Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
ttg jenis pelayanan kebutuhan
disediakan berdasarkan prioritas masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
untuk membahas
masyarakat sebagai analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan (lihat dasar menetapkan
juga 5.2.2, 7.1.4. prioritas dan
menyusun rencana
EP 3) (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi tupoksi
misi, fungsi dan puskesmas dan
tupoksi puskesmas, hasil analisis
dan paparan hasil kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Jumlah 0
Kriteria 1.1.4. SKOR
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis)
RUK Puskesmas
(kalau BLUD:
Rencana Bisnis
Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan dijangkau
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
(lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2,
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP
Puskesmas. 5, EP 6, lihat juga
7.6.5)
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puske
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
cek kondisi peralatan
medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan dilakukan dengan baik
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada (lihat
juga 5.1.1, 8.7.1)
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name) lihat juga
5.3.1 EP 4,
8.7.4 EP 1)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
amati proses bagaimana proses
Sebagai koordinasi antar unit koordinasi dan
lampiran SK kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
Kepala puskesmas
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
9lihat juga
5.3.1)
wawancara pada
beberapa petugas ttg
Bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
tugas
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga
5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Bukti pertemuan apakah pernah
dan hasil kajian dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
terhadap struktur organisasi, kapan
organisasi dilakukan, dan
Puskesmas bagaimana
proses/mekanismenya
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan
8.7.1)
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi (lihat
juga 5.5.1, 8.7.1)
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
program program orientasi (lihat karyawan baru ttg
juga 5.1.2) pelaksanaan program
orientasi, orientasi
wawancara pada
SK Kepala karyawan ttg proses
Puskesmas penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
tentang visi,
misi, tujuan dan Bukti pelaksanaan
tata nilai lokakarya
Puskesmas pembahasan visi,
(lihat juga 5.1.3, misi, tujuan, dan
5.7.2) tata nilai f
SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
sosialisasi visi, sosialisasi visi, terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam (lihat juga
5.6.2 EP 1)
Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai dilakukan
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
(lihat juga 5.1.6)
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
serta masyarakat untuk memfasilitasi
dalam
dalam pelaksanaan peran serta
pembangunan SMD, MMD, dalam masyarakat/pembanun
berwawasan pembentukan gan berwawasan
kesehatan UKBM, bukti kesehatan
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan bagaimana
komunikasi dengan penyampaian informasi
masyarakat ttg dari puskesmas
penyelenggaraan kepada masyarakat,
upaya puskesmas dan sebaliknya
(lihat 1.1.1 EP 3 dan bagaimana puskesmas
bukti-bukti SMD/MMD memperoleh umpan
pd 2.3.8. EP 2) balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
Bukti pelaksanaan lintas program maupun
koordinasi, lintas sektor dilakukan
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini (lihat
juga 5.4.2. EP 1)
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
Bukti evaluasi thd bagaimana
peran pihak terkait melakukannya
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
(lihat juga 5.5.1)
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan pedoman penyusunan
dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
Panduan dengan prosedur yang SOP
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan apakah pernah terjadi
tindak lanjut kejadian akibat
penyelenggaraan
terhadap pelayanan yang
ganggung/dampak berdampak negatif
negatif thd pada lingkungan atau
lingkungan dan masyarakat ?
pencegahannya, Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
yang dituangkan
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
SK Kepala informasi di
puskesmas
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
(lihat juga 8.4.2)
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.(lihat
juga 7.1.2 EP 5 dan
EP 6, 7.1.4. EP 4)
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
pemeriksaan fasilitas
Program ke seluruh unit
pemeliharaan pelayanan di
dan bukti puskesmas
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan pemeriksaan fasilitas
tempat, dan ke seluruh unit
pelayanan di
pemenuhan puskesmas
persyaratan
penyimpanan
Program kerja pemeriksaan fasilitas
kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
puskesmas puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3
puskesmas pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
smas.(KMP).
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan
komitmen mutu dan
bersama kinerja
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas
keterlibatan sektor dan
intas sektor lintas program
dan lintas dalam
program dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja
laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti proses tindak
tindak lanjut lanjut hasil
audit audit
bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2
dan
1.2.6)
bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
bukti
pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis
hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas ya
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
0.00%
ng Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manaje
SK penetapan
Penanggung jawab UKM
(lihat 2.2.2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan
program orientasi yang
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan
Kegiatan orientasi pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5)
penanggung jawab dan
pelaksana yang baru
ditugaskan
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata
nilai UKM Puskesmas
yang dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil
SMD. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-
bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti
keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader
dalam lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan ulang.
