Skoring Akreditasi FKTP - RDOWS

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan (lihat dasar menetapkan
juga 5.2.2, 7.1.4. prioritas dan
EP 3) menyusun rencana
(RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat (lihat juga
4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP
5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain (lihat
5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan
tupoksi puskesmas, hasil analisis
dan paparan hasil kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat masyarakat thd
balik dari mutu/kinerja
masyarakat (lihat puskesmas
pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
perbaikan pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya (lihat
juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg untuk berperan
ung jawab dalam melakukan
UKM/UKP inovasi perbaikan
memberi dan pemenuhan
pengarahan kepada dukungan sumber
daya
anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan
lintas program dan
lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
(lihat juga 5.2.3 EP 2, monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin lihat juga 5.5.2, sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai 5.6.1) panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
SK Kepala lanjutnya baik oleh montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional, (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui dalam rapat lokakarya
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan lokakarya mini (lihat mini
kebijakan pemerintah. 5.2.3 EP 5)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
sasi kepada tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
di puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang pemahaman
Puskesmas tujuan, sasaran, mereka ttg tujuan,
tugas pokok, fungsi, sasaran, tupoksi
dan kegiatan dan kegiatan
puskesmas
puskesmas (lihat
4.2.2, 5.1.3. EP 2)
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami ketepatan
terkait. informasi kepada informasi yang
masyarakat, sasaran diberikan oleh
program, lintas puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
program, lintas pasien/sasaran
sector (lihat juga program
5.1.3. EP 3)
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan dijangkau
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
(lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,

kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
(lihat juga 4.2.1 dan
4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun UKM maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun Hasil evaluasi jadual pelaksanaan
terhadap program UKM dan
bukti pelaksanaannya
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga (lihat juga 4.1.1. minilokakarya lintas gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan EP 6, lihat juga sector dan lintas jawab/koordinator,
pelayanan. 5.4.2) program, dan dan wawancara
mekanisme lain lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
bagaimana
yang ada koordinasi/komuni
kasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA),
lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung konsultasi staf
membutuhkan dengan atasan
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan prosedur, dan
keterlambatan. pelayanan dan ketertiban dilakukan,
administrasi dan bila ada
manajemen,keterse dukungan tehnologi
diaan, SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2,
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP
Puskesmas. 5, EP 6, lihat juga
7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
(lihat juga 4.3.1, Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya lihat juga 5.5.3)
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja (lihat juga
4.3.1, 7.6.4) Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan Bukti pelaksanaan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya (lihat juga
5.6.2,dan 7.6.4,
9.3.1 )
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb (lihat 4.3.1, lihat
juga 5.6.2 dan 7.6.4,
9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan penilaian kinerja
untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis
Puskesmas yang mempertimbangkan tata kebutuhan pendirian
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan Puskesmas
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan

tata ruang daerah tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan rasio jumlah penduduk
pelayanan kesehatan dan ketersediaan
pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional
puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd

persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik
puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi
dan kebutuhan pelayanan pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- dengan kebutuhan
anak, dan orang usia lanjut khusus dan tindak
lanjut dalam
pengaturan ruang
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan
kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan

terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan (lihat
juga 8.5.1)
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

prasarana Puskesmas monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada Bukti monitoring fungsi
prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring monitoring
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris
sesuai jenis pelayanan yang disediakan peralatan medis dan
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut (lihat juga 7.3.2)
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bukti pelaksanaan

terhadap peralatan medis dan non medis pemeliharaan
Jadwal dan Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd
monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang
dan non medis yang perlu dikalibrasi perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Bukti izin peralatan
yang memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang Persyaratan

Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas,
yang dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala Puskesmas

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian dan
ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang Bukti analisis
disediakan kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Kebijakan tentang Persyaratan
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada (lihat juga
5.1.1, 8.7.1)
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
tenaga yang bekerja di Puskesmas ada (uraian tugas untuk tiap
karyawan by name) lihat juga 5.3.1
EP 4, 8.7.4 EP 1)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat izin
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai yang
dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi Puskesmas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan yang ditetapkan oleh Kepala
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas penetapan Penanggung jawab
UKM dan UKP Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur Sebagai lampiran SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara penanggung
jawab dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Uraian jabatan mulai dari Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan fungsional
yang ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang, dan
tanggung jawab 9lihat juga 5.3.1)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami Bukti pelaksanaan
tugas, tanggung jawab dan peran dalam sosialisasi uraian
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas Bukti evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas (lihat juga
5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan
Puskesmas secara periodik hasil kajian terhadap
struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Persyaratan kompetensi Kepala
Pelaksana Kegiatan. Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana
kegiatan yang merupakan bagian
dari uraian tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan 8.7.1)
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Rencana
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan pengembangan
standar kompetensi. kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
(lihat juga 5.5.1, 8.7.1)
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Kelengkapan file
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, kepegawaian untuk
keterampilan dan pengalaman semua pegawai di
Puskesmas yang
update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
Bukti pelaksanaan
pengembangan pengelola dan pelaksana
rencana
pelayanan
pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
SK Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
kewajiban mengikuti program
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
orientasi bagi Kepala
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan program bukti pelaksanaan
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, orientasi, program orientasi (lihat
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun juga 5.1.2)
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun mengikuti seminar,
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar pendidikan, dan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan pelatihan (lihat juga
di tempat lain. 8.7.3)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam SK Kepala Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan visi, misi, tujuan dan tata nilai lokakarya
Puskesmas Puskesmas (lihat juga 5.1.3, pembahasan visi, misi,
5.7.2) tujuan, dan tata nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang sosialisasi visi, misi, Bukti pelaksanaan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada tujuan dan tata nilai Puskesmas sosialisasi visi, misi,
pelaksana pelayanan, dan masyarakat tujuan, dan tata nilai,
flyer, brosur yang
berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang peninjauan kembali Bukti pelaksanaan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai tata nilai dan tujuan Puskesmas peninjauan ulang tata
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan nilai dan tujuan
harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan
program dan
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pelaksanaan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan tentang penilaian kinerja penilaian kinerja yang
dan tata nilai Puskesmas. (tahunan) yang menjelaskan dikaitkan dengan visi,
dilakukannya penilaian misi, tujuan dan tata
kesesuaian pencapaian kinerja nilai Catatan:Form
puskesmas terhadap visi, misi, penilaian kinerja dapat
tujuan, tata nilai Puskesmas juga ditambahkan
kolom capaian kinerja
dan kesesuaian thd
visi, thd misi, thd
tujuan, dan thd tata
nilai
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan bukti pelaksanaan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan oleh
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Kebijakan yang mewajibkan kepala puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan dilaksanakan pengarahan, penanggung jawab
tanggung jawab mereka. panduan dan SOP pengarahan
oleh Kepala Puskesmas maupun
oleh Penanggung jawab program
dalam (lihat juga 5.6.2 EP 1)
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan
pelayanan untuk mencapai tujuan yang monitoring kinerja dan evaluasi monitoring dan
ditetapkan. kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) evaluasi kinerja sesuai
dengan SOP yang
disusun
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur organisasi pada bukti penilaian/kajian
Upaya Puskesmas yang efektif. tiap-tiap UKM dan unbit-unit efektivitas struktur
pelayanan UKP yang ada, dan tindak
lanjutnya (lihat 2.3.3.
EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, dan SOP Bukti pencatatan dan
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan. pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Kebijakan yang menjelaskan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk bahwa pimpinan puskesmas,
memfasilitasi kegiatan pembangunan penanggung jawab, dan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan pelaksana wajib memfasilitasi
masyarakat mulai dari perencanaan, kegiatan pembangunan
pelaksanaan, dan evaluasi. berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat (lihat
juga 5.1.6)
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam peran serta masyarakat dalam fasilitasi, misalnya
pembangunan berwawasan kesehatan dan pembangunan berwawasan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas. kesehatan SMD, MMD, dalam
pembentukan UKBM,
bukti pelayanan
konsulatasi kesehatan
jika dibutuhkan oleh
masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan
Puskesmas. masyarakat ttg
penyelenggaraan
upaya puskesmas
(lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya penilaian akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk Kerangka acuan, SOP, instrumen kinerja para
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai tentang penilaian kinerja penanggung jawab
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, Penanggung jawab program dan dan tindak lanjutnya
kebijakan Puskesmas, maupun strategi Penanggung jawab pelayanan
pelayanan. sebagai wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran kinerja
Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
Kebijakan Kepala Puskesmas
dan SOP tentang pendelegasian
wewenang, dengan kriteria yang
jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
balik dari pelaksana kegiatan kepada tentang penyampaian umpan pertemuan evaluasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan balik (pelaporan) dari pelaksana kinerja.
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja kepada Penanggung jawab Laporan/penyampaian
dan tindak lanjut. program dan pimpinan umpan balik
Puskesmas untuk perbaikan pelaksanaan program
kinerja. kepada pimpinan
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan lintas program dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak
terkait dalam
penyelenggaran
program dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran masing- Bukti identifikasi peran
masing pihak yang terkait masing-masing pihak
(catatan SK peran lintas sektor terkait
dapat diminta ditetapkan oleh
Camat) (lihat 5.1.4. EP 6, lihat
juga 5.4.1)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi
melalui lokakarya mini
(lihat juga 5.4.2. EP 1)
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Bukti evaluasi thd
Puskesmas. peran pihak terkait
dalam upaya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan
melalui forum rapat
lokakarya mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas penyelenggaraan untuk masing-
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. masing Upaya Puskesmas (lihat
juga 5.5.1)
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan kegiatan-
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan Upaya Puskesmas baik
Puskesmas sesuai kebutuhan. UKM maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan Kebijakan, Pedoman, dan SOP
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan
pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman
Panduan penyusunan pedoman, dan SOP sesuai
panduan, kerangka acuan, dan dengan prosedur yang
SOP (panduan/pedoman tata disusun
naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Kebijakan Kepala Puskesmas
komunikasi internal di semua tingkat tentang komunikasi internal.
manajemen. (komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal (lihat

