1)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja Bukti-bukti Belum ada Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan Buat Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan sama dengan pelaksanaan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif (lihat 2.5.1. dan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan sarana kesehatan rujukan.pelayana konsultatif (lihat 2.5.1. dan 2.5.2), Bukti-bukti pelaksanaan 2.5.2), Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) untuk rujukan n klinis dengan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
klinis, rujukan fasiltas yang bekerjasama
diganostik, dan pelayanan
rujukan kesehatan yang
konsultatif (lihat bekerjasama
2.5.1. dan 2.5.2)
0
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti Belum ada SK Petugas Identifikasi hambatan bahasa, budaya, Buat SK Petugas Identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, pelaksanaan bahasa kebiasaan dan penghalang lain, Belum ada SOP kebiasaan dan penghalang lain, Buat SOP Identifikasi hambatan
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering pertemuan dan Identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa kebiasaan dan bahasa, budaya, bahasa kebiasaan dan penghalang lain, Buat Bukti
terjadi pada masyarakat yang dilayani hasil identifikasi penghalang lain, Belum ada Bukti pelaksanaan pertemuan dan pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa,
hambatan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain (lihat 1.2.3. EP 6).
bahasa, budaya, dan penghalang lain (lihat 1.2.3. EP 6).
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
0 (lihat 1.2.3. EP
6).
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain Belum ada Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada Buat Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
dalam pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain
0 pelayanan. penghalang lain dalam pelayanan. dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain Belum ada Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk Buat Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
dalam mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
0 pelayanan. kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan. lain dalam pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian Belum ada SOP pengkajian awal klinis (screening) Membuat SOP pengkajian awal klinis (screening)
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
0
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan Bukti hasil Belum semua tenaga kesehatan mempunyai bukti hasil kesesuaian Mengumpulkan Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan
kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi
pola ketenagaan, tenaga yang ada
dan kondisi dengan
ketenagaan yang persyaratan
memberikan kompetensi
pelayanan klinis
5
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan observasi proses wawancara pada Belum ada SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, Membuat SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP pelayanan klinis, petugas: acuan dan asuhan profesi kesehatan yang lain asuhan profesi kesehatan yang lain
telaah rekam medis dalam memberikan
asuhan tertutup maupun pelayanan/asuhan
keperawatan, terbuka
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
0 lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan telaah rekam medis Belum ada SK kebijakan pelayanan klinis agar tercantum Buat SK kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis tertutup maupun keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu
terbuka: dilihat
agar tercantum pencatatan yang yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. Buat
keharusan tertib thd pemberian terapi. Belum ada SOP pengkajian mencerminkan SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak
praktisi klinis pemeriksaan pencegahan pengulangan yang tidak perlu, Belum ada telaah perlu, Buat telaah analisa rekam medis tertutup maupun terbuka
untuk tidak penunjang rekam medis tertutup maupun terbuka
melakukan dtindakan dan
pengobatan yang
pengulangan diberikan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
0
Jumlah 5