Kerangka acuan
program memuat peran
lintas program dan lintas
sektor.
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan pengendalian
arsip perencanaan dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
Hasil monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi untuk tiap
program UKM
#DIV/0!
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang uraian SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang
uraian tugas
tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dilakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
baik pada penanggung dan lintas sektor terkait. Bukti pelaksanaan komunikasi
jawab maupun pada saat berupa (...)
wawancara lintas sektor
sda
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran. Bukti
pelaksanaan koordinasi
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
pengarahan oleh arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.
penanggung jawab Bukti pelaksanaan pengarahan Penanggung jawab
dilakukan UKM kepada pelaksana dalam bentuk (...) (lihat 2.3.7.
EP 1)
Check pemahaman
Penanggung jawab dan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
Pelaksana tentang aturan, memahami aturan tersebut. Bukti kegiatan sosialisasi
aturan internal dan tatanilai
tata nilai dan budaya.
Bagaimana penilaian
kinerja tiap-tiap karyawan
dalam melaksankan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
aturan/tata nilai dalam melaksanakan aturan tersebut. Bukti penilaian perilaku
pelaksanaan tugas karyawan dalam melaksanakan aturan atau tata nilai
dalam pelaksanaan tugas (kaitkan dengan evaluasi
karyawan terhadap uraian tugas pada 5.3.2)
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya
(lihat
1.1.1 EP 5)
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
(3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan
(lihat 3.1.7)
FAKTA DAN ANALISIS
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.3. SKOR
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pengkajian
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang awal klinis
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi (screening)
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 1
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
1. Tersedia pelayanan
kebijakan klinis/pedoman
dan prosedur untuk pelayanan kinis memuat
kewajiban untuk menghindari pengulangan
menghindari yang tidak
pengulangan yangperlu,
tidakantara
perlulain dengan cara: penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua
dalam pemeriksaan
pelaksanaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
layanan
yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala
menjamin kesinambungan pelayanan
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.1. SKOR
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasi
Media informasi
di tempat
pendaftaran
wawancara pada
pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien mendapatkan
terhadap informasi sesuai yang
mereka butuhkan
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada
EP 3
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan.
Hasil evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg
hak dan
kewajiban
pasien (lihat
2.4.1)
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pelayanan
petugas pasien
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
(lihat
1.1.1 EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk
mengatasi jika
ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk
mengatasi jika
ada pasien
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi
telaah rekam
medis tertutup
maupun terbuka:
dilihat pencatatan
yang tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
Bukti rekam medis wawancara pada
pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
ditangani antar yang memerlukan
profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF,
dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar
inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)
Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan
kalibrasi
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi dan prosedur
tentang penyusunan rencana
kebijakan asuhan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
Proses kajian awal
identifikasi pada pasien
risiko pada saat
kajian pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume
klinis pada pasien
rujukan
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang
biasa ditangani.
Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Bukti PKS
dengan sarana
kesehatan lain,
jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika
ada kasus)
sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
Bukti
penyampaian
informasi
tentang (dan
penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi
tentang tindak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan
atau rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang
informasi yang
diberikan (dapat
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam tanyakan pada
rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang untuk memilih
menyatakan sarana rujukan dan
informasisebagai bagaimana informasi
mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
bukti persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
en (LKPP).
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
SK Penanggung
jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan kebijakan untuk
dan penggunaan obat menjamin
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung ketersediaan obat.
jawab SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang ketersediaan obat
menjamin ketersediaan obat-obat yang (contoh: dalam SOP
seharusnya ada menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan Kebijakan pelayanan
gawat darurat farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan
dengan formularium
Jumlah 0
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak obat kadaluwarsa
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa dengan system FIFO
kepada pasien dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 8.4.2. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam
medis
(lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang
boleh mengakses
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 8.7.1. SKOR
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
(lihat 2.2.1 dan 2.3.4)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPL
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi
persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di
laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan
dan Hasil evaluasi
rentang nilai dan
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti penanganan
obat
kadaluwaras/rusak
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
bukti pelaksanaan
bukti kalibrasi
dan perawatan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
program control mutu
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam
identifikasi rekam medis bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas (lihat
2.1.5)
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan
P
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis,
dan tindak lanjut
KTD, KTC, KPC,
KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
mutu layanan asesmen jatuh,
simulasi
klinis dan pemasangan gelang,
keselamatan dsb
pasien secara
periodik
pengumpulan data
layanan klinis
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim
mutu
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu
klinis dan
keselamatan pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan
hasil peningkatan
mutu ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
asien (PMPK).
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul ot
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
omatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%