1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan pelaksanaan
permasalahan dalam pelaksanaan komunikasi internal
Upaya/Kegiatan Puskesmas. dan bahasan yang
dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti
didokumentasikan. pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Hasil kajian dampak
lingkungan. kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak register
risiko dan bagaimana
isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Kebijakan Kepala Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
tentang penerapan pengelolaan
Puskesmas.
risiko akibat penyelenggaraan
upaya puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, lanjut terhadap
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. ganggung/dampak
negatif thd lingkungan
dan pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register risiko.
Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di jaringan Puskesma
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan Program
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan dan jejaring
kesehatan dengan jadual dan penanggung fasilitas pelayanan kesehatan,
jawab yang jelas jadual dan penanggung jawab
tiap kegiatan pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan kegiatan pembinaan
dilaksanakan sesuai rencana. jaringan dan jejaring
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti kegiatan evaluasi

pembinaan dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Bukti pelaksanaan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan pembinaan jaringan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan dan jejaring dan
kesehatan pelaporannya
Jumlah 0
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran minilokakarya
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, perencanaan untuk
penggunaan anggaran maupun monitoring penyusunan program
penggunaan anggaran. dan anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP dalam
monitoring dan
evaluasi capaian
kinerja dan
penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas dan

keuangan Puskesmas. tanggung jawab pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. Panduan penggunaan anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Bukti pelaksanaan
Panduan pembukuan anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan Bukti pelaksanaan
Puskesmas. SOP audit penilaian kinerja audit penilaian kinerja
pengelola keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja
keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK penetapan dan uraian tugas
dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan
pengelola keuangan. tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan keuangan,
standar, peraturan yang berlaku dan rencana dokumen rencana anggaran, Bukti pengelolaan
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana dokumen proses pengelolaan keuangan. Bukti
operasional. keuangan. pemeriksaan/audit
keuangan yang
dilakukan oleh Kepala
Puskesmas (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. tindak lanjut audit
keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang
jenis data dan informasi yang
perlu disediakan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP pengelolaan
kembali) data. data dan informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali)
data. (lihat juga 8.4.2)
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi. SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh SOP pelaporan dan distribusi
informasi. informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan
pengelolaan data dan informasi. tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang

hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. (lihat
juga 5.7.1, 7.1.3)
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka. Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman karyawan
akan hak dan
kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban Kebijakan yang menyatakan
pengguna. kewajiban karyawan puskesmas
untuk memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna. Prosedur
pelayanan mencerminkan
perhatian terhadap hak dan
kewajiban pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, kesepakatan tentang peraturan menyusun dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan internal yang berisi peraturan menyepakati peraturan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya bagi karyawan dalam internal
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pelaksanaan Upaya Puskesmas
Puskesmas. dan kegiatan pelayanan di
Puskesmas.(lihat juga 5.7.2)
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Dalam notulen rapat
dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Kerja
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang Dokumen
berlaku. kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.(lihat juga
7.1.2 EP 5 dan EP 6,
7.1.4. EP 4)
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen kontrak/PKS (lihat juga Kejelasan indikator
pada pihak ketiga dalam melaksanakan 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4) dan standar kinerja
kegiatan. pada dokumen
kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga Bukti pelaksanaan
berdasarkan indikator dan standar kinerja. monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil
dan evaluasi monitoring dan
evaluasi kinerja pihak
ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan
inventaris Puskesmas. tanggung jawab pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. Program pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan
peralatan sesuai program kerja. program
pemeliharaan
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan tempat,

dan peralatan yang memenuhi persyaratan. dan pemenuhan
persyaratan
penyimpanan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja kebersihan
Puskesmas. lingkungan puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan

Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan
puskesmas
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja pemeliharaan

baik roda empat maupun roda dua. kendaraan
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan
program kerja pemeliharaan
kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan
inventaris. dan pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
observasi wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan surveior
thd ketersediaan
ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan
Pengamatan surveior
thd pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis dan
non medis
cek kondisi peralatan

medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar unit koordinasi dan
kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah
dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
f
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan dilakukan
oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pembanun
gan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung
jawab oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan bagaimana
peran lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di
puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
standar/indikator
kinerja pihak ketiga
pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningka
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu bukti proses

dan kinerja pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu
SK Kebijakan bukti proses

mutu dan tata pertemuan penyusunan
nilai penyusunan kebijakan mutu
kebijakan mutu dan tata nilai
dan tata nilai
Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan
komitmen mutu dan
bersama kinerja
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesmas
bukti bukti fisik hasil

pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan dilakukan
perbaikan
mutu dan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
SOP pertemuan notulen apa saja yang

tinjauan pertemuan dibahas dalam
manajemen. tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas
keterlibatan sektor dan
intas sektor lintas program
dan lintas dalam
program dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja
bukti ide-ide yang

tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
bukti tampilan grafik

pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
Adanya SK tim bukti

audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
acuan kegiatan tindak lanjut
audit, SOP audit dalam
audit internal bentuk
perbaikan
laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti proses tindak

tindak lanjut lanjut hasil
audit audit
SOP rujukan bukti ada atau tidak

jika tidak dapat dilaksanakan adanya
menyelesaikan rujukan untuk masalah yang
masalah hasil masalah yang dirujuk ke
rekomendasi tidak dapat Dinas
audit internal. diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a
Kebijakan, Bukti bagaimana

panduan, SOP pelaksanaan mekanisme
untuk lokakarya untuk
mendapat untuk mendapat
umpan balik memperolah masukan/umpa
dari penggunan masukan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna dan pengguna
3 dan 1.1.2. lintas sektor
dan 1.2.6) tentang kinerja
Puskesmas,
bukti survei
dan
mekanisme lain
untuk
mendapat
asupan dari
pengguna
bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
rencana bukti proses

kajibanding penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab (lihat
juga 6.1.6)
Instrumen ada bukti

kajibanding proses
penyusunan
instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
bukti
pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis
hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasar
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan
masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
UKM
Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang

kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
UKM (instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis

dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi
komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan
dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) dan lintas sektor
Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis
tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis-
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan
yang menjadi bahan pada tiap program UKM
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan untuk

memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
Dokumen hasil identifikasi

umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-

peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.(lihat 1.2.4)
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan

waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.2)

kepada lintas program terkait

kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak

lanjutnya terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
untuk memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas (lihat 1.2.3)
Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan
kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd

evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian

informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
SOP tentang penyusunan

jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4)
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
Bukti analisis keluhan. (bukti