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang Bukti Belum ada SK penetapan informasi yang harus ada pada Buat SK penetapan informasi yang harus ada pada rekam medis, Buat
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan pelaksanaan rekam medis, Belum ada Bukti pelaksanaan pertemuan dan Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis
rekam medis kesepakatan isi
rekam medis
0
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal telaah rekam medis Belum ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja Buat SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat tertutup maupun yang harus diperoleh selama proses pengkajian, Belum ada diperoleh selama proses pengkajian, Buat telaah rekam medis tertutup
terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa medis meliputi telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi rekam medis maupun terbuka:Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian
saja yang harus informasi untuk meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain
diperoleh selama kajian medis, kajian dan kajian profesi kesehatan lain
proses keperawatan, dan
pengkajian kajian profesi
kesehatan lain
0
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi Belum ada Kebijakan, panduan, Belum ada SOP koordinasi Membuat SK, panduan,Buat SOP koordinasi dan komunikasi tentang
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP komunikasi koordinasi dalam antar petugas dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit informasi kajian kepada petugas/unit terkait, Buat Koordinasi dan
pemberian pemberi pelayanan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan terkait, Belum ada Koordinasi dan komunikasi dalam komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis
secara tepat waktu komunikasi tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan pelayanan tercatat dalam rekam medis
tentang rekam medis tertutup dan telaah yang lain
informasi kajian rekam medis
kepada terbuka
petugas/unit
terkait
0
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan Belum ada Pedoman/SOP Triase, Belum adanya jalur garis Buat Pedoman/SOP Triase, Buat jalur garis Triase
melaksanakan proses triase untuk Triase triase di ruang proses triasi triase Triase
gawat
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan darurat/ruang
emergensi. pelayanan
0
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti Belum lengkapnya Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti Mengumpulkan Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat
kriteria ini. pelaksanaan sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
5
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan Belum adanya proses pelaksanaan triase Buat proses pelaksanaan triase
kebutuhan. triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
0
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Bukti resume proses rujukan Belum ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat Buat SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi,
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan medis pasien yang pasien, bagaimana proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan),
SOP rujukan proses rujukan jika
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan dirujuk yang pasien dalam kondisi untuk menerima rujukan), belum adanya bukti resume medis Buat bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi pasien menunjukkan pasien yang dirujuk yang menunjukan kondisi stabil pada saat kondisi stabil pada saat di rujuk (telaah rekam medis)
tidak stabil
emergensi (yang kondisi stabil pada di rujuk (telaah rekam medis)
memuat proses
saat dirujuk
stabilisasi, dan
(telaah rekam
memastikan medis)
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
0 rujukan)
Jumlah 5

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan Belum semua tenaga kesehatan yang profesional dan Pengumpulan bukti kelengkapan tenaga kesehatan yang profesional
yang profesional dan kompeten STR, SIP, SIK kompeten memiliki bukti kelengkapan dan kompeten
5 petugas pemberi
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka asuhan pelayanan Bukti rekam medis wawancara pada Belum ada SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP Buat SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan kasus yang
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas klinis pada kasus yang petugas bagaimana penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan
penanganan pasien
diperlukan penanganan secara tim tentang ditangani antar yang memerlukan antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care)
kebijakan SOP profesi pendekatan tim, perawatan kesehatan masyarakat/home care) pelayanan klinis, pelayanan klinis, Membentuk tim kesehatan antar profesi yang
penangan kasus misalnya kasus tb Belum dibentuknya tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan
yang baru, kasus DHF, dsb profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan secara tim, Melengkapi Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani
membutuhkan penanganan secara tim, Belum lengkapnya Bukti rekam medis antar profesi
penanganan pada kasus yang ditangani antar profesi
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
5 profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) 0 wewenang klinis Belum ada SOP pendelegasian wewenang klinis Buat SOP pendelegasian wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan Bukti mengikuti Belum adanya Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh Buat Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas,
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang pelatihan:sertifik petugas, Belum semua petugas memiliki Bukti mengikuti Mengumpulkan Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti at, kerangka pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan pelatihan
yang memenuhi persyaratan oleh petugas, acuan pelatihan
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi
syarat
5
Jumlah 15
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian peralatan klinis
awal pasien secara paripurna di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)
5
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Jadual
tempat pelayanan pemeliharaan,
SOP
jadual kalibrasi
pemeliharaan Bukti
peralatan, SOP
pelaksanaan
sterilisasi
pemeliharaan
peralatan yang alat dan kalibrasi
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan
sarana (gedung),
petugas jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan Bukti
peralatan, dan pelaksanaan
kebijakan pemeliharaan
menjamin
keamanan sarana, dan
peralatan yang peralatan.Bukti
digunakan pengecekan
termasuk tidak peralatan yang
boleh telah
menggunakan
ulang (reuse) disterilisasi.ukti
peralatan yang monitoring
disposable. penggunaan
peralatan
disposable
Jumlah 5

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan pelayanan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi dan prosedur
prosedur tersebut serta menerapkan dalam tentang penyusunan rencana
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana kebijakan asuhan
layanan terpadu pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,
rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan Bukti evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan Bukti tindak
dengan kebijakan dan prosedur lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi
dan hasil tindak lanjut. terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana rencana asuhan:
keterlibatan pasien
layanan dalam penyusunan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap kelengkapan SOAP

Bukti SOAP pada telaah rekam
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin pada rekam medis
dicapai medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan Bukti kajian
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat biologis,
budaya pasien bagaimana psikologis,
proses social, spiritual,
penyusunan dan tata nilai
rencana layanan dalam rekam
dilakukan medis pasien
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk bagi pasien untuk
SK Kepala memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan kesehatan yang
Puskesmas memberi pelayanan
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan bukti pelaksanaan proses pelayanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada
tahapan waktu yang jelas Dokumentasi telaah rekam medis
dan tahapan waktu
SOAP dari pelayanan
berbagai disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi
pemanfaatan sumber daya manusia pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Proses kajian awal
identifikasi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun risiko pada saat
rencana layanan kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi
diinformasikan pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi
didokumentasikan dalam rekam medis SOAP pada rekam
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan

memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan
pasien pada
rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang informed informed consent
akan dilakukan consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan
informed consent,
dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,

persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi

didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei bagaimana proses
kelangsungan layanan rujukan ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi
dengan faskes
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk yang menjadi
menerima rujukan. tujuan rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
dengan cara yang mudah dipahami oleh proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
pasien/keluarga pasien ada pasien yang skenario kasus)
dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
rujukan harus dilakukan apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kerjasama dengan
fasilitas rujukan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima klinis pada pasien
rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua resume klinis
n rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
resume klinis akan pelayanan
lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua rekam medis rujukan pada pasien
n rujukan apakah kegiatan kritis
kompeten. ada ketentuan monitoring pasien
untuk melakukan pada rujukan
monitoring langsung
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua monitoring mendampingi,
n rujukan apakah dilakukan oleh adakah kriteria
ada persyaratan staf yang tertentu untuk
kompetensi untuk kompeten petugas yang boleh
petugas klinis mendampingi, dan
yang apa yang dilakukan
mendampingi petugas selama
selama proses mendampingi
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang

mengacu pada pedoman dan prosedur yang digunakan untuk
menyusun PPK
berlaku maupun SOP klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan Observasi pada saat
layanan SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi

didokumentasikan SOAP pada rekam
medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien. Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi informed consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia sarana kesehatan
lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan
SOP kewaspadaan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat universal thd
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas infeksi dan
maupun pasien dalam penanganan pasien penanganan
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan
SOP pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan
intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses Tanyakan bagaimana

kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
kualitatif layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan
indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd
dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut

analisis tersebut untuk perbaikan layanan terhadap hasil
analisis hasil
klinis monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan
pasien selama pelaksanaan asuhan SOP identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan
SOP untuk analisis
dan tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien. pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Tanyakan bagaimana

menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
dalam pelaksanaan layanan tentang pengulangan yang
kebijakan tidak perlu
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana
SK Kepala proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Puskesmas menjamin
tentang kesinambungan
pelayanan klinis, pelayanan pada
pasien
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak baik tindakan, untuk mencegah
perlu. pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang
sebagai upaya
untuk mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, Menanyakan Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
penolakan/tidak jika pasien jika pasien
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan pengobatan. pengobatan Form melanjutkan melanjutkan
penyampaian pengobatan pengobatan (berikan
informasi jika skenario kasus)
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian apa saja yang
informasi jika disampaikan petugas
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan sesuai
dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang adalah petugas
yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
pasien selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dalam rekam
medis memuat
pasien jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor melakukan rekam medis
kajian sebelum melaksanakan pembedahan yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada

melakukan pembedahan minor merencanakan rekam medis
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan adanya penjelasan rencana
alternatif kepada pasien/keluarga pasien oleh dokter ttg pembedahan,
risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga consent pada
kasus
pasien pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan
rekam medis rekam medis
berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan

menerus selama dan segera setelah rekam medis
berisi monitoring
pembedahan dan dituliskan dalam rekam selama dan
medis setelah
pembedahan
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedo Bukti catatan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan man pelayanan dalam rekam
medis thd
pasien/keluarga pasien klinis memuat pelaksanaan
kewajiban penyuluhan/pendi
praktisi klinis dikan
untuk pasien/keluarga
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan

mencakup informasi mengenai penyakit, dalam rekam
medis thd
penggunaan obat, peralatan medik, aspek pelaksanaan
etika di Puskesmas dan PHBS. penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
tidak bisa membaca memberikan dan media yang keterbatasan/kendal
penyuluhan/pendi digunakan a (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd

penyampaian informasi kepada efektivitas
penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidi
berperan aktif dalam proses layanan dan kan/penyuluhan
memahami konsekuensi layanan yang pada pasien (cek
diberikan dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lakukan observasi
pasien tersedia secara reguler proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan bukti catatan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada pemesanan diit
pasien pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan

gizi dan kebutuhan pasien asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah

maka makanan yang diberikan konsisten jika disediakan
variasi menu,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan
dengan
kebutuhan dan
kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan Lakukan wawancara
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
menyediakan makanan bagi pasien. pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan proses penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan makanan apakah
mengurangi risiko
pembusukan distribusi kontaminasi dan
makanan pembusukan,
mencerminkan perhatikan higiene
upaya dalam penyiapan
mengurangi makanan
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses

mengurangi risiko kontaminasi dan penyimpanan
makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual Tanyakan pada pasien
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan pelaksanaan dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
khusus distribusi atau pasien dengan
makanan, catatan kebtuhan khusu
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada
pasien dengan
pemberian asuhan gizi risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan

dimonitor monitoring status
gizi pada rekam
medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan
dalam rekam medis dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
yang memuat
lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai tindak lanjut
rujukan balik
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan lanjut terhadap
yang merujuk balik. umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Bukti
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan penyampaian
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang informasi
mungkin dilakukan memerlukan tentang (dan
rujukan tetapi penyediaan)
tidak mungkin alternative
dilakukan pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Bukti pemberian
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas informasi
kepada pasien/keluarga pasien pada saat tentang tindak
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke lanjut layanan
sarana kesehatan yang lain pada saat
pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Bukti bahwa
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien paham
pasien tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
tersebut memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua Bukti dilakukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan identifikasi
memuat kebutuhan/pilihan
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban pasien pada saat
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan rujukan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/piliha
n pasien selama
proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam tanyakan pada
dapat menyediakan pelayanan rujukan rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi yang untuk memilih
informasi yang memadai dan diberi menyatakan sarana rujukan dan
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan informasisebagai bagaimana informasi
yang diinginkan mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan

SOP rujukan n/SOP rujukan rujukan sesuai
yang memuat kriteria rujukan
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti persetujuan

pasien/keluarga pasien rujuan dari
keluarga/pasien
Jumlah 0
Total Skor 30
Total EP 1510
CAPAIAN 1.986755
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Pola ketenagaan,
dan jam buka pelayanan persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan Pemenuhan
berpengalaman persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
melakukan interpertasi
terlatih dan berpengalaman hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi
waktu penyerahan hasil pemeriksaan dan tindak lanjut hasil
laboratorium evaluasi
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam
pelayanan di luar jam
kerja)
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring

penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat Bukti Hasil
diukur. pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Bukti Hasil
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pemantauan pelaporan
pasien hasil pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan kolaboratif untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi reagen sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia prosedur
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi bukti evaluasi dan
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi, tindak lanjut thd
dan presisi pengelolaan reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia sesuai
prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
pemeriksaan dilaporkan nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil

laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang pemeriksaan
rentang nilai bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI

pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko Kerangka program
keselamatan yang potensial di laboratorium acuan/rencana
dan di area lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
pengelola program keselamatan di Puskesmas dan SOP pelaporan lab
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila insiden keselamatan
terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi untuk prosedur
dan praktik
kerja keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pendidikan dan pelatihan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, bagi petugas lab jika ada
maupun peralatan yang baru. prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Kebijakan pelayanan
Puskesmas yang memberikan pelayanan
farmasi yang di
gawat darurat
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan tindak lanjut
formularium ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium. dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengawasan dan
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan observasi

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
pengendalian psiktropika dan psikotropika dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan narkotika narkotika
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan observasi
tenteng persyaratan penyimpanan obat:
persyaratan penyimpanan obat. penyimpanan di
SOP penyimpanan tempat pelayanan,
obat gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat

dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
sebagaimana diminat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan pada EP 3
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi
penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
obat pada pasien
bahasa yang dapat dimengerti oleh apakah disertai
pasien/keluarga pasien penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi

kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
obat pada pasien
efek yang tidak diharapkan apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi

penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek
dalam rekam medis samping obat dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan
dilaporkan tepat waktu menggunakan
pemberian obat dan
prosedur baku
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
unti pelayanan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan
secara tepat waktu sesuai kebijakan monitoring dan
penggantian obat
Puskesmas setelah digunakan atau bila emergensi
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis- monitoring compliance
jenis pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar radiasi
program dan SOP
unit kerja
pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program Bukti pelaksanaan
program keselamatan di Puskesmas, dan keamanan dan program
keselamatan pelayanan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali radiodiagnotik masuk
setahun atau bila ada kejadian dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen FMEA dan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko risiko pelayanan penyusunan register
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan
sejenis) penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
prosedur baru dan bahan berbahaya atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan oleh petugas
yang kompeten
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak tindak lanjut
lanjuti monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil
dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
memenuhi kerangka
kebutuhan pasien waktu yang ditetapkan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan
lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi

semua testing, perawatan dan kalibrasi pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
Hasil evaluasi terhadap
penting lain tersedia ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
didistribusi sesuai dengan pedoman penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil
periodik untuk akurasi dan hasilnya. monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian

petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. monitoring dan tindak
SOP-SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

Bukti pelaksanaan
melakukan pengawasan administrasi monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu Rencana program program pengendalian
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu mutu, pelaporan,
pelayanan tindak lanjut
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang Hasil pemantauan dan
disediakan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
Rencana program pelayanan
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
metode tes. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program program control mutu
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten (pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
dan sistematis SK tentang penggunaan kode
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
klasifikasi diagnosis terminologi yang
dan terminologi yang digunakan
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
(lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
prosedur yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
yang baku Kebijakan medis. Lakukan cara/metoda
pengelolaan rekam observasi apakah identifikasi rekam
medis yang setiap pasien medis
didalamnya berisi mempunyai rekam
medis
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
Cek apakah dalam
retensi sesuai peraturan perundangan yang
Kebijakan
berlaku.
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan medis, kelengkapan
Cek apakah dalam diagnosis, pengobatan,
kontinuitas asuhan yang diberikan hasil pengobatan, dan
Kebijakan kontinuitas asuhan
pengelolaan rekam (SOAP)
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
(lihat 2.1.3, 2.1.4,
2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan (lihat
tanggung jawab 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan (lihat 2.1.3,
2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat (lihat Pelaksanaan inspeksi,
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) pemantauan,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Dokumen pelaksanaan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemeliharaan dan
dilakukan. perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan

pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
dan prosedur penanganan bahan berbahaya ada jika terjadi paparan
pemantauan terhadap
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan Bukti pelaksanaan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan
yang aman fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan

lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti
tersebut. monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika puskesmas