PDCA), lihat 4.2.5

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.
(lihat 1.2.6)
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)
lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat

lintas sektor
Bagaimana proses
menyusun usulan rencana
kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka

lintas sektor
Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
lintas sektor
tanyakan pada para

penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KM
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
SK penetapan
(lihat 2.2.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan Tanyakan pada

tindak lanjut terhadap kepala puskesmas
pelaksanaan orientasi. bagaimana
(lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
Bukti pelaksanaan Check saat

komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan Lakukan cross check

tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
sasaran, dan tata nilai. informasi yang
(lihat 1.2.2 EP 2) disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pelaksanaan kegiatan, pelaksana pembinaan
dan tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
koordinasi lintas pada penangung
program dan lintas jawab program
sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi Tanyakan pada saat

pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat1.1.1.
EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
masayarakat dan sasaran bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

kegiatan apakah sesuai penanggung
dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses

perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.2.2)
Bukti pelaksanaan Check pemahaman

sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana

tentang periode kajian proses kajian ulang
ulang uraian tugas uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3,
dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

komunikasi lintas proses koordinasi dan
program dan lintas komunikasi dilakukan
sektor. baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan sda

koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring

kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para

kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan

kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan kepala puskesmas,
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
(Lihat 1.1.5) monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban
sasaran.(lihat 2.4.1)
Bukti komunikasi hak Check pemahaman

dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan Check pemahaman

internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian

karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
Program Puskesmas (KMPP).
SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS

#DIV/0!
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan
evaluasi kinerja, SOP
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi
kegiatan perbaikan
kinerja. kinerja (lihat 2.3.11
dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM
Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti Wawancara pada
pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif memberikan peluang
yang dilakukan (lihat inovasi. Wawancara
juga 4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

penilaian kinerja digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)
notulen rapat Cross check pada saat

lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti sda

keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM,
dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan

perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti analisis hasil
kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
(3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
M
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Elemen Penilaian SKOR REGULASI

KRITERIA 7.1.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey

pelanggan puas terhadap proses pelanggan (lihat 1.1.1. EP 3, dan
pendaftaran. 1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di SOP pendaftaran, SOP

tempat pendaftaran. identifikasi pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian informasi pada
informasi lain tentang sarana pasien/masyarakat (lihat 1.1.1. EP
pelayanan, antara lain tarif, jenis 3)
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan

sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama
proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga

dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas

yang terlatih dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas,

bertugas di ruang pendaftaran pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti (lihat 2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, panduan, SOP

petugas di ruang pendaftaran dengan koordinasi dalam pelayanan klinis
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas

memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien
pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga

memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama dengan

kesehatan lain untuk menjamin sarana kesehatan untuk rujukan
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan konsultatif (lihat 2.5.1. dan
konsultatif) 2.5.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal SOP pengkajian awal klinis
yang paripurna (meliputi (screening)
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan kompetensi, pola

yang kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu SOP pelayanan medis, SOP
pada standar profesi dan standar asuhan keperawatan, dan asuhan
asuhan profesi kesehatan yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan pelayanan klinis

menjamin tidak terjadi pengulangan agar tercantum keharusan praktisi
yang tidak perlu klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik
dalam pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa Kebijakan yang menetapkan
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian informasi yang harus ada pada
dan harus dicatat dalam rekam medis rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi SOP kajian awal yang memuat

yang dibutuhkan untuk kajian medis, informasi apa saja yang harus
kajian keperawatan, dan kajian lain diperoleh selama proses
yang diperlukan pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP
kesehatan yang lain untuk menjamin koordinasi dan komunikasi
perolehan dan pemanfaatan informasi tentang informasi kajian kepada
tersebut secara tepat waktu petugas/unit terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar

urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan SOP rujukan pasien emergensi

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai (yang memuat proses stabilisasi,
kemampuan Puskesmas sebelum dan memastikan kesiapan tempat
dirujuk ke pelayanan yang mempunyai rujukan untuk menerima rujukan)
kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi Dalam SK Ka Puskesmas tentang
yang profesional untuk melakukan kebijakan SOP penangan kasus
kajian jika diperlukan penanganan yang membutuhkan penanganan
secara tim secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian wewenang

pendelegasian wewenang secara klinis
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan Persyaratan pelatihan yang harus
telah mengikuti pelatihan yang diikuti oleh petugas, jika tidak
memadai, apabila tidak tersedia tenaga tersedia tenaga kesehatan
kesehatan profesional yang memenuhi profesional yang memenuhi syarat
persyaratan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan peralatan,

peralatan di tempat pelayanan SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana

yang digunakan menjamin keamanan (gedung), jadwal pelaksanaan,
pasien dan petugas SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana
dan peralatan, dan kebijakan
menjamin keamanan peralatan
yang digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang (reuse)
peralatan yang disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis
yang jelas untuk menyusun rencana memuat Kebijakan penyusunan
layanan medis dan rencana layanan rencana layanan. SOP
terpadu jika diperlukan penanganan penyusunan rencana layanan
secara tim. medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan SOP
pelaksanaan rencana terapi dan/atau audit klinis
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk

setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan pelayanan klinis
tersebut mempertimbangkan kebutuhan memuat bagaimana proses
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan penyusunan rencana layanan
tata nilai budaya pasien dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya
pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang

pasien/keluarga pasien diperbolehkan hak dan kewajiban pasien yang di
untuk memilih tenaga/ profesi dalamnya memuat hak untuk
kesehatan memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna SOP layanan terpadu, jika perlu
untuk mencapai hasil yang diinginkan pelayanan dengan pendekatan
oleh tenaga kesehatan dan tim
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut

dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada

pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan yang memerlukan
tindakan medis/pengobatan tertentu informed consent, dan formulir
yang berisiko informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP
persetujuan tersebut informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed
consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas Kebijakan, panduan, dan SOP
serta jejaring fasilitas rujukan rujukan (dalam panduan rujukan
disebutkan kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan pasien/keluarga

pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah 0
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi
pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan pada

pasien akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan rujukan
apakah mengatur isi resume klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam
langsung semua pasien selalu dimonitor kebijakan/panduan rujukan
oleh staf yang kompeten. apakah ada ketentuan untuk
melakukan monitoring kondisi
pasien pada pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan dalam
monitor sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan rujukan
apakah ada persyaratan
kompetensi untuk petugas klinis
yang mendampingi selama proses
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis dan SOP-
pelayanan klinis SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan

rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam

rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis

penanganan pasien gawat darurat memuat kebijakan tentang
(emergensi) penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis
penanganan pasien berisiko tinggi memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP
(kewaspadaan universal) terhadap kewaspadaan universal thd infeksi
terjadinya infeksi yang mungkin dan penanganan pasien berisiko
diperoleh akibat pelayanan yang tinggi
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan SOP
pemberian obat/cairan intravena pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan
sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau SK ttg indikator untuk monitoring
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi pelayanan klinis
(dapat disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan
hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan. panduan dan SOP
untuk mengidentifikasi keluhan identifikasi keluhan pasien dan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan penanganan keluhan (lihat 1.2.6.
kebutuhan dan hak pasien selama EP 1)
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani Kebijakan, panduan, dan SOP
dan menindaklanjuti keluhan tersebut untuk analisis dan tindak lanjut
terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP
2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap
ditindaklanjuti kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi dan tindak
keluhan dan tindak lanjut keluhan lanjut thd keluhan pelanggan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang
untuk menghindari pengulangan yang kebijakan pelayanan
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan klinis/pedoman pelayanan kinis
memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang
tidak perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan
dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang
untuk menjamin kesinambungan pelayanan klinis, pedoman
pelayanan pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah 10