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
petugas yang berkaitan dengan peralatan apakah persyaratan-
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas (lihat
2.1.5)
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang jawab pengelolaan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
(lihat 2.2.1 dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan Kebijakan, panduan,
kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening diklat untuk
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis meningkatkan
kompetensi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
secara berkala Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti
terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
Bukti-bukti petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu
keterlibatan tenaga layanan klinis
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti-bukti dukungan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti bukti pelaksanaan

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi evaluasi dan tindak
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang Bukti-bukti dokumen
dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
(lihat 2.2.2 EP 4)
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang keterampilan bagi
kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga petugas yang diberi
kesehatan yang diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Bukti pertemuan bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala Bukti kegiatan
keselamatan pasien. puskesmas yang perbaikan mutu di
mewajibkan semua tiap-tiap unit
praktisi klinis pelayanan klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan 1. Tidak ada SK kepala puskesmas yang mewajibkan semua 1. Membuat SK kepala puskesmas tentang kewajiban semua praktisi klinis
praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, mulai dari perencanaan, pelaksanaan , monitoring dan evaluasi, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi, 2. Membuat bukti pertemuan dengan
monitorin dan 2. Tidak ada bukti pertemuan dengan agendanya, 3. Tidak ada agendanya, 3. Membuat bukti kegiatan perbaikan mutu tiap-tiap unit
0 evaluasi. bukti kegiatan perbaikan mutu tiap-tiap unit pelayanan klinis pelayanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
0 (lihat 1.3.1) Tidak ada SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja Membuat SK penetapan indikator-indikator mutu/kinerja
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara Hasil pengumpulan
berkala. data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator Tidak ada pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan Melakukan pengumpulan data, membuat bukti analisis dan pelaporan berkala
0 mutu klinis berkala indikator mutu klinis indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti kegiatan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian Tidak ada bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap Membuat bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0 mutu/kinerja klinis hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja dan penilaian mutu/kinerja
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Bukti identifikasi,
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian dokumentasi dan
Nyaris Cedera (KNC). pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan Tidak ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus Membuat bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
0 tindak lanjutnya KTD, KTC, KPC, KNC, analisi dan tindak lanjutnya KNC, analisi dan tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SK dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis. penanganan KTD,
0 KTC, KPC, KNC. Tidak ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC Membuat SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD, Tidak ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,
0 KTC, KPC, KNC KPC, KNC Mengumpulkan Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Bukti identifikasi
ditindaklanjuti. risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun Tidak ada Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak Mengumpulkan Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
register risiko lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus),
0 pelayanan klinis untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis disusun register risiko pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko Tidak ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, Mengumpulkan Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun
0 pelayanan klinis disusun register risiko pelayanan klinis register risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, Bukti analisis dan
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap Tidak ada Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden
tindak lanjut yang keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap Mengumpulkan Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan
0 dilakukan tindak lanjut yang dilakukan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri evaluasi perilaku
yang berkelanjutan. dan rekan (self petugas dalam
evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan Tidak ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan
perilaku petugas evaluasi, dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap perilaku Membuat Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
0 klinis tindak lanjut petugas klinis evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
Kebijakan yang klinis klinis
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan Tidak ada SK kepala puskesmas tentang tata nilai budaya Membuat SK kepala puskesmas tentang tata nilai budaya mutu dan
0 pasien (lihat 2.3.6) mutu dan keselamatan pasien (lihat 2.3.6), keselamatan pasien (lihat 2.3.6),
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Bukti keterlibatan
dalam penyusunan indikator untuk menilai praktisi klinis
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dalam menyusun
dan ide-ide perbaikan indicator perilaku Tidak ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam Mengumpulkan Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun
0 petugas klinis menyusun indicator perilaku petugas klinis indicator perilaku petugas klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian Tidak ada Rencana program peningkatan mutu dan
ketersediaan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian Membuat Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
0 sumber daya ketersediaan sumber daya dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program Bukti pertemuan Tidak ada Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan Membuat Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu penyusunan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis yang melibatkan praktisi klinis
klinis dan program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. peningkatan mutu
keselamatan
klinis yang
0 pasien, melibatkan praktisi
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan klinis
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan Tidak ada Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut Membuat Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program
0 keselamatan pasien program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Bukti Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki penetapan area
penghitungan prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
Kebijakan menentukan area 1. Tidak ada SK penetapan area prirotias dengan
penetapan area prirotias Hasil mempertimbangkan 3 H + 1 P, 2. Tidak ada Bukti 1. Membuat SK penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3
prirotias dengan identifikasi penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan H + 1 P, 2. Membuat Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P,
mempertimbangka pemilihan area area prirotias , 3. Belum ada Hasil identifikasi pemilihan untuk menentukan area prirotias 3. Mengumpulkan Hasil identifikasi
0 n3H+1P prioritas area prioritas pemilihan area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan 1.Ada Dokumentasi penggalangan komitmen, 2. Tidak ada
secara periodik Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis 1.Ada Dokumentasi penggalangan komitmen, 2. Membuat Dokumentasi
(lihat 3.1.1. dan dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
5 6.1.1) (lihat 3.1.1. dan 6.1.1) dilaksanakan secara periodik (lihat 3.1.1. dan 6.1.1)
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen pemahaman
memahami pentingnya peningkatan mutu dan pentingnya
Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
keselamatan dalam layanan klinis dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan Tidak ada Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan Membuat Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
0 keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti keterlibatan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang praktisi klinis dalam
proses penetapan
akan diperbaiki area prioritas
Keputusan Kepala pelayanan klinis 1. Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang area prirotias, 1. Membuat SK Kepala Puskesmas tentang area prirotias, 2. Membuat
Puskesmas tentang 2. Tidak ada Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area prioritas
0 area prirotias penetapan area prioritas pelayanan klinis pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program Bukti keterlibatan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas program
jelas peningkatan mutu
pada area priroitas 1. Tidak ada Rencana program peningkatan mutu klinis pada
area prioritas, 2. Tidak ada Bukti keterlibatan praktisi klinis 1. Membuat Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas, 2.
dalam proses penyusunan program peningkatan mutu pada Membuat Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program
0 area priroitas peningkatan mutu pada area priroitas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan Tidak ada Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
pelaksanaan PDCA klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang Membuat Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
di tiap-tiap unit disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit (lihat keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan
0 (lihat 1.1.3. EP 1) 1.1.3. EP 1) pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit (lihat 1.1.3. EP 1)
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA Tidak ada Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program Membuat Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan
di tiap unit mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap
0 pelayanan pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan unit pelayanan
Jumlah 5