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP
memberitahukan pasien dan penolakan/tidak melanjutkan
keluarganya tentang hak mereka untuk pengobatan
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal
dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Kebijakan dan SOP pemberian
sedasi dipandu dengan kebijakan dan anestesi lokal dan sedasi di
prosedur yang jelas Puskesmas. SK tentang jenis-
jenis sedasi yang dapat dilakukan
di Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan

sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik

anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan

dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam
rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman pelayanan
layanan mencakup aspek penyuluhan klinis memuat kewajiban praktisi
kesehatan pasien/keluarga pasien klinis untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap

efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada SOP penyediaan makanan pada

pasien, makanan telah dipesan dan pasien
dicatat untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan
atas status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan

makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga

tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan makanan dan
yang baku mengurangi risiko distribusi makanan mencerminkan
kontaminasi dan pembusukan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang

baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat

waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP asuhan gizi
untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan tindak
dan/tindak lanjut pasien lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Kebijakan pelayanan klinis juga
pelaksanaan proses pemulangan memuat siapa yang
dan/tindak lanjut tersebut berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan Kebijakan pelayanan klinis yang

untuk menetapkan saat pemulangan memuat kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik pada pasien yang dirujuk umpan balik dari sarana
kembali sesuai dengan prosedur yang kesehatan rujukan yang merujuk
berlaku, dan rekomendasi dari sarana balik
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan
penanganan bagi pasien yang pasien yang memerlukan rujukan
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi

yang disampaikan dipahami oleh
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan pasien/rujukan

prosedur pelaksanaan penyampaian yang didalamnya memuat
informasi tersebut penyampaian informasi tindak
lanjut pada saat pemulangan atau
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP rujukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan memuat kewajiban dilaksanakan
transportasi, petugas kompeten yang identifikasi kebutuhah/pilihan
mendampingi, sarana medis dan pasien selama proses rujukan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu
sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi
yang memadai dan diberi kesempatan
untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/panduan/SOP rujukan

dengan SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 0
Total Skor 10
Total EP 1510
CAPAIAN 0.66225166
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan pemahaman petugas ttg
sosialisasi, bukti prosedur pendaftaran
pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien ttg
brosur, leaflet, poster, prosedur pendaftaran
dsb (lihat 1.1.1.EP 3)
Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.2.6)
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses pendaftaran,

pendaftaran perhatikan proses identifikasi
pasien, dan proses
pengambilan rekam medis
agar tidak terjadi kesalahan
identitas
Media informasi di tempat

pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap Wawancara pada pasien:
penyampaian informasi di apakah pasien
tempat pendaftaran mendapatkan informasi
sesuai yang mereka
butuhkan
Brosur, leaflet, poster, Wawancara pada pasien:
ketersediaan informasi apakah mudah mendapat
tentang sarana informasi seperti yang
pelayanan, antara lain tarif, diminta pada EP 3
jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan)
tanggapan petugas ketika
diminta informasi oleh
pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan
petugas atas permintaan
informasi
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan (lihat 2.5.1)
Ketersediaan informasi
tentang bentuk
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
(lihat 2.5.1)
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien (lihat
2.4.1)
Bukti sosialisasi hak dan Proses pelayanan rawat Pemahaman petugas Simulasi petugas tentang
kewajiban jalan/rawat inap yang tentang hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan pada memperhatikan hak dan kewajiban pasien memperhatikan hak dan
petugas (lihat 2.4.1) kewajiban pasien kewajiban pasien
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)
Pemenuhan persyaratan Pemahaman petugas Simulasi petugas
kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
pendaftaran, bukti kewajiban pasien pelayanan
pelatihan/sosialisasi ttg
hak dan kewajiban pasien
Observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan efisiensi
dalam proses
pendaftaran
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan
koordinasi koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian

kewajiban pasien baik pelayanan yang
kepada pasien (misal memperhatikan hak dan
brosur, leaflet, poster) kewajiban pasien
maupun karyawan (misal
melalui rapat)
Bukti sosialisasi SOP alur Pemahaman petugas ttg

pelayanan. Hasil evaluasi prosedur pelayanan klinis
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
Bukti penyampaian Wawanara pasien ttg

informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur
pasien pelayanan
Brosur, papan
pengumuman tentang jenis
dan jadwal pelayanan
(lihat 1.1.1 EP 1)
rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain (lihat 1.2.3. EP 6).
Bukti upaya tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan
tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti hasil kesesuaian

tenaga yang ada dengan
persyaratan kompetensi
Observasi proses Wawancara pada

pelayanan klinis, telaah petugas: acuan dalam
rekam medis tertutup memberikan
maupun terbuka pelayanan/asuhan
Telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib
thd pemeriksaan
penunjang dtindakan
dan pengobatan yang
diberikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi rekam
medis
Telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam medis
meliputi informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
Koordinasi dan komunikasi Pengamatan proses Proses koordinasi antar
dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam petugas pemberi
dalam rekam medis pemberian pelayanan, pelayanan klinis dan
telaah rekam medis dengan petugas
tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka
Proses pelaksanaan Pemahaman terhadap Simulasi pelaksanaan triase

triase di ruang gawat proses triase
darurat/ruang pelayanan
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai di
gawat darurat
Proses pelaksanaan Pemahaman bagaimana Simulasi pelaksanaan triase
triase memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Bukti resume medis Proses rujukan pasien,
pasien yang dirujuk bagaimana proses
yang menunjukkan rujukan jika pasien dalam
kondisi stabil pada saat kondisi tidak stabil
dirujuk (telaah rekam
medis)
Bukti kelengkapan STR,

SIP, SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis
Bukti rekam medis pada Wawancara pada petugas
kasus yang ditangani bagaimana penanganan
antar profesi pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus
DHF, dsb.
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Daftar inventaris peralatan
klinis di Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
(lihat 2.1.5)
Jadual pemeliharaan,
jadual kalibrasi Bukti
pelaksanaan pemeliharaan
alat dan kalibrasi
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan peralatan
yang telah disterilisasi.ukti
monitoring penggunaan
peralatan disposable
Bukti Sosialisasi tentang Pemahaman petugas

kebijakan pelayanan klinis, tentang kbeijakan dan
dan prosedur penyusunan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, rencana asuhan
dan layanan terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian

layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)
hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan tindak lanjut
Proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
Bukti SOAP pada rekam Kelengkapan SOAP
medis pada telaah rekam
medis
Bukti kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
Apakah ada pilihan bagi

pasien untuk memilih
tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan
Bukti pelaksanaan layanan Proses pelayanan dengan

dengan pendekatan tim pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari Bukti SOAP pada telaah

berbagai disiplin praktisi rekam medis dan
klinis yang terkait dalam tahapan waktu
rekam medis pelayanan
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Bukti identifikasi risiko Proses kajian awal pada
pada saat kajian pasien pasien
Bukti catatan risiko Proses edukasi pasien

pengobatan dalam rekam ttg efek samping dan
medis. Bukti edukasi risiko pengobatan
pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informed consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
thd pelaksanaan informed
consent)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada praktisi

(cocokan dengan kriteria proses rujukan, jika klinis ttg bagaimana
rujukan pada saat survei ada proses rujukan dilakukan,
pasien yang dirujuk ke kriteria rujukan, dan
faskes yang lain bagaimana memastikan
pasien akan diterima di
tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan
rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis untuk

proses rujukan, jika mensimulasikan proses
pada saat survei ada rujukan (berikan skenario
pasien yang dirujuk ke kasus)
faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi informasi)
dalam rekam medis informasi
apakah meliputi yang
diminta pada EP 2
Bukti perjanjian kerjasama
dengan fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada
pasien rujukan
sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
kondisi pasien
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses

kegiatan monitoring pasien rujukan pada pasien kritis
pada rujukan langsung
Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang

dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
kompeten kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Acuan yang digunakan

untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance thd SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada
dokter, bidan, perawat,
dan praktisi klinis yang
lain
Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
pada rekam medis, pelayanan pasien
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP
pada rekam medis
Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana

kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana
obat/cairan intravena proses pemberian
(jika ada kasus) obat/cairan intravena
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

monitoring dan evaluasi proses monitoring dan
terhadap layanan klinis evaluasi layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan indikator
Bukti analisis thd indikator

yang dikumpulkan
hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasian rekam integrasi pelayanan klinis
medis baik tindakan, dan penunjang untuk
pengobatan maupun mencegah terjadinya
pemeriksaan penunjang pengulangan yang tidak
sebagai upaya untuk perlu
mencegah pengulangan
yang tidak perl
Form penyampaian Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang

informasi jika menolak atau proses jika pasien dilakukan oleh petugas, jika
tidak melanjutkan menolak/tidak pasien menolak/tidak
pengobatan dan form melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan
penolakan atau tidak (berikan skenario kasus)
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi apa sda
penyampaian informasi jika saja yang disampaikan
pasien menolak/tidak petugas pada
melanjutkan pengobatan pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda sda sda
sda sda sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah

petugas yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana

monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
medis selama pemberian monitoringnya
anestesi (jika ada kasus)
bukti pencatatan dalam

rekam medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam medis

yang membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
Catatan pada rekam medis Tanyakan pada dokter
yang membuktikan adanya bagaimana proses
penjelasan oleh dokter ttg asesmen, rencana
risiko, manfaat, komplikasi pembedahan, tindakan
postensial, dan alternatif pembedahan, dan
kepada pasien/keluarga penyampaian informasi
pada pasien
bukti informed consent

pada kasus pembedahan
(lihat pada saat telaah
rekam medis)
Bukti catatan rekam medis

berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis
berisi monitoring selama
dan setelah pembedahan
Bukti catatan dalam rekam

medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga

medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi pasien
yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan (surveior dapat memberikan
memberikan pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien skenario kasus)
penyuluhan/pendidikan metoda dan media yang mempunyai
pada pasien digunakan keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd

efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/peny
uluhan pada pasien (cek
dalam rekam medis
apakah ada catatan
petugas menanyakan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada pasien
rawat inap: perhatikan
apakah disediakan
secara reguler
bukti catatan pemesanan
diit pasien
bukti catatan asesmen

status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika
disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara pada
medis ttg edukasi pasien pasien/keluarga dan
terkait dengan petugas gizi: apakah dan
pembatasan diit (pada bagaimana edukasi
kasus-kasus yang tentang diit diberikan
memerlukan pembatasan pada pasien/keluarga, jika
diit), jika keluarga pasien/keluarga
menyediakan makanan membawa makanan
sendiri sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam
penyiapan makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan Tanyakan pada pasien dan
distribusi makanan, petugas gizi, jika ada
catatan pelaksanaan permintaan khusus atau
kegiatan distribusi pasien dengan kebtuhan
makanan khusu
Bukti Pelaksanaan asuhan

gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada
rekam medis
medis ttg respons pasien
thd asuhan gizi yang
diberikan

lanjut rujukan balik
Bukti penyampaian
informasi tentang (dan
penyediaan) alternative
pelayanan pada pasien
yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian informasi

tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham

tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi
yang disampaikan)
Bukti evaluasi thd

pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Bukti dilakukan identifikasi
kebutuhan/pilihan pasien
pada saat rujukan
Catatan dalam rekam tanyakan pada petugas

medis yang menyatakan apakah tersedia peluang
informasisebagaimana untuk memilih sarana
diminta pada EP 2 sudah rujukan dan bagaimana
diberikan informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
bukti pelaksanaan rujukan

sesuai kriteria rujukan
bukti persetujuan rujuan
dari keluarga/pasien
asi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium
Puskesmas yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan, persyaratan
kesehatan yang kompeten sesuai kompetensi, ketentuan jam
kebutuhan dan jam buka pelayanan buka pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan Persyaratan kompetensi Pemenuhan persyaratan

oleh analis/petugas yang terlatih dan analis/petugas laboratorium kompetensi (cek profil
berpengalaman kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa petugas
laboratorium dilakukan oleh petugas yang yang melakukan
terlatih dan berpengalaman interpertasi hasil, apakah
sesuai dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan laboratorium dan
spesimen, pengambilan dan penyimpan SOP permintaan
spesimen pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Bukti monitoring kepatuhan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut terhadap prosedur pelayanan
lab, dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi dan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan tindak lanjut hasil evaluasi
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab
pemeriksaan di luar jam kerja (pada (didalamnya termasuk
Puskesmas rawat inap atau pada kebijakan pelayanan di luar
Puskesmas yang menyediakan pelayanan jam kerja) dan SOP
di luar jam kerja) pelayanan di luar jam kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan lab
pemeriksaan yang berisiko tinggi (didalamnya termasuk
(misalnya spesimen sputum, darah dan kebijakan pemeriksaan lab
lainnya) yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan APD di
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri (didalamnya termasuk laboratorium
bagi petugas laboratorium kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP
kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring penggunaan

penggunaan alat pelindung diri dan APD dan tindak lanjutnya
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah berbahaya dan beracun,
medis hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan SOP pengelolaan reagen
reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi tanyakan pada petugas
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis lanjut thd pengelolaan limbah pembuangan limbah lab bagaimana proses
apakah sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah lab
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Kebijakan pelayanan lab
waktu yang diharapkan untuk laporan memuat waktu penyampaian
hasil pemeriksaan. laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Bukti Hasil pemantauan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pelaporan hasil pemeriksaan
diukur. lab yang urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Bukti Hasil pemantauan

kerangka waktu guna memenuhi pelaporan hasil pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan kolaboratif
mengembangkan prosedur untuk pemeriksaan laboratorium untuk menentukan kriteria
pelaporan hasil yang kritis dan yang kritis, hasil lab yang krities, dan
pemeriksaan diagnostik menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai panduan/SOP pelaporan
ambang kritis untuk setiap tes hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh Panduan/SOP pelaporan
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis hasil pemeriksaan
dari pemeriksaan diagnostik harus laboratorium yang kritis,
dilaporkan memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa Panduan/SOP pelaporan
yang dicatat di dalam rekam medis pasien hasil lab kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan hasil
lab kritis tersebut pada
rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Bukti monitoring pemeriksaan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil lab kritis, tindak lanjut
hasil monitoring monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan Kebijakan pelayana lab
bahan lain yang harus tersedia memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan pelayanan lab
tersedia, dan ada proses untuk memuat juga tentang
menyatakan jika reagen tidak tersedia menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan Bukti peletakan reagen
didistribusi sesuai pedoman dari produsen distribusi reagensia sesuai dengan prosedur
atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk bukti evaluasi dan tindak
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi, lanjut thd pengelolaan reagen
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi Kelengkapan Pelabelan
label secara lengkap dan akurat reagensia sesuai prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang rentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap nilai yang menjadi rujukan
pemeriksaan yang dilaksanakan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus bukti form laporan hasil
disertakan dalam catatan klinis pada pemeriksaan lab
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan mencantumkan rentang nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar harus mencantumkan bekerja sama untuk laboratorium luar
rentang nilai mencantumkan rentang nilai
(lihat pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan Hasil
berkala seperlunya evaluasi rentang nilai dan
tindak lanjut
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan pelayanan lab memuat
laboratorium ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibarasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh dan catatan validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti
dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan catatan/dokumentasi
masih berlaku pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab tanyakan bagaimana
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium proses rujukan lab ke luar
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi bukti pelaksanaan PMI dan
dilakukannya pemantapan mutu internal PME
dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan/rencana Bukti pelaksanaan program
keselamatan/keamanan laboratorium program
yang mengatur risiko keselamatan yang keselamatan/keamanan
potensial di laboratorium dan di area lain laboratorium,
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Program mutu puskesmas
keselamatan di Puskesmas dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan program bukti pelaporan pelaksanaan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan dan SOP program keselamatan
keselamatan kepada pengelola program pelaporan insiden pelayanan lab
keselamatan di Puskesmas sekurang- keselamatan pasien di
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi laboratorium,.
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab
tertulis tentang penanganan dan didalamnya memuat
pembuangan bahan berbahaya kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut risiko keselamatan di manajemen risiko di
laboratorium laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi Bukti pelaksanaan orientasi
untuk prosedur dan praktik untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pendidikan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pelatihan bagi petugas
dan penggunaan bahan berbahaya yang lab jika ada prosedur baru
baru, maupun peralatan yang baru. atau penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Kebijakan/Panduan
menilai dan mengendalikan penyediaan pelayanan farmasi, yang
dan penggunaan obat didalamnya memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan

penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang didalamnya
seharusnya ada memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat.
SOP tentang penyediaan
obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh:
dalam SOP menyebutkan
bila stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan,
jika sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan Kebijakan pelayanan farmasi

selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 yang di dalamnya memuat
jam pada Puskesmas yang memberikan jam buka pelayanan farmasi.
pelayanan gawat darurat Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia formularium obat

Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan dengan lanjut ketersediaan obat
formularium terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan tindak lanjut kesesuain
formularium. peresepan thd formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi
berhak memberikan resep yang didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa saja
petugas yang berhak
memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi
menyediakan obat dengan persyaratan yang didalamnya memuat
yang jelas tentang petugas yang
berhak menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang Kebijakan pelayanan

diberi kewenangan dalam penyediaan faramasi yang didalamnya
obat tidak dapat dipenuhi, petugas memuat ketentuan tentang
tersebut mendapat pelatihan khusus petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Kebijakan pelayanan farmasi

peresepan, pemesanan, dan pengelolaan memuat ketentuan tentang
obat peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Kebijakan pelayanan farmasi
terjadinya pemberian obat yang yang didalamnya memuat
kedaluwarsa kepada pasien tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat
yang diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh pengawasan dan tindak lanjut
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara puskesmas thd hasil
teratur pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Kebijakan pelayanan
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu faramasi yang didalamnya
(misal psikotropika dan narkotika) memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan
narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan farmasi

penggunaan obat-obatan pasien rawat yang didalamnya memuat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ ketentuan tentang
keluarga pasien rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat-obatan pengendalian penggunaan obat psiktropika dan narkotika penyimpanan psikotropika
lain yang berbahaya diawasi dan psikotropika dan narkotika dan narkotika
dikendalikan secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan Kebijakan pelayanan farmasi
obat yang didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan observasi

persyaratan penyimpanan obat:
penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat yang
dengan label obat yang jelas (mencakup memuat sebagaimana diminat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan pada EP 3
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan lakukan observasi pada

informasi penggunaan obat yang saat pemberian obat pada
memadai dengan bahasa yang dapat pasien apakah disertai
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan lakukan observasi pada
tentang kemungkinan terjadi efek samping saat pemberian obat pada
obat atau efek yang tidak diharapkan pasien apakah disertai
penjelasan sesuai dengan
EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi pada
penyimpanan obat di rumah saat pemberian obat pada
pasien apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan, SOP
penanganan obat yang penanganan obat
kedaluwarsa/rusak kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat
kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek
samping obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek samping
dalam rekam medis obat dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan farmasi
mencatat, memantau, dan melaporkan yang didalamnya memuat
bila terjadi efek samping penggunaan ketentuan tentang
obat dan KTD, termasuk kesalahan pencatatan, pemantauan,
pemberian obat pelaporan efek samping
obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap
ditindaklanjuti dan didokumentasikan kejadian efek samping obat
dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan kesalahan pemberian
dilaporkan tepat waktu menggunakan obat dan KNC
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat (lihat juga
pada Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti perbaikan

pemberian obat dan KNC digunakan jika terjadi kesalahan
untuk memperbaiki proses pengelolaan pemberian obat dan KNC
dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan obat
dimana akan diperlukan atau dapat emergensi pada unti
terakses segera untuk memenuhi pelayanan
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan farmasi
bagaimana obat emergensi disimpan, didalamnya memuat
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau ketentuan tentang
pencurian penyediaan dan
penyimpanan, monitoring
dan penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan, penyimpanan,
monitoring, dan penggantian
obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan monitoring

secara tepat waktu sesuai kebijakan dan penggantian obat
Puskesmas setelah digunakan atau bila emergensi
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas perijinan
standar nasional, undang-undang dan yang diminta oleh peraturan
peraturan yang berlaku. perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Kebijakan pelayanan Bukti evaluasi thd pelayanan

secara adekuat, teratur, dan nyaman radiodiagnostik (yang radiodiagnostik, termasuk di
untuk memenuhi kebutuhan pasien. didalamnya memuat juga dalamnya: monitoring
tentang jenis-jenis compliance rate prosedur
pelayanan yang disediakan). pelayanan radiodiagnostik
SOP pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi Kerangka acuan/panduan Bukti pelaksanaan program
yang mengatur risiko keamanan dan program dan SOP pengamanan radiasi
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di pengamanan radiasi
dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian Cek apakah program Bukti pelaksanaan program
dari program keselamatan di Puskesmas, keamanan dan keselamatan
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya pelayanan radiodiagnotik
sekali setahun atau bila ada kejadian masuk dalam program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan pelayanan
mengatur dan memenuhi standar terkait, radiodiagnostik dan SOP
undang-undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik
berlaku. yang sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP penangan dan
mengatur penanganan dan pembuangan pembuangan bahan
bahan infeksius dan berbahaya. infeksius dan berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang SOP manajemen risiko Bukti pelaksanaan FMEA dan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur pelayanan radiodiagnostik, penyusunan register risiko
atau peralatan khusus untuk mengurangi SOP penggunaan peralatan pelayanan radiodiagnostik
risiko (seperti apron timah, badge radiasi khusus untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program
radiodiagnostik diberi orientasi tentang orientasi pelayanan orientasi
prosedur dan praktik keselamatan radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan pendidikan/pelatihan jika ada
untuk prosedur baru dan bahan prosedur baru atau bahan
berbahaya berbahaya baru yang
digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan
pemeriksaan diagnostik petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan Bukti pelaksanaan
pengalaman yang memadai pemeriksaan oleh tenaga
melaksanakan pemeriksaan yang kompeten (cek file
radiodiagnostik kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Bukti interpertasi oleh petugas
pengalaman yang memadai yang kompeten
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang Bukti verifikasi dan laporan
memadai, memverifikasi dan membuat oleh petugas yang kompeten
laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang Bukti pemenuhan kebutuhan
adekuat untuk memenuhi kebutuhan staf (cek dengan pola
pasien ketenagaan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang ketetapan
tentang harapan waktu pelaporan hasil kerangka waktu pelaporan
pemeriksaan. hasil pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan tindak
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan lanjut monitoring thd
ditindak lanjuti ketepatan waktu pelaporan
hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil monitoring
dalam kerangka waktu untuk memenuhi apakah memenuhi kerangka
kebutuhan pasien waktu yang ditetapkan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program bukti pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
peralatan termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan Cek isi program apakah bukti monitoring dan tindak
tindak lanjut termasuk monitoring dan lanjut thd program
tindak lanjut pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi pelaksanaan
semua testing, perawatan dan kalibrasi testing, perawatan, dan
peralatan kalibrasi
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensia,
perbekalan penting ditetapkan dan perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Hasil evaluasi terhadap Ketersediaan film,
penting lain tersedia ketersediaan X-ray film, reagensia, dan perbekalan
reagensia dan perbekalan
yang lain
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Bukti monitoring penyimpanan cek penyimpanan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman dan distribusi sesuai dengan distribusi perbekalan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil monitoring.evaluasi, dan
periodik untuk akurasi dan hasilnya. tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada semua
lengkap dan akurat perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik didalamnya
memuat persyaratan
penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik
tentang persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian

petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring
mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan kebijakan dan prosedur, pelayanan radiodiagnostik. hasil monitoring dan tindak
ditetapkan dan dilaksanakan. SOP-SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan monitoring
melakukan pengawasan administrasi ketertiban adminstrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Rencana program Bukti pelaksanaan program

mempertahankan program kontrol mutu pengendalian mutu pengendalian mutu,
ditetapkan dan dilaksanakan. pelayanan radiodiagnostik pelaporan, tindak lanjut
(yang terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan Hasil pemantauan dan review
memantau dan me-review pelayanan pelayanan radiologi, tindak
radiologi yang disediakan lanjut hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Rencana program Bukti pelaksanaan program Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan pengendalian mutu control mutu bagaimana kontrol mutu
dilaksanakan. radiodiagnostik dilakukan dalam pelayanan
radiodiganostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
metode tes. program pengendalian mutu control mutu
termasuk validasi metoda
tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
pengawasan harian hasil pemeriksaan. program pengendalian mutu control mutu
termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan
perbaikan cepat bila ditemukan program pengendalian mutu control mutu
kekurangan. termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan
pendokumentasian hasil dan langkah- program termasuk control mutu
langkah perbaikan. pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang kode klasifikasi diagnosis (pada waktu telaah rekam
konsisten dan sistematis dan terminologi yang medis, bagaimana
digunakan penggunaan kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi
yang digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun kode klasifikasi diagnosis
oleh Puskesmas (minimal 10 besar dan terminologi yang
penyakit) digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Keputusan tentang
singkatan yang digunakan dalam pembakuan singkatan
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan
akses petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis,
dan SOP tentang akses
terhadap rekam medis (lihat
2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi Ketetapan tentang

yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai pemberian hak akses
dengan tugas dan tanggung jawab kepada praktisi kesehatan
yang boleh mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dapat mengakses rekam rekam medis tentang siapa
dan prosedur medis saja yang berhak
mengakses rekam medis,
dan bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Cek apakah dalam kebijakan sda sda
tersebut mempertimbangkan tingkat atau pedoman pengelolaan
kerahasiaan dan keamanan informasi rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis Kebijakan pengelolaan Lakukan observasi Tanyakan pada petugas
bagi setiap pasien dengan metoda rekam medis yang bagaimana cara identifikasi rekam medis bagaimana
identifikasi yang baku didalamnya berisi ketentuan rekam medis. Lakukan cara/metoda identifikasi
tentang keharusan tiap observasi apakah setiap rekam medis
pasien mempunyai satu pasien mempunyai rekam
rekam medis dan metode medis
identifikasi pasien (minimal
dua cara identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Cek apakah dalam

dokumentasi memudahkan petugas untuk Kebijakan pengelolaan
menemukan rekam pasien tepat waktu rekam medis didalamnya
maupun untuk mencatat pelayanan yang memuat tentang sistem
diberikan kepada pasien pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Cek apakah dalam

penyimpanan berkas rekam medis Kebijakan pengelolaan
dengan kejelasan masa retensi sesuai rekam medis didalamnya
peraturan perundangan yang berlaku. berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis,
dan SOP penyimpanan
rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek apakah dalam Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan Kebijakan pengelolaan medis, kelengkapan
kontinuitas asuhan yang diberikan rekam medis didalamnya diagnosis, pengobatan, hasil
memuat tentang ketentuan pengobatan, dan kontinuitas
tentang isi rekam medis asuhan (SOAP)
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam kelengkapan dan ketepatan isi
medis rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. fisik lingkungan puskesmas. pemantauan lingkungan fisik
SOP pemantauan fisik puskesmas
lingkungan puskesmas (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan

gas dan sistem lain yang digunakan sistem utilitas/prasarana. pemantauan sistem
dipantau secara periodik oleh petugas SOP pemantauan (lihat utilitas/prasarana
yang diberi tanggung jawab 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
masalah listrik/api apabila terjadi penanggulangan kebakaran. penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran SOP penanggulangan kebakaran. Ketersediaan
kebakaran APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP pemantauan,

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan pemeliharaan, perbaikan
perbaikan sarana dan peralatan (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Program/jadual Pelaksanaan inspeksi,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai pemeliharaan alat (lihat pemantauan, pemeliharaan,
dengan prosedur dan jadwal yang 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) dan perbaikan alat sesuai
ditetapkan prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, Dokumen pelaksanaan
hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan pemeliharaan
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan pengelolaan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan bahan berbahaya dan SOP
dan penggunaan bahan berbahaya inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi bagaimana
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanganan bahan peletakan/penyimpanan penanganan jika terjadi
kebijakan dan prosedur penanganan berbahaya.Bukti pemantauan bahan berbahaya tumpahan, ada jika terjadi
bahan berbahaya terhadap pelaksanaan paparan thd bahan berbahaya
penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan penangana
tindak lanjut terhadap pelaksanaan limbah berbahaya. Bukti
kebijakan dan prosedur penanganan pemantauan, evaluasi dan
limbah berbahaya tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung jawab
jawab dalam perencanaan dan pengelolaan keamanan
pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik Puskesmas
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan program keamanan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan lingkungan fisik Puskesmas
evaluasi memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program.Bukti monitoring,
program tersebut. evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pengelolaan alat
untuk memisahkan alat yang bersih dan yang habis digunakan, yang
alat yang kotor, alat yang memerlukan didalamnya berisi ketentuan
sterilisasi, alat yang membutuhkan tentang pemilahan alat yang
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), bersih dan kotor, sterilisasi
serta alat-alat yang membutuhkan alat, peralatan yang
persyaratan khusus untuk peletakannya membutuhkan penanganan
khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Kebijakan, panduan, dan

yang perlu disterilkan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses pelaksanaan Tanyakan proses sterilisasi
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil sterilisasi alat alat dilakukan
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang penanganan Jika puskesmas memperoleh
peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, bantuan peralatan bantuan alat, cek
tehnis, maupun petugas yang berkaitan dokumentasi apakah
dengan operasionalisasi alat tersebut persyaratan-perayaratan yang
dapat dipenuhi diminta pada EP 4 dipenuhi
baik persyaratan fisik, tehnis,
maupun kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan Daftar inventaris peralatan
yang ada di Puskesmas klinis di Puskesmas (lihat
2.1.5)
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan pengelolaan peralatan dan
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, kalibrasi
dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Rencana/Jadual
testing, dan perawatan secara rutin pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara rutin.
SOP kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan

didokumentasikan dan uji fungsi. Bukti
monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pemeliharaan alat
penggantian dan perbaikan alat yang yang didalamnya berisi
rusak agar tidak mengganggu pelayanan ketentuan sesuai dengan
yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk
ketentuan penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat
yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
klinis di Puskesmas dengan persyaratan persyaratan kompetensi kebutuhan tenaga
kompetensi dan kualifikasi. tenaga yang memberi
pelayanan klinis (lihat 2.2.1
dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Kebijakan, panduan, dan
untuk memberikan pelayanan yang sesuai SOP penilaian kualifikasi
dengan kewenangan tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan kredensial,
mencakup sertifikasi dan lisensi bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat untuk

kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peningkatan meningkatkan kompetensi
persyaratan dan kualifikasi kompetensi staf klinis klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi
kesehatan yang memberikan pelayanan tenaga klinis. Instrumen kinerja tenaga klinis
klinis secara berkala penilaian kinerja tenaga
klinis (lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti tindak
terhadap hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Bukti-bukti keterlibatan tenaga Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam klinis dalam kegiatan mutu bagaimana peran petugas
meningkatkan mutu pelayanan klinis puskesmas dan keselamatan dalam peningkatan mutu
pasien. Bukti-bukti layanan klinis
pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga tentang peluang pendidikan
kesehatan yang memberikan pelayanan dan pelatihan (lihat 2.3.5)
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Bukti-bukti dukungan
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk manajemen untuk pendidikan
memanfaatkan peluang tersebut dan pelatihan: memberi
kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang bukti pelaksanaan evaluasi
mengikuti pendidikan atau pelatihan, dan tindak lanjut
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga pelatihan. Cek file
kesehatan. kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas
memberikan pelayanan klinis mempunyai pemberi pelayanan klinis
uraian tugas dan wewenang yang dan kewenangan klinis (lihat
didokumentasikan dengan jelas 2.2.2 EP 4)
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK tentang pemberian

yang memenuhi persyaratan untuk kewenangan khusus jika
menjalankan kewenangan dalam tidak tersedia tenaga
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan tertentu persyaratan.
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut Cek dalam Bukti pelaksanaan penilaian
diberi kewenangan khusus, dilakukan kebijakan/panduan (kredensial) pengetahuan dan
penilaian terhadap pengetahuan dan kredensial apakah juga keterampilan bagi petugas
keterampilan yang terkait dengan mengatur pemberian yang diberi kewenangan
kewenangan khusus yang diberikan kewenangan khusus untuk khusus
tenaga kesehatan yang
diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap pelaksanaan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan uraian tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
Jumlah 0
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Kebijakan kepala puskesmas Bukti pertemuan dengan Bagaimana peran anda
dalam merencanakan dan yang mewajibkan semua agendanya. Bukti dalam peningkatan mutu
mengevaluasi mutu layanan klinis dan praktisi klinis berperan aktif kegiatan perbaikan mutu
upaya peningkatan keselamatan dalam upaya peningkatan di tiap-tiap unit pelayanan
pasien. mutu mulai dari perencanaan klinis
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar SK penetapan indikator-

mutu klinis untuk monitoring dan indikator mutu/kinerja klinis
penilaian mutu klinis. (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis bukti analisis, dan
dilakukan secara berkala. pelaporan berkala
indikator mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama Bukti kegiatan analisis
tenaga klinis melakukan evaluasi dan dan tindak lanjut thd hasil
tindak lanjut terhadap hasil monitoring monitoring dan penilaian
dan penilaian mutu klinis. mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan Bukti identifikasi,

dokumentasi terhadap Kejadian Tidak dokumentasi dan
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak pelaporan kasus KTD,
Cedera (KTC), Kondisi Potensial KTC, KPC, KNC, analisis
Cedera (KPC), maupun Kejadian dan tindak lanjutnya
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, KTD, KTC, KPC, KNC.
dan risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan tindak
dilakukan analisis dan tindak lanjut. lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi Bukti identifikasi risiko,
dalam pelayanan klinis diidentifikasi, analisis, dan tindak lanjut
dianalisis dan ditindaklanjuti. risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus),
disusun register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya- Bukti analisis dan upaya
upaya untuk meminimalkan risiko meminimalkan risiko,
pelayanan klinis disusun register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Bukti analisis dan Tindak
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, lanjut terhadap insiden
dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien, dan
keselamatan pasien direncanakan, monitoring serta evaluasi
dilaksanakan, dievaluasi, dan terhadap tindak lanjut
ditindaklanjuti yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi
perilaku dalam pelayanan klinis oleh evaluasi mandiri dan rekan perilaku petugas dalam
tenaga klinis dalam pelayanan klinis (self evaluation, peer review) pelayanan klinis, bukti
yang mencerminkan budaya terhadap perilaku petugas pelaksanaan evaluasi,
keselamatan dan budaya perbaikan klinis dan tindak lanjut
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan Kebijakan yang menetapkan Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
pasien diterapkan dalam pelayanan tata nilai budaya mutu dan dalam pelayanan klinis pelayanan klinis dalam pelayanan klinis
klinis keselamatan pasien (lihat
2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan praktisi

kegiatan peningkatan mutu yang klinis dalam menyusun
ditunjukkan dalam penyusunan indicator perilaku petugas
indikator untuk menilai perilaku dalam klinis
pemberian pelayanan klinis dan ide-
ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang Rencana program
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu peningkatan mutu dan
layanan klinis dan upaya keselamatan keselamatan pasien dengan
pasien. kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan Program peningkatan mutu Bukti pertemuan
mutu layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien, penyusunan program
pasien yang disusun dan peningkatan mutu klinis
direncanakan oleh tenaga klinis. yang melibatkan praktisi
klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut Bukti Pelaksanaan,

dilaksanakan sesuai rencana, evaluasi, tindak lanjut
dievaluasi, dan ditindak lanjuti program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan Bagaimana proses
proses pelayanan yang prioritas untuk prirotias dengan dengan kriteria 3 H + 1 P penetapan area prioritas
diperbaiki dengan kriteria yang mempertimbangkan 3 H + 1 P untuk menentukan area
ditetapkan prirotias Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang Dokumentasi
komitmen dan pemahaman terhadap penggalangan komitmen,
peningkatan mutu dan keselamatan Dokumentasi
secara berkesinambungan pelaksanaan sosialisasi
ditingkatkan dalam organisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara
periodik (lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan Bukti Sosialisasi dan Pemahaman pentingnya

manajemen memahami pentingnya pelatihan peningkatan peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan keselamatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dalam layanan klinis keselamatan pasien dalam pelayanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama Keputusan Kepala Puskesmas Bukti keterlibatan praktisi
dengan tenaga klinis menetapkan tentang area prirotias klinis dalam proses
pelayanan prioritas yang akan penetapan area prioritas
diperbaiki pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama Rencana program Bukti keterlibatan praktisi
dengan tenaga klinis menyusun peningkatan mutu klinis pada klinis dalam proses
rencana perbaikan pelayanan prioritas area prioritas penyusunan program
yang ditetapkan dengan sasaran yang peningkatan mutu pada
jelas area priroitas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan
dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan mutu
kegiatan perbaikan pelayanan klinis klinis dan keselamatan
sesuai dengan rencana pasien sesuai dengan
program yang disusun,
dan pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit (lihat
1.1.3. EP 1)
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan kegiatan perbaikan pelaksanaan program
pelayanan klinis mutu klinis dan
keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan
disusun dan dibakukan didasarkan keperawatan, kebidanan, penyusunan sop klinis
atas prioritas fungsi dan proses farmasi, gizi, dsb)
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun Referensi yang
berdasarkan acuan yang jelas digunakan untuk
menyusun sop.Dokumen
SOP mencantumkan
referensi yang menjadi
acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi Referensi yang
acuan dalam penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur
standar/prosedur layanan klinis penyusunan layanan klinis
(lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur Bukti proses penyusunan Proses penyusunan SOP
layanan klinis sesuai dengan prosedur standar/prosedur layanan klinis
klinis (lihat 2.3.11)
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator SK tentang indikator mutu Bukti pertemuan
mutu layanan klinis yang telah layanan klinis (lihat 1.3.1) penyusunan indiaktor
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu Bukti pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek layanan klinis yang
penilaian pasien, pelayanan mencakup aspek
penunjang diagnosis, penggunaan penilaian pasien,
obat antibiotika, dan pengendalian pelayanan penunjang
infeksi nosokomial diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap Bukti pengukuran

indikator-indikator keselamatan pasien sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Pokok pasien, bukti monitoring
Pikiran dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan SK Penetapan target yang
klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai dari tiap indikator
akan dicapai mutu klinis dan keselamatan
pasien (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan pertimbangan dalam

mempertimbangkan pencapaian mutu penyusunan indikator menetapkan target untuk
klinis sebelumnya, pencapaian optimal dan dasar penetapan tiap indikator
pada sarana kesehatan yang serupa, target pada pertemuan
dan sumber daya yang dimiliki tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti pertemuan

melibatkan tenaga profesi kesehatan penyusunan indikator
yang terkait melibatkan praktisi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data simulasi identifikasi
keselamatan pasien dikumpulkan mutu layanan klinis dan pasien, simulasi cuci
secara periodik keselamatan pasien tangan, simulasi
secara periodik asesmen jatuh, simulasi
pemasangan gelang, dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan Bukti dokumentasi

keselamatan pasien pengumpulan data
didokumentasikan layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan Bukti analisis,
keselamatan pasien dianalisis untuk penyusunan strategi dan
menentukan rencana dan langkah- rencana peningkatan
langkah perbaikan mutu layanan klinis mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan penanggung jawab
bertanggung jawab untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
pasien uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu SK pembentukan tim Bukti-bukti pelaksanaan

layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan kegiatan tim mutu
yang berfungsi dengan baik klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tim.
Uraian tugas dan tanggung
tanggung jawab tim jawab masing-masing anggota
tim
EP 4 4. Ada rencana dan program Rencana dan program tim Bukti-bukti pelaksanaan simulasi identifikasi
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan program peningkatan pasien, simulasi cuci
keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan pasien, mutu klinis dan tangan, simulasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan program keselamatan pasien asesmen jatuh, simulasi
yang disusun kerja, monitoring, dan evaluasi pemasangan gelang, dsb
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis bukti pengumpulan data
dan keselamatan dikumpulkan secara monitoring mutu/kinerja
teratur pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil bukti analisis terhadap
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu klinis dan
masalah mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab bukti analisis penyebab
masalah masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program rencana program perbaikan
perbaikan mutu yang dituangkan mutu klinis dan keselamatan
dalam rencana perbaikan mutu pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan pertimbangan-
klinis dan keselamatan pasien disusun perteimbangan dalam
dengan mempertimbangkan peluang menyusun program mutu
keberhasilan, dan ketersediaan klinis dan keselamatan
sumber daya pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab kejelasan penanggung
untuk melaksanakan kegiatan jawab untuk tiap kegiatan
perbaikan yang direncanakan program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK penanggung jawab untuk
untuk memantau pelaksanaan memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan (auditor
internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil audit
pemantauan upaya peningkatan mutu internal terhadap pelayanan
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan Bukti dokumentasi
setelah pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil bukti pelaksanaan
penilaian dengan menggunakan evaluasi penilaian kinerja
indikator-indikator mutu layanan klinis pelayanan klinis dan
dan keselamatan pasien untuk menilai keselamatan pasien
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti bukti tindak lanjut
untuk perubahan standar/prosedur terhadap hasil penilaian
pelayanan. kinerja pelayanan klinis
dan keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian bukti dokumentasi

terhadap keseluruhan upaya pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu klinis
keselamatan pasien dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi pendisribusian informasi hasil-
hasil-hasil peningkatan mutu layanan hasil peningkatan mutu klinis
klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan bukti pelaksanaan
peningkatan mutu layanan klinis dan sosialiasiasi
keselamatan pasien disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap bukti pelaksanaan
pelaksanaan sosialisasi dan evaluasi terhadap
komunikasi tersebut kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu ke
keselamatan pasien ke Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 10 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 10 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.13%

Skoring Akreditasi FKTP - RDOWS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skoring Akreditasi FKTP - RDOWS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bukti pelaksanaan

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang Persyaratan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal (lihat

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti kegiatan evaluasi