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis, Pertemuan-
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan, pertemuan 1. Tidak ada SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan,
proses pelayanan
kebidanan, farmasi, penyusunan sop farmasi, gizi, dsb), 2. Belum ada Pertemuan-pertemuan 1. Membuat SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
0 gizi, dsb) klinis penyusunan sop klinis dsb), 2. Mengadakan Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan 1. Tidak ada Referensi yang digunakan untuk menyusun
referensi yang sop. 2. Belum ada Dokumen SOP mencantumkan referensi 1. Mengumpulkan Referensi yang digunakan untuk menyusun sop. 2.
0 menjadi acuan yang menjadi acuan Mencantumkan referensi yang menjadi acuan dalam Dokumen SOP
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang
dalam penyusunan standar digunakan untuk Mengumpulkan Referensi yang digunakan untuk menyusun sop,
0 menyusun sop Tidak ada Referensi yang digunakan untuk menyusun sop membuat SK tentang Dokumen eksternal
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis Tidak ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Membuat SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (lihat
0 (lihat 2.3.11) (lihat 2.3.11) 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan
sesuai dengan prosedur Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis Tidak ada Bukti proses penyusunan standar/prosedur Membuat Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
0 (lihat 2.3.11) layanan klinis (lihat 2.3.11) (lihat 2.3.11)
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu Bukti pertemuan
layanan klinis penyusunan
0
(lihat 1.3.1) indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang
Pikiran. sasaran-sasaran
0 keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
mutu layanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
klinis yang
antibiotika, dan pengendalian infeksi
mencakup aspek
nosokomial
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
0 layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana Bukti pengukuran
tertulis dalam Pokok Pikiran sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
0 layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
0 (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana penetapan target
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang pada pertemuan
dimiliki tersebut
0
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan
tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
0
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan asesmen jatuh,
simulasi
klinis dan pemasangan gelang,
keselamatan pasien dsb
0 secara periodik
Bukti dokumentasi
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pengumpulan data
pasien didokumentasikan 0 layanan klinis
Bukti analisis,
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan penyusunan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana strategi dan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan rencana
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
layanan klinis dan
0 keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu
dengan layanan
kejelasan Belum ada SK penanggung jawab mutu klinis dan Buat SK penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan
0 klinis dan
uraian tugas keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas kejelasan uraian tugas
keselamatan Bukti-bukti
1. Belum ada SK pembentukan tim peningkatan mutu
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan pasien. Uraian pelaksanaan layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, 1. Buat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tugas, program program kerja tim, 2. Tidak ada Bukti-bukti pelaksanaan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim, 2. Buat Bukti-
kegiatan tim mutu
dengan baik 0 kerja tim. kegiatan tim mutu bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
Rencana dan
masing-masing
program tim Belum ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
0 anggota tim mutu
peningkatan masing anggota tim Buat Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan Bukti-bukti simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti peningkatan mutu asesmen jatuh, 1. Belum ada Rencana dan program tim peningkatan mutu
yang disusun pelaksanaan klinis dan simulasi layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan 1. Buat Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien pemasangan gelang, program kerja, monitoring, dan evaluasi, 2. Belum ada keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
monitoring, dan dsb Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis evaluasi, 2. Buat Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
0 evaluasi dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan bukti pengumpulan Tidak ada bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja Buat bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring pelayanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
0
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan bukti analisis Tidak ada bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan Buat bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan pasien
untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah keselamatan pasien
mutu klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien
0
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis Tidak ada bukti analisis penyebab masalah Buat bukti analisis penyebab masalah
penyebab masalah
0
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program Belum ada rencana program perbaikan mutu klinis dan Buat rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu keselamatan pasien
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
0
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan pertimbangan- Belum ada rencana program perbaikan mutu klinis dan Buat rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan keselamatan pasien
dalam menyusun
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan program mutu klinis
ketersediaan sumber daya dan keselamatan
pasien
0
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk kejelasan Belum ada SK kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan Buat SK kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program
melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
untuk tiap kegiatan
direncanakan program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
0
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung Belum ada SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan Buat SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk kegiatan perbaikan (auditor internal) (auditor internal)
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
0
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil Belum ada Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan Buat Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal klinis
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
0
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi Belum ada Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan Buat Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
0
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja Buat bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan
dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian pelayanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
kinerja pelayanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan
untuk menilai adanya perbaikan keselamatan pasien
0
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja Mengumpulkan bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan
perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP
penilaian kinerja perubahan/perbaikan SOP
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
0
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi Belum ada bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan Mengumpulkan bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP Tidak ada SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil Buat SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
0
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu bukti pelaksanaan Tidak ada bukti pelaksanaan sosialiasiasi Buat bukti pelaksanaan sosialiasiasi
layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaan Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan Buat bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap sosialisasi
kegiatan sosialisasi
0
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan bukti pelaporan hasil Tidak ada bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Buat bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
0
Jumlah 0
Total Skor 5
Total EP 580
CAPAIAN 0.862069
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 30 1510
8 0 1720
9 5 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 35 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.86%
0.45%

Self Assessment Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assessment Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai